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中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）10-0188-02
不住院的门诊手术可以为病人带来很多好处。门诊手术能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症。病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间。门诊手术化验费少，术后用药少，收费低，但给手术医生和麻醉医生带来许多的问题。门诊麻醉的目的是为诊断和治疗操作过程提供快速、安全满意条件，同时保证快速恢复和最少的术后并发症。使用起效快、时间短、可以预知作用时间、无蓄积和副作用少的镇静药、麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，不仅使短小手术更安全，更舒适，这些较新的药物也有利于门诊手术后快速恢复。笔者介绍门诊手术麻醉的一些体会现综述如下：
1麻醉前准备
术前选用短效苯二氮卓类和抗交感类药（β－受体阻断药、α2－受体激动药），可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，不会延迟恢复时间。有报道，术前静注咪唑安定1～3mg,或地西泮乳剂 2.5～7.5mg,可改善手术的转归。许多研究证明，术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。相反，饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。当日下午手术的病人，早晨饮用茶、咖啡、果汁可避免焦虑，咖啡因戒断和低血糖等不适，减少困倦、头晕、口渴及术后疲劳、恶心，即使术前1h也可允许病人饮用少量水服药。H2－受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量［1］。
2麻醉和手术技术的发展
麻醉新技术的发展使大多数重要脏器功能在术后早期恢复成为可能。快速起效的吸入麻醉药如地氟烷和七氟烷、阿片类药物如瑞芬太尼、肌松药的应用使门诊手术的范围从短小手术扩展到了中等手术。这些技术的应用能明显加快术后恢复时间，减少在恢复室的观察时间。另外，近年来发展迅速的神经阻滞技术可通过降低手术应激反应，减少术后器官功能不全，促进术后早期恢复。实验证实，在伤害性刺激引起的内分泌、代谢反应的最初阶段，外周和中枢神经系统起着至关重要的作用。大量的实验表明，用局麻药进行区域麻醉，能降低手术引起的垂体-肾上腺皮质交感神经反应。硬膜外或蛛网膜下腔麻醉和区域神经阻滞能改善手术后的负氮平衡和对糖的耐受力，但不能改变炎症和免疫反应。低位（下肢和骨盆）手术使用局部或区域麻醉降低应激反应的效果较全身麻醉更好。区域麻醉可通过改善肺功能、降低心血管应激反应、减少肠梗阻、缓解疼痛来达到降低应激反应。最近的研究表明区域麻醉比全麻并发症减少近30%。
微创技术的应用为门诊手术的广泛开展奠定了基础。腹部微创手术如腹腔镜胆囊切除术，虽不能减少手术早期内分泌介导的代谢反应，但它能减少各种炎症反应和避免免疫反应失衡。腹部微创手术可改善肺功能、减少疼痛、缩短留院时间、降低术后肠梗阻的发生率。有研究表明，微创手术的优点并不局限于腹部手术，心胸手术、血管手术、颅内手术、整形外科的手术也都有这种效果，但其理论机制并不很清楚。
3手术麻醉并发症
门诊手术的死亡率极低，在相关文献中，危险事件的发生率很低。Warner等人对38598个门诊手术病人术后随访30天，报道仅有4个死亡病例。其中，2个死于心肌梗死，2个死于车祸。在这个研究中，有31个病例（0.08％）发生危险事件，包括心肌梗死、中风、肺栓塞、呼吸衰竭。同样，在其他3个大样本（从6000例到17638例）的前瞻性的门诊手术研究中，没有发生围术期的死亡病例，而手术麻醉并发症的发生率为4%～5%（术中）、7%～10%（术后）。
在门诊手术中，心血管功能不稳定是发生率最高的并发症，而以血压波动（高血压和低血压）最常见，发生率在2%左右，其次是心律紊乱，如心动过缓、心动过速、心律失常等。既往有心血管疾病如高血压、心衰以及老年患者较容易出现心血管方面的并发症。但危及生命的心血管意外如心肌梗死等，在门诊手术中发生率极低[2]。
呼吸并发症的发生率仅次于心血管系统，其发生率不到1%。最常见的是喉痉挛和支气管痉挛，可伴或者不伴有氧饱和度的下降。但也有报道发生呼吸暂停、误吸、气胸、肺水肿。在门诊全麻手术中，可发生与插管有关的并发症，如插管困难、气管导管误入食道、损伤牙齿，但发生率极低，为0.02%～0.5%。患者的病情与呼吸并发症的发生关系密切。吸烟、肥胖、有哮喘史的患者在术中和术后发生呼吸并发症的几率是正常人的2～5倍[3]。
门诊手术后，疼痛是发生率最高的并发症之一。手术因素如手术类型和创伤大小是导致术后剧烈疼痛的最重要因素。在一些整形外科、泌尿外科手术后，剧烈疼痛发生率可达到40%～70%，另外，长时间手术后也易发生术后疼痛。中到重度疼痛在很大程度上可影响术后功能性恢复的水平。严重的术后疼痛还可导致术后留观时间延长、意外住院治疗以及再次入院的比例增加。疼痛也是引起术后PONV的重要因素，而后者是导致延长术后留观时间和意外住院治疗的另一个常见原因。而这也就更加强调了术后镇痛的重要性。阿片类是治疗术后疼痛的最佳药物，但由于它易诱发恶心呕吐，因此其使用受到一定限制。多元化镇痛治疗，即同时使用局麻药、非甾体类抗炎药、阿片类药物，是一种很好的解决方法，镇痛效果佳，副作用小，有利于患者早期安全离院。
PONV也是门诊手术的常见并发症，是导致术后留观时间延长最重要的原因之一。恶心呕吐不仅会对术后功能恢复有很大影响，还可导致门诊手术和麻醉满意率的下降。PONV的发生率在各个报道中不同，它与麻醉方式、麻醉持续时间、麻醉药物种类、手术方式、患者个体差异等有关。在这些因素中，麻醉方式与PONV的关系更为密切。全身麻醉尤其是使用吸入麻醉药后，PONV的发生率增加，使用新型静脉麻醉药如异丙酚，PONV的发生率则较低。PONV的发生还与手术方式相关。在一些疼痛刺激较大手术，如五官科手术、泌尿外科手术、整形外科手术中，PONV的发生率较高。另外，患者的个体差异也是重要因素，女性、青年、肥胖、有运动性呕吐史、有PONV病史的患者均为PONV的高发人群。
4术后留观时间
对门诊手术麻醉来说，术后留观时间或者离院时间是常用的客观评价指标。术后留观时间的长短与并发症的发生有直接关系。虽然这些并发症并不需要入院治疗，但它能在相当程度上影响患者离院时间。早期恢复、早期离院能降低成本。有时，实际离院时间可能与允许离院时间相差很大，而实际离院时间更能代表手术麻醉后监护费用的支出，允许离院时间反映了患者恢复的速度。造成这两个时间不同的可能原因是：离院过程准备不充分或陪同人员没有到。因此，还需强调离院时间个体化，一旦患者到了离院标准，就应能安全离开。
快速短效麻醉药物和微创手术技术的使用后，门诊手术患者常常可以在1到2个小时内安全离院，绝大多数在3小时之内离院。有研究认为，只有平均留观时间大幅度下降，才能减少术后监护室的费用支出。手术、麻醉、患者个体因素都与延长术后留观时间密切相关。剧烈疼痛和PONV是术后常见的并发症，它们可使术后留观时间延长3到4倍。其他诸如循环不稳定、眩晕、倦意等也能延长术后留观时间，但这些发生率较低。
门诊手术的离院标准系指“适于陪伴回家”，即：①患者的意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复，吞咽、咳嗽等反射恢复正常；②呼吸与循环等体征稳定；③移动体位后无明显眩晕，能行走；④没有严重PONV、无剧烈疼痛、无出血；⑤能排泄，能口服流质。其中，是否需要能进食和排泄，还是一个很有争议的问题，因为有不少研究表明在满足这些标准之前患者已经能安全地离院了。此外，离院时还应告知家属术后护理注意事项，必要时可及时与医师或就近医疗机构联系就诊。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1987,295．
[2] 沈文生.异丙酚伍用麻醉性镇痛药在门诊手术中的应用[J].浙江临床医学,2004,5:431．
[3] 王玲.异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床研究[J].中华麻醉学杂志,1994,4（2）:90～92．
不住院的门诊手术可以为病人带来很多好处。门诊手术能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症。病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间。门诊手术化验费少，术后用药少，收费低，但给手术医生和麻醉医生带来许多的问题。门诊麻醉的目的是为诊断和治疗操作过程提供快速、安全满意条件，同时保证快速恢复和最少的术后并发症。使用起效快、时间短、可以预知作用时间、无蓄积和副作用少的镇静药、麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，不仅使短小手术更安全，更舒适，这些较新的药物也有利于门诊手术后快速恢复。笔者介绍门诊手术麻醉的一些体会现综述如下：
1麻醉前准备
术前选用短效苯二氮卓类和抗交感类药（β－受体阻断药、α2－受体激动药），可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，不会延迟恢复时间。有报道，术前静注咪唑安定1～3mg,或地西泮乳剂 2.5～7.5mg,可改善手术的转归。许多研究证明，术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。相反，饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。当日下午手术的病人，早晨饮用茶、咖啡、果汁可避免焦虑，咖啡因戒断和低血糖等不适，减少困倦、头晕、口渴及术后疲劳、恶心，即使术前1h也可允许病人饮用少量水服药。H2－受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量［1］。
2麻醉和手术技术的发展
麻醉新技术的发展使大多数重要脏器功能在术后早期恢复成为可能。快速起效的吸入麻醉药如地氟烷和七氟烷、阿片类药物如瑞芬太尼、肌松药的应用使门诊手术的范围从短小手术扩展到了中等手术。这些技术的应用能明显加快术后恢复时间，减少在恢复室的观察时间。另外，近年来发展迅速的神经阻滞技术可通过降低手术应激反应，减少术后器官功能不全，促进术后早期恢复。实验证实，在伤害性刺激引起的内分泌、代谢反应的最初阶段，外周和中枢神经系统起着至关重要的作用。大量的实验表明，用局麻药进行区域麻醉，能降低手术引起的垂体-肾上腺皮质交感神经反应。硬膜外或蛛网膜下腔麻醉和区域神经阻滞能改善手术后的负氮平衡和对糖的耐受力，但不能改变炎症和免疫反应。低位（下肢和骨盆）手术使用局部或区域麻醉降低应激反应的效果较全身麻醉更好。区域麻醉可通过改善肺功能、降低心血管应激反应、减少肠梗阻、缓解疼痛来达到降低应激反应。最近的研究表明区域麻醉比全麻并发症减少近30%。
微创技术的应用为门诊手术的广泛开展奠定了基础。腹部微创手术如腹腔镜胆囊切除术，虽不能减少手术早期内分泌介导的代谢反应，但它能减少各种炎症反应和避免免疫反应失衡。腹部微创手术可改善肺功能、减少疼痛、缩短留院时间、降低术后肠梗阻的发生率。有研究表明，微创手术的优点并不局限于腹部手术，心胸手术、血管手术、颅内手术、整形外科的手术也都有这种效果，但其理论机制并不很清楚。
3手术麻醉并发症
门诊手术的死亡率极低，在相关文献中，危险事件的发生率很低。Warner等人对38598个门诊手术病人术后随访30天，报道仅有4个死亡病例。其中，2个死于心肌梗死，2个死于车祸。在这个研究中，有31个病例（0.08％）发生危险事件，包括心肌梗死、中风、肺栓塞、呼吸衰竭。同样，在其他3个大样本（从6000例到17638例）的前瞻性的门诊手术研究中，没有发生围术期的死亡病例，而手术麻醉并发症的发生率为4%～5%（术中）、7%～10%（术后）。
在门诊手术中，心血管功能不稳定是发生率最高的并发症，而以血压波动（高血压和低血压）最常见，发生率在2%左右，其次是心律紊乱，如心动过缓、心动过速、心律失常等。既往有心血管疾病如高血压、心衰以及老年患者较容易出现心血管方面的并发症。但危及生命的心血管意外如心肌梗死等，在门诊手术中发生率极低[2]。
呼吸并发症的发生率仅次于心血管系统，其发生率不到1%。最常见的是喉痉挛和支气管痉挛，可伴或者不伴有氧饱和度的下降。但也有报道发生呼吸暂停、误吸、气胸、肺水肿。在门诊全麻手术中，可发生与插管有关的并发症，如插管困难、气管导管误入食道、损伤牙齿，但发生率极低，为0.02%～0.5%。患者的病情与呼吸并发症的发生关系密切。吸烟、肥胖、有哮喘史的患者在术中和术后发生呼吸并发症的几率是正常人的2～5倍[3]。
门诊手术后，疼痛是发生率最高的并发症之一。手术因素如手术类型和创伤大小是导致术后剧烈疼痛的最重要因素。在一些整形外科、泌尿外科手术后，剧烈疼痛发生率可达到40%～70%，另外，长时间手术后也易发生术后疼痛。中到重度疼痛在很大程度上可影响术后功能性恢复的水平。严重的术后疼痛还可导致术后留观时间延长、意外住院治疗以及再次入院的比例增加。疼痛也是引起术后PONV的重要因素，而后者是导致延长术后留观时间和意外住院治疗的另一个常见原因。而这也就更加强调了术后镇痛的重要性。阿片类是治疗术后疼痛的最佳药物，但由于它易诱发恶心呕吐，因此其使用受到一定限制。多元化镇痛治疗，即同时使用局麻药、非甾体类抗炎药、阿片类药物，是一种很好的解决方法，镇痛效果佳，副作用小，有利于患者早期安全离院。
PONV也是门诊手术的常见并发症，是导致术后留观时间延长最重要的原因之一。恶心呕吐不仅会对术后功能恢复有很大影响，还可导致门诊手术和麻醉满意率的下降。PONV的发生率在各个报道中不同，它与麻醉方式、麻醉持续时间、麻醉药物种类、手术方式、患者个体差异等有关。在这些因素中，麻醉方式与PONV的关系更为密切。全身麻醉尤其是使用吸入麻醉药后，PONV的发生率增加，使用新型静脉麻醉药如异丙酚，PONV的发生率则较低。PONV的发生还与手术方式相关。在一些疼痛刺激较大手术，如五官科手术、泌尿外科手术、整形外科手术中，PONV的发生率较高。另外，患者的个体差异也是重要因素，女性、青年、肥胖、有运动性呕吐史、有PONV病史的患者均为PONV的高发人群。
4术后留观时间
对门诊手术麻醉来说，术后留观时间或者离院时间是常用的客观评价指标。术后留观时间的长短与并发症的发生有直接关系。虽然这些并发症并不需要入院治疗，但它能在相当程度上影响患者离院时间。早期恢复、早期离院能降低成本。有时，实际离院时间可能与允许离院时间相差很大，而实际离院时间更能代表手术麻醉后监护费用的支出，允许离院时间反映了患者恢复的速度。造成这两个时间不同的可能原因是：离院过程准备不充分或陪同人员没有到。因此，还需强调离院时间个体化，一旦患者到了离院标准，就应能安全离开。
快速短效麻醉药物和微创手术技术的使用后，门诊手术患者常常可以在1到2个小时内安全离院，绝大多数在3小时之内离院。有研究认为，只有平均留观时间大幅度下降，才能减少术后监护室的费用支出。手术、麻醉、患者个体因素都与延长术后留观时间密切相关。剧烈疼痛和PONV是术后常见的并发症，它们可使术后留观时间延长3到4倍。其他诸如循环不稳定、眩晕、倦意等也能延长术后留观时间，但这些发生率较低。
门诊手术的离院标准系指“适于陪伴回家”，即：①患者的意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复，吞咽、咳嗽等反射恢复正常；②呼吸与循环等体征稳定；③移动体位后无明显眩晕，能行走；④没有严重PONV、无剧烈疼痛、无出血；⑤能排泄，能口服流质。其中，是否需要能进食和排泄，还是一个很有争议的问题，因为有不少研究表明在满足这些标准之前患者已经能安全地离院了。此外，离院时还应告知家属术后护理注意事项，必要时可及时与医师或就近医疗机构联系就诊。
参考文献
[1] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1987,295．
[2] 沈文生.异丙酚伍用麻醉性镇痛药在门诊手术中的应用[J].浙江临床医学,2004,5:431．
[3] 王玲.异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床研究[J].中华麻醉学杂志,1994,4（2）:90～92．