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【关键词】老中医；蛋白尿；经验
【文章编号】1004-7484（2014）05-3156-01
张琪教授从事肾脏病临床研究70载，在治疗蛋白尿方面有着丰富的经验。张老认为慢性肾小球肾炎蛋白尿脾肾两虚为本，湿热为标，日久兼夹瘀血，常夹杂致病，故临床采用健脾补肾、清热利湿活血法治疗有着较好的疗效。
1 脾肾两虚是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病机关键
张老认为蛋白质可概括为人体的“精”或“精微物质”范畴，由脾运化生，由肾封藏于体内，故尿中出现蛋白质，与脾肾两脏虚损息息相关。“精气”宜藏不宜泄，肾主封藏，受五脏六腑精气而藏之，若肾虚或被湿热之邪侵扰则封藏失司，肾不藏精，精气流泄而酿成蛋白尿。脾统中州，主升清，主运化，若脾气虚弱，水液运化失司，蓄留体内而成湿，清阳不升，精微下泄，与湿浊混合下注，从膀胱而出为蛋白尿；脾气固精，脾虚则摄精无力，精气下陷，均可出现蛋白尿。蛋白质为人体精微物质，大量丢失损耗阴精，可致脾之气阴两虚；肾气虚，精关失固，致蛋白精微物质下泄尿中；而精微下泄日久，更耗肾之阴阳使肾阴阳愈虚。脾为后天之本，肾为先天之本，二者为五脏之根本，生理上相互资生促进，病理上亦相互影响。肾中命火为脾土之母，脾之化生气血、运化水谷精微，须依靠肾阳的推动；肾中精气亦有赖于水谷精微的充养，才能源源不绝。肾中阴阳为五脏阴阳之根本，肾阳虚损，五脏失于温煦，火不生土，可致脾阳虚损，脾肾阳虚日久精微耗损，阳损及阴，又可致阴阳两虚。脾肾二脏相互为患，难以截然分开，故临证中脾肾两虚表现者最为常见。慢性肾小球肾炎以蛋白尿为主要表现者，在伴有浮肿、畏寒肢冷，面色无华等表现的病程初期，多以脾肾阳虚为主，乃脾腎阳气不足，不能温阳化气行水而致水湿内停之证；当持续蛋白尿不消，伴有腰膝酸软、尿黄、舌尖红、脉细数等临床表现则是由阳损及阴，为脾肾阴虚之候，乃精微物质长期大量丢失及湿郁化热而耗损阴液所致，故慢性肾小球肾炎蛋白尿病程中后期多以脾肾气阴两虚证为主。可见脾肾两虚这一病机贯穿于整个慢性肾小球肾炎蛋白尿进程中。
2 湿热内蕴是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病理基础
张老认为因脾肾虚损，脾虚失于运化，肾虚开阖失职，影响正常代谢功能，导致邪气留滞，最主要的是湿热内蕴。因肾虚气化失司，开阖不利则水液代谢发生紊乱，湿浊内留；脾虚失于健运，不能正常化生精微，津液不能正常输布，反而酿为水湿痰浊。湿邪蕴蓄日久则易化热，或湿邪与宿体内热相结，而致湿热蕴结之证。湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，肾居下焦，为阴脏，同气相求极易伤及于肾；湿性重浊粘滞，湿浊致病，病情缠绵，郁久而生热，热为阳邪，其性开泄，肾受湿热侵扰而固摄失职，致精关开多合少，蛋白等精微物质外泄随尿液而下；脾喜燥恶湿，湿热蕴中，滞脾碍胃，脾胃升降功能失调，致清阳不升，浊阴不降，精微物质不能随脾气输布全身，清浊相混随尿液而下，发为蛋白尿；湿热弥漫，形成因虚致实，由实致虚，虚实错杂，互为因果的恶性循环，致病情日趋严重。湿热内蕴对慢性肾小球肾炎蛋白尿的进程有非常重要的影响，湿热之邪蕴结于肾脏，难以消散，是本病缠绵难愈的根本原因。湿热久蕴，可致血瘀、痰浊，使病情复杂难愈，故湿热内蕴可谓是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病理基础。
3 重视瘀血对慢性肾小球肾炎蛋白尿的影响
在慢性肾小球肾炎蛋白尿的进程中，因肾虚元气不足，脾虚无力行血，血行迟滞而成瘀；脾虚不能运化水湿，湿浊留滞体内，阻碍气血运行，血行不畅而成瘀。瘀血的存在又可反作用于肾脏，加重了肾脏的损伤，往往使病程缠绵迁延，久病则虚，久病则瘀，形成恶性循环，导致蛋白尿反复不愈。因 “血不利则为水”，瘀血也是导致慢性肾小球肾炎水肿的主要原因之一，故在治疗时张老重视活血化瘀而利水湿，常选用当归、桃仁、益母草、泽兰、赤芍、丹参等活血化瘀利水之品，既能疏通肾脉，祛瘀除滞，恢复肾脏病理改变，又能消除水湿，减轻水肿及蛋白尿。
4 虚实夹杂是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病机特征
张老认为慢性肾小球肾炎以蛋白尿为主要表现者，蛋白尿日久，虚、湿、瘀常常共存，虚实夹杂，使病情错综复杂。因正虚易留邪，邪留易伤正，互为因果，故虚实夹杂亦是蛋白尿缠绵不消的主要原因之一。虽然在慢性肾小球肾炎蛋白尿进程中，本虚、邪实各有轻重缓急，但本虚标实，虚实夹杂是其病机演变的根本特征，此特征使慢性肾小球肾炎蛋白尿缠绵不消，难以速愈。
5 善用健脾补肾，清热利湿活血法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿
张老认为脾肾两虚贯穿慢性肾小球肾炎蛋白尿始终，故治疗重在健脾补肾，扶正方能祛邪，培元始能固本；蛋白精微物质流失日久，势必损耗阴液，形成气阴两虚之候；益气健脾可助运化水谷精微，升清降浊，使精微物质正常输布，不随意妄泄；滋阴补肾可填肾精，摄精气，使肾气充盈而蛰藏，精微得固，蛋白遂之消除；脾肾宜同调，肾虚宜补，更当扶脾，欲壮脾不忘养肾。且因水谷精微不得运化而酿成湿浊，湿浊蕴蓄化热，表现为脾肾气阴两虚、湿热内蕴之虚实夹杂证候。脾肾两虚，湿热内蕴者单补不清，则愈补愈濇，邪不去，正难安；单清不补，则愈清愈虚，正气不足，湿热羁留；故宜扶正与祛邪并举，健脾补肾、清热利湿并行。慢性肾小球肾炎蛋白尿多反复迁延，久病入络，久病则瘀，故治疗时不忘活血化瘀兼利水湿，既疏通肾脉，祛瘀除滞，又消除水湿，减轻水肿及蛋白尿。
张琪教授认为慢性肾小球肾炎蛋白尿以脾肾两虚为其发生之根本，以湿热内蕴为其基本病理变化，初期脾肾两脏失调，水液代谢障碍，水湿内停，郁而化热，而湿热久郁，影响气机，阻滞脉道，血运不畅，则可形成瘀血。故临床常见脾肾两虚、湿热、瘀血三者兼夹为患，当以健脾补肾，清热利湿活血法治之。
【文章编号】1004-7484（2014）05-3156-01
张琪教授从事肾脏病临床研究70载，在治疗蛋白尿方面有着丰富的经验。张老认为慢性肾小球肾炎蛋白尿脾肾两虚为本，湿热为标，日久兼夹瘀血，常夹杂致病，故临床采用健脾补肾、清热利湿活血法治疗有着较好的疗效。
1 脾肾两虚是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病机关键
张老认为蛋白质可概括为人体的“精”或“精微物质”范畴，由脾运化生，由肾封藏于体内，故尿中出现蛋白质，与脾肾两脏虚损息息相关。“精气”宜藏不宜泄，肾主封藏，受五脏六腑精气而藏之，若肾虚或被湿热之邪侵扰则封藏失司，肾不藏精，精气流泄而酿成蛋白尿。脾统中州，主升清，主运化，若脾气虚弱，水液运化失司，蓄留体内而成湿，清阳不升，精微下泄，与湿浊混合下注，从膀胱而出为蛋白尿；脾气固精，脾虚则摄精无力，精气下陷，均可出现蛋白尿。蛋白质为人体精微物质，大量丢失损耗阴精，可致脾之气阴两虚；肾气虚，精关失固，致蛋白精微物质下泄尿中；而精微下泄日久，更耗肾之阴阳使肾阴阳愈虚。脾为后天之本，肾为先天之本，二者为五脏之根本，生理上相互资生促进，病理上亦相互影响。肾中命火为脾土之母，脾之化生气血、运化水谷精微，须依靠肾阳的推动；肾中精气亦有赖于水谷精微的充养，才能源源不绝。肾中阴阳为五脏阴阳之根本，肾阳虚损，五脏失于温煦，火不生土，可致脾阳虚损，脾肾阳虚日久精微耗损，阳损及阴，又可致阴阳两虚。脾肾二脏相互为患，难以截然分开，故临证中脾肾两虚表现者最为常见。慢性肾小球肾炎以蛋白尿为主要表现者，在伴有浮肿、畏寒肢冷，面色无华等表现的病程初期，多以脾肾阳虚为主，乃脾腎阳气不足，不能温阳化气行水而致水湿内停之证；当持续蛋白尿不消，伴有腰膝酸软、尿黄、舌尖红、脉细数等临床表现则是由阳损及阴，为脾肾阴虚之候，乃精微物质长期大量丢失及湿郁化热而耗损阴液所致，故慢性肾小球肾炎蛋白尿病程中后期多以脾肾气阴两虚证为主。可见脾肾两虚这一病机贯穿于整个慢性肾小球肾炎蛋白尿进程中。
2 湿热内蕴是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病理基础
张老认为因脾肾虚损，脾虚失于运化，肾虚开阖失职，影响正常代谢功能，导致邪气留滞，最主要的是湿热内蕴。因肾虚气化失司，开阖不利则水液代谢发生紊乱，湿浊内留；脾虚失于健运，不能正常化生精微，津液不能正常输布，反而酿为水湿痰浊。湿邪蕴蓄日久则易化热，或湿邪与宿体内热相结，而致湿热蕴结之证。湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，肾居下焦，为阴脏，同气相求极易伤及于肾；湿性重浊粘滞，湿浊致病，病情缠绵，郁久而生热，热为阳邪，其性开泄，肾受湿热侵扰而固摄失职，致精关开多合少，蛋白等精微物质外泄随尿液而下；脾喜燥恶湿，湿热蕴中，滞脾碍胃，脾胃升降功能失调，致清阳不升，浊阴不降，精微物质不能随脾气输布全身，清浊相混随尿液而下，发为蛋白尿；湿热弥漫，形成因虚致实，由实致虚，虚实错杂，互为因果的恶性循环，致病情日趋严重。湿热内蕴对慢性肾小球肾炎蛋白尿的进程有非常重要的影响，湿热之邪蕴结于肾脏，难以消散，是本病缠绵难愈的根本原因。湿热久蕴，可致血瘀、痰浊，使病情复杂难愈，故湿热内蕴可谓是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病理基础。
3 重视瘀血对慢性肾小球肾炎蛋白尿的影响
在慢性肾小球肾炎蛋白尿的进程中，因肾虚元气不足，脾虚无力行血，血行迟滞而成瘀；脾虚不能运化水湿，湿浊留滞体内，阻碍气血运行，血行不畅而成瘀。瘀血的存在又可反作用于肾脏，加重了肾脏的损伤，往往使病程缠绵迁延，久病则虚，久病则瘀，形成恶性循环，导致蛋白尿反复不愈。因 “血不利则为水”，瘀血也是导致慢性肾小球肾炎水肿的主要原因之一，故在治疗时张老重视活血化瘀而利水湿，常选用当归、桃仁、益母草、泽兰、赤芍、丹参等活血化瘀利水之品，既能疏通肾脉，祛瘀除滞，恢复肾脏病理改变，又能消除水湿，减轻水肿及蛋白尿。
4 虚实夹杂是慢性肾小球肾炎蛋白尿的病机特征
张老认为慢性肾小球肾炎以蛋白尿为主要表现者，蛋白尿日久，虚、湿、瘀常常共存，虚实夹杂，使病情错综复杂。因正虚易留邪，邪留易伤正，互为因果，故虚实夹杂亦是蛋白尿缠绵不消的主要原因之一。虽然在慢性肾小球肾炎蛋白尿进程中，本虚、邪实各有轻重缓急，但本虚标实，虚实夹杂是其病机演变的根本特征，此特征使慢性肾小球肾炎蛋白尿缠绵不消，难以速愈。
5 善用健脾补肾，清热利湿活血法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿
张老认为脾肾两虚贯穿慢性肾小球肾炎蛋白尿始终，故治疗重在健脾补肾，扶正方能祛邪，培元始能固本；蛋白精微物质流失日久，势必损耗阴液，形成气阴两虚之候；益气健脾可助运化水谷精微，升清降浊，使精微物质正常输布，不随意妄泄；滋阴补肾可填肾精，摄精气，使肾气充盈而蛰藏，精微得固，蛋白遂之消除；脾肾宜同调，肾虚宜补，更当扶脾，欲壮脾不忘养肾。且因水谷精微不得运化而酿成湿浊，湿浊蕴蓄化热，表现为脾肾气阴两虚、湿热内蕴之虚实夹杂证候。脾肾两虚，湿热内蕴者单补不清，则愈补愈濇，邪不去，正难安；单清不补，则愈清愈虚，正气不足，湿热羁留；故宜扶正与祛邪并举，健脾补肾、清热利湿并行。慢性肾小球肾炎蛋白尿多反复迁延，久病入络，久病则瘀，故治疗时不忘活血化瘀兼利水湿，既疏通肾脉，祛瘀除滞，又消除水湿，减轻水肿及蛋白尿。
张琪教授认为慢性肾小球肾炎蛋白尿以脾肾两虚为其发生之根本，以湿热内蕴为其基本病理变化，初期脾肾两脏失调，水液代谢障碍，水湿内停，郁而化热，而湿热久郁，影响气机，阻滞脉道，血运不畅，则可形成瘀血。故临床常见脾肾两虚、湿热、瘀血三者兼夹为患，当以健脾补肾，清热利湿活血法治之。