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【摘要】目的探讨急性等容稀释（ANH）联合术中血液回收自体输血在RH（D）阴性稀有血型患者行外科手术的安全性和可行性。方法选择行外科手术RH（D）阴性稀有血型患者20例，全身麻醉后行急性等容稀释联合术中血液回收。观察患者术前（T0）、血液稀释后（T1）、输自体血前（T2）、输回收血后（T3）、输术前采集的全血后（T4）5个时点的HBG、HCT、PLT、APTT、PT和FIB的变化并进行比较。记录ANH时采血量、回收洗涤红细胞量。结果全部手术患者ANH时采血量平均为（590.00±137.27）ml，术中回收洗涤红细胞量平均（562.50±179.09）ml，输异体血0 ml；不同时点的HBG、HCT、PLT、APTT、PT、FIB比较差异有统计学意义（P<0.01）。APTT、PT在T1与T0比较差异无统计学意义（P>0.05），而T2与T0、T3与T2、T4与T3之间比较差异有统计学意义（P<0.01），但仍在正常对照值范围内。HBG、HCT、PLT和FIB在T1与T0、T2与T0、T3与T2、T4与T3之间比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论采用急性等容稀释联合血液回收自体输血可节约血液资源，避免输异体血，解决RH（D）阴性血源稀缺难题，可安全用于RH（D）阴性稀有血型外科手术患者。
【关键词】急性等容稀释；血液回收；自体输血；RH（D）阴性稀有血型；外科手术
文章编号：1003-1383（2013）03-0326-03中图分类号：R614 文献标识码：A
RH（D）阴性患者在我国汉族人群中比例较低，为稀有血型，在少数民族中所占的比例（2%～5%）较高。目前，在RH（D）阴性手术患者中多采用术前储存式自体输血（PAD），以解决稀有血源紧缺[1，2]，但因为耗时长、采血保存复杂、延长住院周期等，临
※基金项目：钦州市科技局攻关项目（编号：20083413）。
作者简介：庞德春（1968-），男，广西钦州市人，副主任医师，医学学士，在职研究生，研究方向：神经外科麻醉。
床现已少用。近年来研究[3]表明：急性等容稀释（ANH）是可以代替PAD的一种前景看好的方法。联合术中血液回收（IBS）自体输血，既达到最大程度节约用血的目的，又可相互取长补短。我院从2009年至2012年对20例RH（D）阴性稀有血型行外科手术患者实施ANH联合IBS自体输血，本研究旨在探讨ANH联合IBS自体输血对RH阴性稀有血型患者行外科手术的安全性和可行性，为临床提供参考。资料与方法1.病例选择20例外科手术RH（D）阴性稀有血型患者中，男13例，女7例，平均年龄（37.69±12.26）岁，平均体重（58.62±8.09）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。妇科经腹全宫切除手术2例，脊柱手术6例，下肢股骨手术6例，神经外科手术6例（脑膜瘤手术3例、动静脉畸形3例）。纳入标准：血红蛋白（HBG）≥120 g/L，血细胞比积（HCT）≥36%，血小板计数（PLT）≥10×109，无急性等容稀释的禁忌证。所有患者术前均签署《自身输血同意书》。
2.方法患者采用气管内插管全身麻醉，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g；入室后监测血压、心电图、脉搏血氧饱和释）/（HCT术前+HCT拟稀释）[EBV为估计体内血容量：男性为体重（kg）×70（ml/kg），女性为体重（kg）×60（ml/kg）]；HCT的目标控制在25%～30%[3]，血液稀释使HCT保持在30%左右，更有利于氧的输送[4]。采集血液用一次性塑料血袋（山东高威集团医用高分子制品有限公司），同时输入1倍采血量的琥珀酰明胶注射液（长源雪安，吉林省药业有限公司），维持血液动力学的稳定。采血完成后用GZRⅡ型自动高频热合机（苏州市医用仪器厂）热封，在室温下保存；术中使用一次性血液回收罐装置及ZITI3000P血液回收机（北京京精医疗设备有限公司）将术野出血回收，经过滤、离心、洗涤，HCT为50%～70%，手术止血结束时回输给患者，回收洗涤红细胞250～750 ml，平均（562.50±179.09）ml，最后输术前采集的全血，并按采血的逆顺序回输（先采后输），所有自体血液回输后视中心静脉压情况而适当使用利尿剂。
3.标本采集及指标监测分别记录手术前（T0）、血液稀释后（T1）、输自体血前（T2）、输回收血后（T3）、输术前采集的全血后（T4）5个时点采集标本，监测HBG、HCT、PLT、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（FIB）。记录ANH时采血总量和回收洗涤红细胞总量。
4.统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组间比较采用重复测量资料的方0.001<0.001<0.001讨论RH（D）阴性手术患者采用自体输血可节约用血，自体输血有PABT、ANH、IBS和术后引流液回收。ANH自体输血因能有效减少术中红细胞丢失，提高血液稀释后机体耐受力而受到临床的青睐。在麻醉后、手术开始前行ANH，输注晶体液和胶体液维持血液容量正常，血液稀释后，术中红细胞丢失减少，血液黏稠度降低，组织对氧的摄取量增加[4]。IBS是用负压吸引血液，同时加抗凝剂混合后至贮血罐，经滤过、离心、洗涤后得到的红细胞悬液再回输給患者。IBS一般用于出血量在400 ml以上的手术，经滤过、离心、洗涤后，血浆和凝血因子丢失，可能会发生凝血功能障碍和血小板功能不全等并发症[5]，给机体凝血造成影响，导致术后大量渗血而危及生命。
本研究结果显示：在行ANH后T1与T0比较，HGB、HCT、PLT和FIB显著降低（P<0.01），但APTT、PT差异无显著性（P>0.05），可能与扩容使用琥珀酰明胶注射液和ANH后FIB维持在正常水平有关。琥珀酰明胶注射液主要体现在降低纤维蛋白原的浓度、干扰纤维蛋白单体的聚合，而对内源性凝血因子的影响较小[6]。目前认为纤维蛋白原浓度保持在1.5 g/L以上才能保证正常的凝血功能。T3与T2相比较，APTT、PT明显延长，PLT、FIB显著降低（P<0.01），但还在正常对照值范围内，这可能与血液回收后经洗涤时去除了凝血因子、血浆蛋白、血小板等与止血相关的物质，以及回收的洗涤红细胞液内有肝素残留而导致凝血延长有关。而在正常情况下体内大部分凝血因子只需维持正常对照值的30%，PLT>5×109/L即可满足凝、止血功能。所以，术中未观察到大出血和手术创面渗血不止的情况。若输注回收成品血≥1000 ml，或APTT、PT≥正常对照值的1.5倍时，可按照10～15 ml/kg的剂量输入新鲜冰冻血浆，T4与T3比较APTT、PT和FIB明显改善，差异有统计学意义（P<0.01），这可能得益于ANH采集的血液通常保存在室温，且采集后6 h回输，而且保留了血浆和血小板的大部分止血功能[3]。所以，ANH是自体输血应用中唯一能提供新鲜全血的方法。T3与T2，T4与T3相比较HBG、HCT显著提高，回输血液回收的洗涤红细胞和ANH采集的新鲜全血提高了患者的HBG和HCT，进一步说明ANH联合IBS，不但可有效减少血液丢失，达到节约血液资源和避免输异体血的目的，而且最后回输ANH先采集的含有血红蛋白、血浆蛋白、血小板最高浓度的血液，最大限度地提高HBG和HCT，改善止、凝血功能，可以预防输注回收自体血液后凝血功能的进一步下降，增加了手术的安全性。
因此，ANH联合IBS自体输血可节约血液资源，避免输注异体血，而且对凝血功能影响小，解决RH（D）阴性血源稀缺难题，可安全用于RH（D）阴性稀有血型患者行外科手术，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]郭瑞德，沈默，陈碧乐，等.储存式自体输血在RH（D）阴性血型孕妇中的应用与评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（7）：553554.
[2]林甲进，裘晓乐，朱碎永，等.RH（D）阴性孕妇贮存式自体输血安全性研究[J].温州医学院学报，2010，40（5）：510512.
[3]曾因明，邓小明.米勒麻醉学[M].6版，北京：北京大学医学出版社，2006：18451853.
[4]戴国鹏.胶体溶液急性高容量血液稀释在胸腹部手术中的应用[J].右江医学，2008，36（1）：1516.
[5]宫利，钟亮.术中回收式自体输血的并发症及其原因分析[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24（6）：355357.
[6]刘芬，汪泱，詹以安.大量输血时血浆与浓缩红细胞不同比例输注对产后大出血患者凝血功能的影响[J].实用医学杂志，2010，26（6）：10001002.
（收稿日期：2013-02-25修回日期：2013-06-13）
（编辑：潘明志英文审校：梁宇）
【关键词】急性等容稀释；血液回收；自体输血；RH（D）阴性稀有血型；外科手术
文章编号：1003-1383（2013）03-0326-03中图分类号：R614 文献标识码：A
RH（D）阴性患者在我国汉族人群中比例较低，为稀有血型，在少数民族中所占的比例（2%～5%）较高。目前，在RH（D）阴性手术患者中多采用术前储存式自体输血（PAD），以解决稀有血源紧缺[1，2]，但因为耗时长、采血保存复杂、延长住院周期等，临
※基金项目：钦州市科技局攻关项目（编号：20083413）。
作者简介：庞德春（1968-），男，广西钦州市人，副主任医师，医学学士，在职研究生，研究方向：神经外科麻醉。
床现已少用。近年来研究[3]表明：急性等容稀释（ANH）是可以代替PAD的一种前景看好的方法。联合术中血液回收（IBS）自体输血，既达到最大程度节约用血的目的，又可相互取长补短。我院从2009年至2012年对20例RH（D）阴性稀有血型行外科手术患者实施ANH联合IBS自体输血，本研究旨在探讨ANH联合IBS自体输血对RH阴性稀有血型患者行外科手术的安全性和可行性，为临床提供参考。资料与方法1.病例选择20例外科手术RH（D）阴性稀有血型患者中，男13例，女7例，平均年龄（37.69±12.26）岁，平均体重（58.62±8.09）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。妇科经腹全宫切除手术2例，脊柱手术6例，下肢股骨手术6例，神经外科手术6例（脑膜瘤手术3例、动静脉畸形3例）。纳入标准：血红蛋白（HBG）≥120 g/L，血细胞比积（HCT）≥36%，血小板计数（PLT）≥10×109，无急性等容稀释的禁忌证。所有患者术前均签署《自身输血同意书》。
2.方法患者采用气管内插管全身麻醉，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g；入室后监测血压、心电图、脉搏血氧饱和释）/（HCT术前+HCT拟稀释）[EBV为估计体内血容量：男性为体重（kg）×70（ml/kg），女性为体重（kg）×60（ml/kg）]；HCT的目标控制在25%～30%[3]，血液稀释使HCT保持在30%左右，更有利于氧的输送[4]。采集血液用一次性塑料血袋（山东高威集团医用高分子制品有限公司），同时输入1倍采血量的琥珀酰明胶注射液（长源雪安，吉林省药业有限公司），维持血液动力学的稳定。采血完成后用GZRⅡ型自动高频热合机（苏州市医用仪器厂）热封，在室温下保存；术中使用一次性血液回收罐装置及ZITI3000P血液回收机（北京京精医疗设备有限公司）将术野出血回收，经过滤、离心、洗涤，HCT为50%～70%，手术止血结束时回输给患者，回收洗涤红细胞250～750 ml，平均（562.50±179.09）ml，最后输术前采集的全血，并按采血的逆顺序回输（先采后输），所有自体血液回输后视中心静脉压情况而适当使用利尿剂。
3.标本采集及指标监测分别记录手术前（T0）、血液稀释后（T1）、输自体血前（T2）、输回收血后（T3）、输术前采集的全血后（T4）5个时点采集标本，监测HBG、HCT、PLT、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原（FIB）。记录ANH时采血总量和回收洗涤红细胞总量。
4.统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，组间比较采用重复测量资料的方0.001<0.001<0.001讨论RH（D）阴性手术患者采用自体输血可节约用血，自体输血有PABT、ANH、IBS和术后引流液回收。ANH自体输血因能有效减少术中红细胞丢失，提高血液稀释后机体耐受力而受到临床的青睐。在麻醉后、手术开始前行ANH，输注晶体液和胶体液维持血液容量正常，血液稀释后，术中红细胞丢失减少，血液黏稠度降低，组织对氧的摄取量增加[4]。IBS是用负压吸引血液，同时加抗凝剂混合后至贮血罐，经滤过、离心、洗涤后得到的红细胞悬液再回输給患者。IBS一般用于出血量在400 ml以上的手术，经滤过、离心、洗涤后，血浆和凝血因子丢失，可能会发生凝血功能障碍和血小板功能不全等并发症[5]，给机体凝血造成影响，导致术后大量渗血而危及生命。
本研究结果显示：在行ANH后T1与T0比较，HGB、HCT、PLT和FIB显著降低（P<0.01），但APTT、PT差异无显著性（P>0.05），可能与扩容使用琥珀酰明胶注射液和ANH后FIB维持在正常水平有关。琥珀酰明胶注射液主要体现在降低纤维蛋白原的浓度、干扰纤维蛋白单体的聚合，而对内源性凝血因子的影响较小[6]。目前认为纤维蛋白原浓度保持在1.5 g/L以上才能保证正常的凝血功能。T3与T2相比较，APTT、PT明显延长，PLT、FIB显著降低（P<0.01），但还在正常对照值范围内，这可能与血液回收后经洗涤时去除了凝血因子、血浆蛋白、血小板等与止血相关的物质，以及回收的洗涤红细胞液内有肝素残留而导致凝血延长有关。而在正常情况下体内大部分凝血因子只需维持正常对照值的30%，PLT>5×109/L即可满足凝、止血功能。所以，术中未观察到大出血和手术创面渗血不止的情况。若输注回收成品血≥1000 ml，或APTT、PT≥正常对照值的1.5倍时，可按照10～15 ml/kg的剂量输入新鲜冰冻血浆，T4与T3比较APTT、PT和FIB明显改善，差异有统计学意义（P<0.01），这可能得益于ANH采集的血液通常保存在室温，且采集后6 h回输，而且保留了血浆和血小板的大部分止血功能[3]。所以，ANH是自体输血应用中唯一能提供新鲜全血的方法。T3与T2，T4与T3相比较HBG、HCT显著提高，回输血液回收的洗涤红细胞和ANH采集的新鲜全血提高了患者的HBG和HCT，进一步说明ANH联合IBS，不但可有效减少血液丢失，达到节约血液资源和避免输异体血的目的，而且最后回输ANH先采集的含有血红蛋白、血浆蛋白、血小板最高浓度的血液，最大限度地提高HBG和HCT，改善止、凝血功能，可以预防输注回收自体血液后凝血功能的进一步下降，增加了手术的安全性。
因此，ANH联合IBS自体输血可节约血液资源，避免输注异体血，而且对凝血功能影响小，解决RH（D）阴性血源稀缺难题，可安全用于RH（D）阴性稀有血型患者行外科手术，值得在临床上推广应用。
参考文献
[1]郭瑞德，沈默，陈碧乐，等.储存式自体输血在RH（D）阴性血型孕妇中的应用与评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（7）：553554.
[2]林甲进，裘晓乐，朱碎永，等.RH（D）阴性孕妇贮存式自体输血安全性研究[J].温州医学院学报，2010，40（5）：510512.
[3]曾因明，邓小明.米勒麻醉学[M].6版，北京：北京大学医学出版社，2006：18451853.
[4]戴国鹏.胶体溶液急性高容量血液稀释在胸腹部手术中的应用[J].右江医学，2008，36（1）：1516.
[5]宫利，钟亮.术中回收式自体输血的并发症及其原因分析[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24（6）：355357.
[6]刘芬，汪泱，詹以安.大量输血时血浆与浓缩红细胞不同比例输注对产后大出血患者凝血功能的影响[J].实用医学杂志，2010，26（6）：10001002.
（收稿日期：2013-02-25修回日期：2013-06-13）
（编辑：潘明志英文审校：梁宇）