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摘要：目的：探讨改良阴式子宫切除术的临床应用效果。方法：对实施改良阴式子宫切除术63例子宫病变患者资料进行分析。结果：全部改良阴式子宫切除术患者平均手术时间（45±9.8）min，术中平均出血量（153±102）ml，术后体温高峰（37.6±0.6）℃，术后排气时间（30.1±10.9）h，平均住院天数（6.1±2.8）d。结论：对子宫病变者行改良阴式子宫切除术，具有手术时间短、出血量少、腹部无瘢痕、切口疼痛轻、恢复快等优点。
关键词：改良阴式子宫切除；子宫动脉
目前阴式全子宫切除术是国内外盛行的一种切除子宫的手术方法[1]，是充分利用阴道这一天然孔道来施行进行的，它符合微创手术的原则。因其具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等特点，为众多患者所接受。2010年1月～2013年12月，我科实施改良阴式子宫切除术患者63例，收到较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择63例需行子宫切除术后患者，子宫大小在12周以下，盆腔无明显黏连，子宫活动度好。非脱垂子宫59例，脱垂子宫4例，年龄39～62岁，平均50岁。生育3胎6例，生育2胎44例，生育1胎13例。有子宫肌瘤44例（其中合并畸胎瘤1例、单侧卵巢囊肿6例、会阴陈旧性Ⅱ度裂伤2例、阴道前后壁膨出2例）；有子宫腺肌症11例；功能性子宫出血4例。曾有剖宫产手术史12例，输卵管结扎术8例。术前常规妇检及阴式彩超了解子宫附件情况，并常规查体及辅助检查，阴道冲洗3d。
1.2 方法 术前做好麻醉体位的选择和常规准备，并选腰硬外联合麻醉，取膀胱截石位，手术中均采用电刀切割电凝止血。
1.3 手术操作要点 ①用1%利多卡因60ml加入1：1000肾上腺素0.5ml加立止血1支混合，在距宫颈2～3cm的12点和6点处分别注入8ml，在3点和9点处分别注入3ml，使宫颈周围隆起水肿苍白状即可。②切开宫颈后壁与阴道交界处黏膜，在膀胱沟下0.2cm作切线达宫颈两侧，深度达宫颈筋膜，后方切線与之对应，钝锐性分离膀胱宫颈间隙，达到后腹膜反折。③剪开前、后腹膜，切缘用缝线做牵引标记；将骶、主韧带并钳夹，切断后在近阴道端黏膜内进针缝线打结。④处理子宫动、静脉及周围阔韧带，分别用宽或长狭型冷光源阴道拉钩及阴道后壁拉钩置于打开的前、后腹膜反折处，拉开膀胱阴道壁及直肠阴道壁，此时视野清晰，紧贴宫颈钳夹子宫动、静脉及阔韧带，切断后双重缝扎。⑤如肌瘤较大，挖出肌瘤或剖开子宫，用长布巾钳夹肌瘤向下牵拉，切开包膜用手指或弯钳和肌瘤剥离器紧贴瘤体挖出肌瘤，或纵形剖开子宫，使子宫缩小便于从阴道切除。⑥合并卵巢囊肿者，应先缩小卵巢囊肿体积，用手指探查囊肿，尽可能摸清囊壁最厚处或输卵管远端，用长组织钳夹后轻轻下拉，在囊壁较薄处用4号线缝合，周围垫纱布以防囊内物外流，插入粗穿刺针，用吸管吸出囊内液，待瘤体缩小后切除囊肿。无囊肿者利用圆韧带钩，自宫角反转下拉圆韧带和附件，钳夹后切断缝扎。⑦阴道断端及韧带残端、腹膜层缝合法，用1号可吸收线，由一侧角阴道前壁黏膜、前壁腹膜、韧带残端、后壁腹膜、后壁阴道黏膜连续缝合达对侧角结扎。手术中除子宫动静脉断端双重缝扎外，所有韧带组织断端均用可吸收缝合线1次缝扎牢固。
1.4 统计学方法 计数资料采用X2检验，计量资料采用均数X±S表示。
2 结果
本组63例改良阴式子宫切除术，平均手术时间（45±9.8）min，术中平均出血量（153±102）ml，术后体温高峰（37.6±0.6）℃，术后排气时间（30.1±10.9）h，平均住院天数（6.1±2.8）d。手术过程均顺利，均未发生膀胱或直肠损伤、中转开腹以及术后尿潴留等并发症。
3 讨论
3.1 减少局部出血 宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，极易渗血和出血。立止血是巴西酶及微量磷脂依赖性凝血因子X激活物，常用剂量能使出凝血时间显著缩短，发挥快而持久的止血作用，注射1～3分钟显效，使创面更清晰，手术时间缩短。本组阴式手术用立止血局部止血，加之肾上腺素收缩血管作用，效果满意。
3.2 简化程序和缩短手术时间 常规手术是在膀胱沟下0.3cm环切宫颈与阴道交界处黏膜，而本研究则在膀胱沟下0.2cm仅切开其后黏膜，不切开两侧黏膜，可简单准确地打开膀胱子宫反折腹膜和子宫直肠反折腹膜，并钳夹处理骶、主韧带，减少了出血。在近阴道端黏膜内进针缝扎骶、主韧带残端，不易滑脱且子宫位置下降，手术操作方便，同时充分游离主韧带上交叉的组织，使输尿管远离子宫，避免输尿管损伤，术后观察阴道残端两侧角无息肉发生。此法可简化手术程序，缩短手术时间，达到理想手术效果[2]。
3.3 修补会阴或阴道壁 在进行阴式子宫切除的同时，可行会阴和阴道壁修补术。本组对2例陈旧性会阴Ⅱ度裂伤和2例阴道前后壁膨出者同时行修补术，收到满意效果。
综上所述，改良阴式子宫切除术是安全可行的[3]，与同期腹式全子宫切除术比较手术时间短、术中出血少、术后平均体温低、肛门排气早、下床活动早、平均住院天数短、术后疼痛轻、腹部无瘢痕等优点[4]，尤其是对伴有肥胖、糖尿病、原发性高血压而不能耐受开腹手术者是一种理想手术方式，值得推广。
参考文献：
[1]陈龙，柳晓春，谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析[J].实用妇产科杂志，2004，20（6）：360-361
[2]谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析[J].中华医学杂志，2005，85（18）：1280
[3]董立军，孟元光.非脱垂阴式子宫切除与经腹切除临床对比分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（3）：532
[4]夏奇彩.改良式子宫全切术与开腹子宫切除术效果对比[J].中国误诊学杂志，2008，8（32）：7851
关键词：改良阴式子宫切除；子宫动脉
目前阴式全子宫切除术是国内外盛行的一种切除子宫的手术方法[1]，是充分利用阴道这一天然孔道来施行进行的，它符合微创手术的原则。因其具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快等特点，为众多患者所接受。2010年1月～2013年12月，我科实施改良阴式子宫切除术患者63例，收到较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择63例需行子宫切除术后患者，子宫大小在12周以下，盆腔无明显黏连，子宫活动度好。非脱垂子宫59例，脱垂子宫4例，年龄39～62岁，平均50岁。生育3胎6例，生育2胎44例，生育1胎13例。有子宫肌瘤44例（其中合并畸胎瘤1例、单侧卵巢囊肿6例、会阴陈旧性Ⅱ度裂伤2例、阴道前后壁膨出2例）；有子宫腺肌症11例；功能性子宫出血4例。曾有剖宫产手术史12例，输卵管结扎术8例。术前常规妇检及阴式彩超了解子宫附件情况，并常规查体及辅助检查，阴道冲洗3d。
1.2 方法 术前做好麻醉体位的选择和常规准备，并选腰硬外联合麻醉，取膀胱截石位，手术中均采用电刀切割电凝止血。
1.3 手术操作要点 ①用1%利多卡因60ml加入1：1000肾上腺素0.5ml加立止血1支混合，在距宫颈2～3cm的12点和6点处分别注入8ml，在3点和9点处分别注入3ml，使宫颈周围隆起水肿苍白状即可。②切开宫颈后壁与阴道交界处黏膜，在膀胱沟下0.2cm作切线达宫颈两侧，深度达宫颈筋膜，后方切線与之对应，钝锐性分离膀胱宫颈间隙，达到后腹膜反折。③剪开前、后腹膜，切缘用缝线做牵引标记；将骶、主韧带并钳夹，切断后在近阴道端黏膜内进针缝线打结。④处理子宫动、静脉及周围阔韧带，分别用宽或长狭型冷光源阴道拉钩及阴道后壁拉钩置于打开的前、后腹膜反折处，拉开膀胱阴道壁及直肠阴道壁，此时视野清晰，紧贴宫颈钳夹子宫动、静脉及阔韧带，切断后双重缝扎。⑤如肌瘤较大，挖出肌瘤或剖开子宫，用长布巾钳夹肌瘤向下牵拉，切开包膜用手指或弯钳和肌瘤剥离器紧贴瘤体挖出肌瘤，或纵形剖开子宫，使子宫缩小便于从阴道切除。⑥合并卵巢囊肿者，应先缩小卵巢囊肿体积，用手指探查囊肿，尽可能摸清囊壁最厚处或输卵管远端，用长组织钳夹后轻轻下拉，在囊壁较薄处用4号线缝合，周围垫纱布以防囊内物外流，插入粗穿刺针，用吸管吸出囊内液，待瘤体缩小后切除囊肿。无囊肿者利用圆韧带钩，自宫角反转下拉圆韧带和附件，钳夹后切断缝扎。⑦阴道断端及韧带残端、腹膜层缝合法，用1号可吸收线，由一侧角阴道前壁黏膜、前壁腹膜、韧带残端、后壁腹膜、后壁阴道黏膜连续缝合达对侧角结扎。手术中除子宫动静脉断端双重缝扎外，所有韧带组织断端均用可吸收缝合线1次缝扎牢固。
1.4 统计学方法 计数资料采用X2检验，计量资料采用均数X±S表示。
2 结果
本组63例改良阴式子宫切除术，平均手术时间（45±9.8）min，术中平均出血量（153±102）ml，术后体温高峰（37.6±0.6）℃，术后排气时间（30.1±10.9）h，平均住院天数（6.1±2.8）d。手术过程均顺利，均未发生膀胱或直肠损伤、中转开腹以及术后尿潴留等并发症。
3 讨论
3.1 减少局部出血 宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，极易渗血和出血。立止血是巴西酶及微量磷脂依赖性凝血因子X激活物，常用剂量能使出凝血时间显著缩短，发挥快而持久的止血作用，注射1～3分钟显效，使创面更清晰，手术时间缩短。本组阴式手术用立止血局部止血，加之肾上腺素收缩血管作用，效果满意。
3.2 简化程序和缩短手术时间 常规手术是在膀胱沟下0.3cm环切宫颈与阴道交界处黏膜，而本研究则在膀胱沟下0.2cm仅切开其后黏膜，不切开两侧黏膜，可简单准确地打开膀胱子宫反折腹膜和子宫直肠反折腹膜，并钳夹处理骶、主韧带，减少了出血。在近阴道端黏膜内进针缝扎骶、主韧带残端，不易滑脱且子宫位置下降，手术操作方便，同时充分游离主韧带上交叉的组织，使输尿管远离子宫，避免输尿管损伤，术后观察阴道残端两侧角无息肉发生。此法可简化手术程序，缩短手术时间，达到理想手术效果[2]。
3.3 修补会阴或阴道壁 在进行阴式子宫切除的同时，可行会阴和阴道壁修补术。本组对2例陈旧性会阴Ⅱ度裂伤和2例阴道前后壁膨出者同时行修补术，收到满意效果。
综上所述，改良阴式子宫切除术是安全可行的[3]，与同期腹式全子宫切除术比较手术时间短、术中出血少、术后平均体温低、肛门排气早、下床活动早、平均住院天数短、术后疼痛轻、腹部无瘢痕等优点[4]，尤其是对伴有肥胖、糖尿病、原发性高血压而不能耐受开腹手术者是一种理想手术方式，值得推广。
参考文献：
[1]陈龙，柳晓春，谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析[J].实用妇产科杂志，2004，20（6）：360-361
[2]谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析[J].中华医学杂志，2005，85（18）：1280
[3]董立军，孟元光.非脱垂阴式子宫切除与经腹切除临床对比分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（3）：532
[4]夏奇彩.改良式子宫全切术与开腹子宫切除术效果对比[J].中国误诊学杂志，2008，8（32）：7851