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【关键词】 子痫前期;早发型;重度;期待治疗;终止妊娠
文章编号:1003-1383(2010)05-0605-03 中图分类号:R 714.24+5文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.051
妊娠期高血压疾病是一种对妊娠妇女有潜在生命威胁的疾病,是一种多系统功能紊乱并以高血压、蛋白尿水平升高、血小板减少为主要临床特征的疾病[1]。早发型重度子痫前期是指发生于孕34周以前的重度子痫前期,是妊娠期高血压疾病之一,多伴有胎儿宫内生长受限和很高的医源性早产率,围生儿死亡率高达13.3%[2]。由于病因未明,始终是产科领域的研究热点。笔者结合国内外新进展,对早发型重度子痫前期的诊治作一综述。
1.早发型重度子痫前期的诊断及临床特点
对于早发型重度子痫前期,目前其界限范围尚无统一标准。临床上大多数学者倾向于把发生于24～34周的重度子痫前期称为早发型[3],但也有学者认为以32周为界定值划分更能反映发病孕周与分娩结局的关系,而将发生于32周以前的重度子痫前期归为早发型[4]。我们在此采用大多数人的标准以34周作为分型的界限,主要是从围生儿结局考虑,孕龄达34周的早产儿较34周以前的早产儿预后有很大改善。重度子痫前期的诊断大多数采用乐杰主编的《妇产科学》第7版的标准[3]:即BP≥160/110 mmHg;尿蛋白≥2.0 g/24 h或(++);血肌酐>106 μmol/L;血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适;且≤34周并排除妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征及其它血管性病变。也有学者[6]采用美国妇产科医师协会(ACOG)2002年颁布的标准:以收缩压≥160 mmHg,舒张压≥110 mmHg,尿蛋白定性≥3+,或24 h尿蛋白定量≥5 g诊断为重度子痫前期。早发型重度子痫前期的临床特点主要有妊娠早中期即发生高血压、蛋白尿,随着妊娠进展常表现为严重的高血压,且血压增高的幅度较大,病程进展迅速;尿蛋白出现早且量较高;常伴有明显的自觉症状,如头晕、头痛以及视物不清等,靶器官的损害出现较早。张娟等[7]对162例重度子痫前期患者的临床特点进行观察,结果显示早发型重度子痫前期发病越早,孕周越小,其临床表现随发病时间长短,临床并发症也越严重,其子痫、胎盘早剥、产后出血、胎儿宫内生长受限、视网膜病变的发生率明显高于晚发型重度子痫患者。王小青等[8]也对157例重度子痫前期患者的临床特点进行分析,结果显示早发型前期组蛋白尿(≥3+)、血小板减少的比例及系统产前检查比例高于晚发型组,水肿发生比例低于晚发型组,保守治疗时间长于晚发型组,差异均有统计学意义(P<0.01);而年龄和血压(MAP>140 mmHg)的比例两组无显著性差异。早发型组的胎盘早剥、HELLP综合征、死胎、胎儿生长受限(FGR)的发生率明显高于晚发型组(P<0.05)。因此,重度子痫前期患者发病时间越早,全身血管痉挛越严重,血压增高持续时间越长,多脏器功能受损也越严重。
2.早发型重度子痫前期的期待治疗
早发型重度子痫前期的处理是产科医生面临的难题,目前主要有保守的期待治疗和适时终止妊娠手术。但过多延长孕周有可能导致母亲严重并发症,过早终止妊娠却又因胎儿不成熟而增加新生儿的并发症和死亡率。期待治疗是指在保证母亲安全的前提下,尽可能延长妊娠周期、提高胎儿成熟度,从而获得较理想的母胎结局。延期分娩的期待治疗反映了近年来的研究进展[9]。目前对无明显器官损害的早发型重度子痫前期给予期待治疗已获得普遍共识,但对其处理需要灵活的个体化原则,对每个孕妇和胎儿需进行认真的评估。期待治疗的病例无统一标准,一般对于血压可以控制者;发生过子痫但病情得到有效控制者;伴有HELLP综合征但病情稳定,无消化系统症状和右上腹压痛者;超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形,具备可靠的胎心监护结果者均可采取期待治疗[10]。其措施一般包括卧床休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态等。镇静可用地西泮、苯巴比妥等;解痉首选硫酸镁;降压用酚妥拉明或硝酸甘油等;还应予肾上腺皮质激素促胎肺成熟;注意治疗各种合并症、并发症等。同时要加强母婴监测,注意观察患者是否有头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状,每日测体重,监测血压变化,每周检测一次尿常规、24小时尿蛋白定量及肝肾功能,了解Hct、尿比重及尿蛋白。早发型子痫前期易出现胎盘功能不全,导致胎儿宫内生长受限或羊水量减少,故胎儿宫内安危的监测和胎盘功能的监测是保守治疗的重要环节之一,每日2次或3次的NST是必要的,每周一次产科B超(包括脐动脉、S/D的比值)。脐血管胎盘病变与眼底检查、脐动脉血流S/D比值之间成平行关系[11],当出现脐动脉舒张末期血流无波形或返流时表明宫内环境已经不利于胎儿生长,继续保守治疗已经无意义。近年,关于早发型重度子痫前期的期待治疗报道较多,田巧花[12]对49例早发型重度子痫前期患者分3组进行观察,结果显示3组孕妇的并发症除了心衰有显著性差异外,其他(肝肾功能损害、胎盘早剥、HELLP综合征、子痫等)则无显著性差异,到终止妊娠时胎儿、围产儿的结局比较无显著性差异,但32～33+6周组围产儿死亡率明显低于28～31+6周组,随着终止妊娠孕周的后延,新生儿死亡率下降,认为在保守治疗期间,若病情控制稳定,无母儿并发症发生,应尽可能维持妊娠到34周,以降低新生儿的死亡率。卢昆林等[13]对65例无严重合并症及并发症的早发型重度子痫前期患者,按发病孕周分为3组观察其非手术治疗的期限及妊娠结局,结果显示3组的期待治疗的时间比较无显著性差异,而32～33+6周组孕妇并发症、胎儿及新生儿死亡率明显低于28～31+6周组和<28周组,说明早发型重度子痫前期的非手术治疗方法可行,但治疗中应严密监测,权衡利弊,适时终止妊娠。而其他学者[14~15]的研究也得出类似的结果。因此,对于早发型重度子痫前期的期待治疗方法是可行的,重要的是在治疗过程中要严密监测母婴情况,病情稳定应尽量延长孕周,以降低新生儿的死亡率,但一旦出现终止妊娠指征应适时终止妊娠。
3.早发型重度子痫前期的终止妊娠治疗
对于早发型重度子痫前期的处理意见不一,某些学者认为无论孕周大小,终止妊娠是治疗的一种有效措施。相反,有些学者认为[16]推荐延长孕周,直到母婴病情发展到有指征终止妊娠或等到胎儿肺成熟或孕周达到34周。终止妊娠时应综合考虑孕周、胎儿的发育情况、孕妇情况及医院新生儿救助水平等。关于终止妊娠的指征多数学者[15、17~19]的意见比较一致,即在期待治疗过程中出现病情难以控制或出现严重并发症时应及时终止妊娠。这些指征包括两方面:①母体方面:如难以控制的高血压(用药期间单次舒张压超过120 mmHg,或24小时内舒张压两次超过110 mmHg);出现严重并发症(如子痫、心衰、肺水肿、凝血功能异常、肝肾功能损害、高血压脑病、HELLP综合征、颅内出血、视网膜病变、胎盘早剥、持续头痛或视力障碍、持续性上腹痛、恶心、呕吐等);②胎儿方面:胎心监护出现反复的晚期减速和重度变异减速;胎儿窘迫、严重的生长受限、胎儿脐血出现舒张末期血流缺失或逆转,羊水过少等。终止妊娠必须掌握好时机,应充分考虑母儿双方因素,尽量延长胎龄,减少因胎儿不成熟引起的新生儿死亡[9]。王敬[17]对84例早发型重度子痫前期患者按终止妊娠前孕周分为3组进行观察,结果显示,终止妊娠前3组除在尿蛋白和低蛋白血症方面有显著性差异外,其他实验室指标(凝血功能异常、肝酶功能异常、肾功能异常)比较无显著性差异,但在新生儿窒息率、IUGR发生率、围产儿死亡率等方面3组比较有显著性差异,32～34周组的发生率明显低于24～27+6周组和28～31+6周组,而28～31+6周组在IUGR发生率、围产儿死亡率也明显低于24～27+6周,认为终止妊娠时机的选择应根据病情变化、药物治疗效果、胎儿大小、胎肺成熟度等具体情况决定,在积极控制病情发展,严密监测胎儿安危和胎肺成熟的前提下,可以把妊娠终止适当延长到34孕周之后,但积极治疗24～48 h后无明显好转者,需要考虑终止妊娠,这样对母婴利大于弊。林向容[20]也将80例早发型重度子痫前期患者分为A组(<32周)和B组(≥32周≤34周) 进行观察,A组新生儿窒息率、死亡率明显高于B组,认为早发型重度子痫前期有较高的母婴并发症发生率,终止妊娠的时间、方式应根据患者的病情、孕周、胎儿成熟度、胎儿宫内发育状况及治疗效果综合考虑,对病情经治疗后相对稳定,无严重并发症及合并症患者在严密观察下,适当期待治疗至34周。因此,掌握好终止妊娠的时机对于提高母婴安全非常重要,对于<28孕周的患者,提倡尽早终止妊娠;孕周>28周则应积极采取期待治疗,以尽量延长其孕周至34周,这样可以降低母婴并发症和合并症,提高围产儿存活率。
目前,早发型重度子痫前期终止妊娠的方式主要有两种,一是阴道分娩,二是剖宫产。选择何种方式应综合考虑多方因素,如存在胎儿窘迫时,以剖宫产术为首选;但不存在胎儿窘迫时,如何选择分娩方式存在争议。阴道分娩适用于母亲及胎儿病情较稳定,且不存在产科指征者。Sibai[21]认为阴道试产适合大多数重度子痫前期患者,特别是小于30孕周者;但妊娠28周以前终止妊娠者,由于新生儿存活率低,建议实施病理性引产。由于引产费时长,且有可能导致母亲或胎儿情况恶化,因此相当一部分医生选择剖宫产分娩,尤其是妊娠32周以前。据Hall等[22]统计,在早发型重度子痫前期中,剖宫产率可达到81.5%。刘海鹰等[23]对41例早发型重度子痫前期进行分析,除2例自动出院外,终止妊娠方式中羊膜腔内利凡诺引产术7例,经阴道分娩1例,剖宫产术31例,且终止妊娠孕周越小,引产率越高,相反越近足月,剖宫产率越高。选择性剖宫产适用于:①小于30孕周,未临产且宫颈评分小于5分,病情危重需短时间内终止妊娠者;②大于32孕周,胎儿窘迫或胎盘功能减退且宫颈条件不成熟者;③此次妊娠胎儿珍贵或产妇年龄较大,家属要求剖宫产;④其他产科指征。
综上所述,早发型重度子痫前期是严重威胁母婴健康的妊娠期特有疾病,其处理对于产科医师相当棘手,选择合适病例予以期待治疗,适当延长孕周,并掌握好终止妊娠的时机和方式,对于减少母婴并发症,提高围产儿存活率非常重要。早发型重度子痫前期的预防十分重要,因其再发风险显著高于晚发型,特别对于初产妇,再次妊娠时40%有发生早发型重度子痫前期的危险[24]。已知的高危因素有:双胎、孕妇年龄≥特征40岁、基础压高、肥胖、既往有妊娠期高血压病史等,多数学者认为,补钙可预防妊娠期高血压病,对于重度子痫前期的预防有待于作进一步的研究。
参考文献
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(收稿日期:2010-07-15 编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2010)05-0605-03 中图分类号:R 714.24+5文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.051
妊娠期高血压疾病是一种对妊娠妇女有潜在生命威胁的疾病,是一种多系统功能紊乱并以高血压、蛋白尿水平升高、血小板减少为主要临床特征的疾病[1]。早发型重度子痫前期是指发生于孕34周以前的重度子痫前期,是妊娠期高血压疾病之一,多伴有胎儿宫内生长受限和很高的医源性早产率,围生儿死亡率高达13.3%[2]。由于病因未明,始终是产科领域的研究热点。笔者结合国内外新进展,对早发型重度子痫前期的诊治作一综述。
1.早发型重度子痫前期的诊断及临床特点
对于早发型重度子痫前期,目前其界限范围尚无统一标准。临床上大多数学者倾向于把发生于24～34周的重度子痫前期称为早发型[3],但也有学者认为以32周为界定值划分更能反映发病孕周与分娩结局的关系,而将发生于32周以前的重度子痫前期归为早发型[4]。我们在此采用大多数人的标准以34周作为分型的界限,主要是从围生儿结局考虑,孕龄达34周的早产儿较34周以前的早产儿预后有很大改善。重度子痫前期的诊断大多数采用乐杰主编的《妇产科学》第7版的标准[3]:即BP≥160/110 mmHg;尿蛋白≥2.0 g/24 h或(++);血肌酐>106 μmol/L;血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适;且≤34周并排除妊娠合并慢性高血压、慢性肾炎、肾病综合征及其它血管性病变。也有学者[6]采用美国妇产科医师协会(ACOG)2002年颁布的标准:以收缩压≥160 mmHg,舒张压≥110 mmHg,尿蛋白定性≥3+,或24 h尿蛋白定量≥5 g诊断为重度子痫前期。早发型重度子痫前期的临床特点主要有妊娠早中期即发生高血压、蛋白尿,随着妊娠进展常表现为严重的高血压,且血压增高的幅度较大,病程进展迅速;尿蛋白出现早且量较高;常伴有明显的自觉症状,如头晕、头痛以及视物不清等,靶器官的损害出现较早。张娟等[7]对162例重度子痫前期患者的临床特点进行观察,结果显示早发型重度子痫前期发病越早,孕周越小,其临床表现随发病时间长短,临床并发症也越严重,其子痫、胎盘早剥、产后出血、胎儿宫内生长受限、视网膜病变的发生率明显高于晚发型重度子痫患者。王小青等[8]也对157例重度子痫前期患者的临床特点进行分析,结果显示早发型前期组蛋白尿(≥3+)、血小板减少的比例及系统产前检查比例高于晚发型组,水肿发生比例低于晚发型组,保守治疗时间长于晚发型组,差异均有统计学意义(P<0.01);而年龄和血压(MAP>140 mmHg)的比例两组无显著性差异。早发型组的胎盘早剥、HELLP综合征、死胎、胎儿生长受限(FGR)的发生率明显高于晚发型组(P<0.05)。因此,重度子痫前期患者发病时间越早,全身血管痉挛越严重,血压增高持续时间越长,多脏器功能受损也越严重。
2.早发型重度子痫前期的期待治疗
早发型重度子痫前期的处理是产科医生面临的难题,目前主要有保守的期待治疗和适时终止妊娠手术。但过多延长孕周有可能导致母亲严重并发症,过早终止妊娠却又因胎儿不成熟而增加新生儿的并发症和死亡率。期待治疗是指在保证母亲安全的前提下,尽可能延长妊娠周期、提高胎儿成熟度,从而获得较理想的母胎结局。延期分娩的期待治疗反映了近年来的研究进展[9]。目前对无明显器官损害的早发型重度子痫前期给予期待治疗已获得普遍共识,但对其处理需要灵活的个体化原则,对每个孕妇和胎儿需进行认真的评估。期待治疗的病例无统一标准,一般对于血压可以控制者;发生过子痫但病情得到有效控制者;伴有HELLP综合征但病情稳定,无消化系统症状和右上腹压痛者;超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形,具备可靠的胎心监护结果者均可采取期待治疗[10]。其措施一般包括卧床休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态等。镇静可用地西泮、苯巴比妥等;解痉首选硫酸镁;降压用酚妥拉明或硝酸甘油等;还应予肾上腺皮质激素促胎肺成熟;注意治疗各种合并症、并发症等。同时要加强母婴监测,注意观察患者是否有头痛、视力改变、上腹部不适等自觉症状,每日测体重,监测血压变化,每周检测一次尿常规、24小时尿蛋白定量及肝肾功能,了解Hct、尿比重及尿蛋白。早发型子痫前期易出现胎盘功能不全,导致胎儿宫内生长受限或羊水量减少,故胎儿宫内安危的监测和胎盘功能的监测是保守治疗的重要环节之一,每日2次或3次的NST是必要的,每周一次产科B超(包括脐动脉、S/D的比值)。脐血管胎盘病变与眼底检查、脐动脉血流S/D比值之间成平行关系[11],当出现脐动脉舒张末期血流无波形或返流时表明宫内环境已经不利于胎儿生长,继续保守治疗已经无意义。近年,关于早发型重度子痫前期的期待治疗报道较多,田巧花[12]对49例早发型重度子痫前期患者分3组进行观察,结果显示3组孕妇的并发症除了心衰有显著性差异外,其他(肝肾功能损害、胎盘早剥、HELLP综合征、子痫等)则无显著性差异,到终止妊娠时胎儿、围产儿的结局比较无显著性差异,但32～33+6周组围产儿死亡率明显低于28～31+6周组,随着终止妊娠孕周的后延,新生儿死亡率下降,认为在保守治疗期间,若病情控制稳定,无母儿并发症发生,应尽可能维持妊娠到34周,以降低新生儿的死亡率。卢昆林等[13]对65例无严重合并症及并发症的早发型重度子痫前期患者,按发病孕周分为3组观察其非手术治疗的期限及妊娠结局,结果显示3组的期待治疗的时间比较无显著性差异,而32～33+6周组孕妇并发症、胎儿及新生儿死亡率明显低于28～31+6周组和<28周组,说明早发型重度子痫前期的非手术治疗方法可行,但治疗中应严密监测,权衡利弊,适时终止妊娠。而其他学者[14~15]的研究也得出类似的结果。因此,对于早发型重度子痫前期的期待治疗方法是可行的,重要的是在治疗过程中要严密监测母婴情况,病情稳定应尽量延长孕周,以降低新生儿的死亡率,但一旦出现终止妊娠指征应适时终止妊娠。
3.早发型重度子痫前期的终止妊娠治疗
对于早发型重度子痫前期的处理意见不一,某些学者认为无论孕周大小,终止妊娠是治疗的一种有效措施。相反,有些学者认为[16]推荐延长孕周,直到母婴病情发展到有指征终止妊娠或等到胎儿肺成熟或孕周达到34周。终止妊娠时应综合考虑孕周、胎儿的发育情况、孕妇情况及医院新生儿救助水平等。关于终止妊娠的指征多数学者[15、17~19]的意见比较一致,即在期待治疗过程中出现病情难以控制或出现严重并发症时应及时终止妊娠。这些指征包括两方面:①母体方面:如难以控制的高血压(用药期间单次舒张压超过120 mmHg,或24小时内舒张压两次超过110 mmHg);出现严重并发症(如子痫、心衰、肺水肿、凝血功能异常、肝肾功能损害、高血压脑病、HELLP综合征、颅内出血、视网膜病变、胎盘早剥、持续头痛或视力障碍、持续性上腹痛、恶心、呕吐等);②胎儿方面:胎心监护出现反复的晚期减速和重度变异减速;胎儿窘迫、严重的生长受限、胎儿脐血出现舒张末期血流缺失或逆转,羊水过少等。终止妊娠必须掌握好时机,应充分考虑母儿双方因素,尽量延长胎龄,减少因胎儿不成熟引起的新生儿死亡[9]。王敬[17]对84例早发型重度子痫前期患者按终止妊娠前孕周分为3组进行观察,结果显示,终止妊娠前3组除在尿蛋白和低蛋白血症方面有显著性差异外,其他实验室指标(凝血功能异常、肝酶功能异常、肾功能异常)比较无显著性差异,但在新生儿窒息率、IUGR发生率、围产儿死亡率等方面3组比较有显著性差异,32～34周组的发生率明显低于24～27+6周组和28～31+6周组,而28～31+6周组在IUGR发生率、围产儿死亡率也明显低于24～27+6周,认为终止妊娠时机的选择应根据病情变化、药物治疗效果、胎儿大小、胎肺成熟度等具体情况决定,在积极控制病情发展,严密监测胎儿安危和胎肺成熟的前提下,可以把妊娠终止适当延长到34孕周之后,但积极治疗24～48 h后无明显好转者,需要考虑终止妊娠,这样对母婴利大于弊。林向容[20]也将80例早发型重度子痫前期患者分为A组(<32周)和B组(≥32周≤34周) 进行观察,A组新生儿窒息率、死亡率明显高于B组,认为早发型重度子痫前期有较高的母婴并发症发生率,终止妊娠的时间、方式应根据患者的病情、孕周、胎儿成熟度、胎儿宫内发育状况及治疗效果综合考虑,对病情经治疗后相对稳定,无严重并发症及合并症患者在严密观察下,适当期待治疗至34周。因此,掌握好终止妊娠的时机对于提高母婴安全非常重要,对于<28孕周的患者,提倡尽早终止妊娠;孕周>28周则应积极采取期待治疗,以尽量延长其孕周至34周,这样可以降低母婴并发症和合并症,提高围产儿存活率。
目前,早发型重度子痫前期终止妊娠的方式主要有两种,一是阴道分娩,二是剖宫产。选择何种方式应综合考虑多方因素,如存在胎儿窘迫时,以剖宫产术为首选;但不存在胎儿窘迫时,如何选择分娩方式存在争议。阴道分娩适用于母亲及胎儿病情较稳定,且不存在产科指征者。Sibai[21]认为阴道试产适合大多数重度子痫前期患者,特别是小于30孕周者;但妊娠28周以前终止妊娠者,由于新生儿存活率低,建议实施病理性引产。由于引产费时长,且有可能导致母亲或胎儿情况恶化,因此相当一部分医生选择剖宫产分娩,尤其是妊娠32周以前。据Hall等[22]统计,在早发型重度子痫前期中,剖宫产率可达到81.5%。刘海鹰等[23]对41例早发型重度子痫前期进行分析,除2例自动出院外,终止妊娠方式中羊膜腔内利凡诺引产术7例,经阴道分娩1例,剖宫产术31例,且终止妊娠孕周越小,引产率越高,相反越近足月,剖宫产率越高。选择性剖宫产适用于:①小于30孕周,未临产且宫颈评分小于5分,病情危重需短时间内终止妊娠者;②大于32孕周,胎儿窘迫或胎盘功能减退且宫颈条件不成熟者;③此次妊娠胎儿珍贵或产妇年龄较大,家属要求剖宫产;④其他产科指征。
综上所述,早发型重度子痫前期是严重威胁母婴健康的妊娠期特有疾病,其处理对于产科医师相当棘手,选择合适病例予以期待治疗,适当延长孕周,并掌握好终止妊娠的时机和方式,对于减少母婴并发症,提高围产儿存活率非常重要。早发型重度子痫前期的预防十分重要,因其再发风险显著高于晚发型,特别对于初产妇,再次妊娠时40%有发生早发型重度子痫前期的危险[24]。已知的高危因素有:双胎、孕妇年龄≥特征40岁、基础压高、肥胖、既往有妊娠期高血压病史等,多数学者认为,补钙可预防妊娠期高血压病,对于重度子痫前期的预防有待于作进一步的研究。
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(收稿日期:2010-07-15 编辑:潘明志)