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【摘要】化疗是治疗白血病的主要方法之一。而此类患者由于疾病本身及其化疗所造成的严重的免疫抑制状态、白细胞数量及质量的异常、大量抗生素的应用，极易出现严重腹泻，甚至发生脱水和败血症而危及患者生命。本文介绍了中外多位研究者对化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）的含义，重点分析了肿瘤病人化疗相关性腹泻的原因及应对措施，并提出可行的干预理论，为病人解决当前最主要的护理问题以提高患者的生活质量。
【关键词】白血病;化疗相关性腹泻（CID）;腹泻
【中图分类号】R733.7 【文献标识码】A
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，恶性克隆性白血病可因分化障碍、增殖失控、凋亡受阻等在患者造血组织和骨髓中大量增殖，影响正常的造血功能[1]，目前，临床上常用的且较成熟的白血病治疗方法为诱导化疗[2]，而化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）是白血病化疗患者常见的不良反应，主要表现为无痛性水样腹泻，偶有腹痛，可引起水电解质及酸碱平衡紊乱，引起患者体力下降，降低其生活质量，若不能及时有效控制，可诱发胃肠道感染、水电解质紊乱、酸碱失衡等并发症，使患者的化疗被迫中断，延误病情，甚至导致肾功能不全，低血容量性休克，严重时危及患者生命安全。目前尚无特效治疗手段，临床上多采用蒙脱石散、洛哌丁胺、黄连素、硫糖铝等药物进行治疗，但疗效不甚理想。
调查显示，近10年国内对化疗相关性腹泻的研究正处于高度关注阶段，对化疗相关性腹泻的研究热点在于相关性病因、临床防治方法、护理对策上，这也符合临床医学的实践性研究性特点[3]。
1 血液科常见引起腹瀉的化疗药物
血液科常见化疗药物容易引起腹泻的有美罗华（利妥昔单抗注射液）、甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿扎胞苷、地西他滨、硼替佐米、克拉屈滨、伊达比星、依托泊苷（VP-16）、表阿霉素（盐酸表柔比星）、紫杉醇（PTX）等。
2 CID的成因与分类
CID发病机制尚不清楚[4]，西医认为白血病患者化疗后白细胞减少，会导致抵抗力进一步下降。免疫功能下降导致胃肠道感染，以及长期使用抗生素导致的肠道菌群紊乱均会使该类患者易发生腹泻[5-7];而中医中《伤寒论》启发CID病因主要是脏腑虚寒[8]，病机关键为脾肾虚寒，寒湿内盛，病位主要在太阴脾和少阴肾。其辨治太阴及少阴下利从虚、寒两方面而论时，就病机提出了“脏有寒故也”和“下焦虚有寒”之不同，在治疗时虽以补为主，一为清补，一为温补。
根据CID发生的程度，可以将CID分为两类：不伴其它并发症和体征的Ⅰ度、Ⅱ度腹泻归为“简单腹泻”，仅需常规处理。但实际上有时即使是Ⅰ度、Ⅱ度腹泻也可能迫使10%以上患者的化疗疗效的降低[9]。约有45%的患者经历过各个级别的CID，从而需要降低化疗药物的剂量。因此，即使是轻度的腹泻也不能掉以轻心，需要谨慎地检测，早期鉴定评估以及采取后续的治疗。Ⅰ度、Ⅱ度腹泻并伴下列症状之一者或Ⅲ～Ⅳ度腹泻者均归为“复杂腹泻”，需严密观察，积极处理，伴随症状如：中到中毒的腹绞痛、Ⅱ度恶心、呕吐、体质减退、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血、脱水。复杂腹泻和简单腹泻的治疗措施可参见CID的治疗指南[10]。
3 处理方式
目前专家共识以西医为基础治疗为应用止泻药物、黏膜保护药物和抗菌药物，如洛哌丁胺，奥曲肽等，出现脱水和电解质紊乱的严重腹泻患者，予补液支持治疗[11]。
而肠道作为人体主要的微生物储存场所和最大的免疫器官，肠道菌群以双歧杆菌和乳酸杆菌等专性厌氧菌为主，其次是大肠杆菌和链球菌等兼性厌氧菌[12]。维持肠道菌群平衡不仅有利于免疫系统的正常运行，拮抗病原微生物的定植和感染，还能促进肠蠕动，加速细菌毒素等有害物质的排出。微生态调节剂能够通过外源性补充大量益生菌，保持微生态平衡，有利于正常菌群的生长繁殖，竞争性抑制致病菌的过度生长及定植[13]。而双歧杆菌三联活菌胶囊中的双歧杆菌、乳杆菌和粪链球菌，可以黏附、聚集并定植于肠黏膜上，直接补充益生菌，有利于肠道正常菌群的恢复，还能竞争拮抗致病菌入侵并阻止其在肠壁上黏附，调节肠道菌群平衡紊乱，从而恢复肠道菌群数量与分布的平衡。最新研究表明[14]，双歧三联活菌胶囊辅助应用可以明显提高急性淋巴细胞白血病患者化疗相关性腹泻的临床疗效，降低炎性细胞因子水平，改善肠黏膜屏障功能，调节肠道菌群平衡紊乱，重建肠道生态平衡，值得在临床推广。
同时，也有研究表明[15]，整肠生口服在防止儿童白血病化疗期间的腹泻有着一定的效果，且无副作用。
化疗相关性腹泻，在中医中为“泄泻”[16]，是由化疗药物损伤肠粘膜引起的，相对于西医来说中医更倾向于使用灸法配合子午流注和中草药来调节打理CID也有着明显的效果[17]。子午流注是根据人体时间开阖、气血循环的原理，以气血流注盛衰及经穴开阖的时间为依据选择最佳经络及穴位来治疗疾病[18]。在经络的经气循行的特定时间，通过子午流注择时选穴艾灸，可宣通气血，恢复气血运行，提升阳气，从而达到提高患者免疫力、消除腹泻的目的。研究显示[19]，艾灸除了具有防治腹泻的功效外，还能作为辅助手段激活被抑制的免疫活性细胞，加强机体免疫监视功能，从而达到辅助治疗肿瘤的作用。
4 护理措施
4.1 心理护理
（1）由责任护士向患者宣教时，告知化疗可能产生的作用及副作用，帮助患者做好心理准备。
（2）责任护士以精湛、高水准的业务水平取得患者的充分信任和配合。
（3）责任护士向患者介绍相关的成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。
4.2 基础护理
（1）责任护士每日指导患者除软毛牙刷刷牙外，餐前、餐后及睡前进行含漱，碳酸氢钠溶液和复方氯己定含漱液口水交替使用，每次漱口液含漱3～5分钟，减少食物残渣的滞留，并确保患者有效完成漱口，保持口腔清洁。 （2）对于危重症患者或对漱口液不耐受的患者，给予每日2次口腔护理，防止感染。
（3）保持肛清洁干燥是重点，排便后及时用温水清洗或坐浴，局部可涂抹赛肤润来预防皮肤的溃疡和糜烂。
4.3 饮食护理
（1）告知患者避免食用可能引起腹泻的食物，如奶制品、高脂肪油炸食品等，应食用清淡、易消化的饮食。
（2）告知患者注意饮食卫生，嘱其不吃隔夜饭菜、不吃生水果或生蔬菜。
（3）所有患者，特别是白细胞低于0.5×109/L的患者，有条件者最好入住层流病房;入口食物必须微波炉加热4分钟后方可食用，包括水果也应先清水洗净削皮，再微波炉消毒。
（4）对于所有化疗后粒细胞缺乏或发热（体温>38.5℃）的患者，加强巡视及观察。每日密切观察和记录病人的大便次数、量、性状及腹痛情况。
4.4 护士培训
（1）对本科室护士不定期给予院感知识培训，组织科内常见耐药菌的学习。
（2）新进护士（轮转、进修护士）入科时接受培训，培训内容主要有院感知识、手卫生、交叉感染、清洁饮食的重要性、患者宣教等。
5 总结
对CID患者在常规西医疗法治疗基础上配合中药配伍治疗可增强治疗效果，达到标本兼治的作用[20-22]，同时进行护理干预也可降低CID的发生率[23]。随着社会和科技的发展，未来如果能在源头控制，进行更多的临床研究从而明确化疗药物及各种联合用药方案引起CID的可能性，将有助于预防和更好地控制CID的发生;并进一步探索新的CID治疗方法，从而为肿瘤化疗患者提供更广阔的治疗空间，给予更高的生活质量。
参考文献：
[1]纪娜.护理干预对进行化療的急性白血病患者焦虑和抑郁情绪及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，41（18）：2044-2046.
[2]马晓静冀林华等.阿糖胞苷白血病患者的疗效及安全性分析[J].肿瘤药学，2018，23（3）：396-399.
[3]尹艳林，何虹霄，李现文.2009-2018年国内化疗相关性腹泻的文献计量分析[J].中国肿瘤外科杂志2019，3（6）：226-229.
[4]李利菊;朱丽;徐有祖，穴位贴敷对肺癌化疗相关性腹泻患者肠黏膜屏障的作用[J]，中国现代医生，2020，（35）：144-147.
[5]郝倩倩.中性粒细胞缺乏期发热合并腹部症状的临床分析[D].郑州大学，2014.
[6]白璐.急性淋巴细胞白血病患儿肠道菌群的改变及与近期应用抗生素的关系[D].山东大学，2017.
[7]刘杰.大剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植后粒细胞缺乏期腹泻的相关因素分析[J].健康周刊，2017（26）：20-24.
[8]张传龙;谭兆峰;高梦琦;宋永蕾;齐元富，基于《伤寒论》虚寒下利论治化疗相关性腹泻，[J]，环球中医药，2020，132-134，132-134.
[9]Arbuckle RB， Huber SL， Zacker C. The consequences of diarrhea occurring during chemotherapy for colorectal cancer： a retrospective study [J].Oncologist，2000，5（3）：250-259.
[10]Richardson G，Dobish R.Chemotherapy induced diarrhea[J].Oncology Pharm Pract，2007，13（4）：181-198.
[11]马德健，曹珍，王贲士，孙燕来.奥曲肽治疗放化疗相关性腹泻Meta分析[J].中华肿瘤防治杂志，2020，27（02）：146-151.
[12]郑单萍，郑昌富.微生态制剂对小儿血液肿瘤化疗后肠道菌群失调的影响[J].中国基层医药2015，（22）：1484-1486.
[13]梁淑文，屈昌民，王晓英，李连勇，罗治文，孙焕志.益生菌治疗结肠癌患者术后化疗相关性腹泻的效果观察.现代生物医学进展2014，（24）：4686-4688.
[14]骆超，赵彩芳，何芳，胡慧仙，赵明哲.双歧三联活菌胶囊对白血病化疗相关性腹泻患者肠黏膜屏障的保护作用[J].中国现代医生，2017，5（2）：86-88.
[15]乐少华，李健.整肠生防止儿童白血病化疗继发腹泻的临床观察[J].中国社区医生，2011，（17）：121.
[16]高宇，胡少博，邓超，苏菲，贾立群.基于中医传承计算平台探索中医药治疗化疗性腹泻用药配伍规律[J].海南医学院学报，2021，3（03）：1-13.
[17]熊艳，陈敏.艾灸配合子午流注在白血病化疗致腹泻中的应用[J].中西医结合护理，2017，3（6）：96-98.
[18]王磊，陈进法，王硕硕.子午流注与生物节律的相关性[J].中华中医药杂志，2011，26（11）：2485-2487.
[19]侯新芳，倪光夏.艾灸治疗恶性肿瘤研究进展[J].世界中西医结合杂志，2014，9（1）：101-104.
[20]王浩，段佩雯，王松坡.中医药治疗肿瘤化疗相关性腹泻研究进展[J].山东中医杂志，2019，38（3）：295-298.
[21]丁铌，齐元富.中医防治化疗相关性腹泻的临床文献质量评价[J].中国中医急症，2016，25（5）：839-841.
[22]朱涵榆.健脾益肾止泻汤联合西医疗法治疗化疗相关性腹泻42例[J].中国中医药科技，2021，（02）：274-275.
[23]潘杰伟;朱莉萍，综合护理干预对初发急性白血病患者诱导治疗期间腹泻发生的影响，[J]，实用心脑肺血管病杂志，2020，（S2）：164-167.
*通讯作者：
康丽群，上海交通大学医学院附属同仁医院。
【关键词】白血病;化疗相关性腹泻（CID）;腹泻
【中图分类号】R733.7 【文献标识码】A
白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，恶性克隆性白血病可因分化障碍、增殖失控、凋亡受阻等在患者造血组织和骨髓中大量增殖，影响正常的造血功能[1]，目前，临床上常用的且较成熟的白血病治疗方法为诱导化疗[2]，而化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）是白血病化疗患者常见的不良反应，主要表现为无痛性水样腹泻，偶有腹痛，可引起水电解质及酸碱平衡紊乱，引起患者体力下降，降低其生活质量，若不能及时有效控制，可诱发胃肠道感染、水电解质紊乱、酸碱失衡等并发症，使患者的化疗被迫中断，延误病情，甚至导致肾功能不全，低血容量性休克，严重时危及患者生命安全。目前尚无特效治疗手段，临床上多采用蒙脱石散、洛哌丁胺、黄连素、硫糖铝等药物进行治疗，但疗效不甚理想。
调查显示，近10年国内对化疗相关性腹泻的研究正处于高度关注阶段，对化疗相关性腹泻的研究热点在于相关性病因、临床防治方法、护理对策上，这也符合临床医学的实践性研究性特点[3]。
1 血液科常见引起腹瀉的化疗药物
血液科常见化疗药物容易引起腹泻的有美罗华（利妥昔单抗注射液）、甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿扎胞苷、地西他滨、硼替佐米、克拉屈滨、伊达比星、依托泊苷（VP-16）、表阿霉素（盐酸表柔比星）、紫杉醇（PTX）等。
2 CID的成因与分类
CID发病机制尚不清楚[4]，西医认为白血病患者化疗后白细胞减少，会导致抵抗力进一步下降。免疫功能下降导致胃肠道感染，以及长期使用抗生素导致的肠道菌群紊乱均会使该类患者易发生腹泻[5-7];而中医中《伤寒论》启发CID病因主要是脏腑虚寒[8]，病机关键为脾肾虚寒，寒湿内盛，病位主要在太阴脾和少阴肾。其辨治太阴及少阴下利从虚、寒两方面而论时，就病机提出了“脏有寒故也”和“下焦虚有寒”之不同，在治疗时虽以补为主，一为清补，一为温补。
根据CID发生的程度，可以将CID分为两类：不伴其它并发症和体征的Ⅰ度、Ⅱ度腹泻归为“简单腹泻”，仅需常规处理。但实际上有时即使是Ⅰ度、Ⅱ度腹泻也可能迫使10%以上患者的化疗疗效的降低[9]。约有45%的患者经历过各个级别的CID，从而需要降低化疗药物的剂量。因此，即使是轻度的腹泻也不能掉以轻心，需要谨慎地检测，早期鉴定评估以及采取后续的治疗。Ⅰ度、Ⅱ度腹泻并伴下列症状之一者或Ⅲ～Ⅳ度腹泻者均归为“复杂腹泻”，需严密观察，积极处理，伴随症状如：中到中毒的腹绞痛、Ⅱ度恶心、呕吐、体质减退、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血、脱水。复杂腹泻和简单腹泻的治疗措施可参见CID的治疗指南[10]。
3 处理方式
目前专家共识以西医为基础治疗为应用止泻药物、黏膜保护药物和抗菌药物，如洛哌丁胺，奥曲肽等，出现脱水和电解质紊乱的严重腹泻患者，予补液支持治疗[11]。
而肠道作为人体主要的微生物储存场所和最大的免疫器官，肠道菌群以双歧杆菌和乳酸杆菌等专性厌氧菌为主，其次是大肠杆菌和链球菌等兼性厌氧菌[12]。维持肠道菌群平衡不仅有利于免疫系统的正常运行，拮抗病原微生物的定植和感染，还能促进肠蠕动，加速细菌毒素等有害物质的排出。微生态调节剂能够通过外源性补充大量益生菌，保持微生态平衡，有利于正常菌群的生长繁殖，竞争性抑制致病菌的过度生长及定植[13]。而双歧杆菌三联活菌胶囊中的双歧杆菌、乳杆菌和粪链球菌，可以黏附、聚集并定植于肠黏膜上，直接补充益生菌，有利于肠道正常菌群的恢复，还能竞争拮抗致病菌入侵并阻止其在肠壁上黏附，调节肠道菌群平衡紊乱，从而恢复肠道菌群数量与分布的平衡。最新研究表明[14]，双歧三联活菌胶囊辅助应用可以明显提高急性淋巴细胞白血病患者化疗相关性腹泻的临床疗效，降低炎性细胞因子水平，改善肠黏膜屏障功能，调节肠道菌群平衡紊乱，重建肠道生态平衡，值得在临床推广。
同时，也有研究表明[15]，整肠生口服在防止儿童白血病化疗期间的腹泻有着一定的效果，且无副作用。
化疗相关性腹泻，在中医中为“泄泻”[16]，是由化疗药物损伤肠粘膜引起的，相对于西医来说中医更倾向于使用灸法配合子午流注和中草药来调节打理CID也有着明显的效果[17]。子午流注是根据人体时间开阖、气血循环的原理，以气血流注盛衰及经穴开阖的时间为依据选择最佳经络及穴位来治疗疾病[18]。在经络的经气循行的特定时间，通过子午流注择时选穴艾灸，可宣通气血，恢复气血运行，提升阳气，从而达到提高患者免疫力、消除腹泻的目的。研究显示[19]，艾灸除了具有防治腹泻的功效外，还能作为辅助手段激活被抑制的免疫活性细胞，加强机体免疫监视功能，从而达到辅助治疗肿瘤的作用。
4 护理措施
4.1 心理护理
（1）由责任护士向患者宣教时，告知化疗可能产生的作用及副作用，帮助患者做好心理准备。
（2）责任护士以精湛、高水准的业务水平取得患者的充分信任和配合。
（3）责任护士向患者介绍相关的成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。
4.2 基础护理
（1）责任护士每日指导患者除软毛牙刷刷牙外，餐前、餐后及睡前进行含漱，碳酸氢钠溶液和复方氯己定含漱液口水交替使用，每次漱口液含漱3～5分钟，减少食物残渣的滞留，并确保患者有效完成漱口，保持口腔清洁。 （2）对于危重症患者或对漱口液不耐受的患者，给予每日2次口腔护理，防止感染。
（3）保持肛清洁干燥是重点，排便后及时用温水清洗或坐浴，局部可涂抹赛肤润来预防皮肤的溃疡和糜烂。
4.3 饮食护理
（1）告知患者避免食用可能引起腹泻的食物，如奶制品、高脂肪油炸食品等，应食用清淡、易消化的饮食。
（2）告知患者注意饮食卫生，嘱其不吃隔夜饭菜、不吃生水果或生蔬菜。
（3）所有患者，特别是白细胞低于0.5×109/L的患者，有条件者最好入住层流病房;入口食物必须微波炉加热4分钟后方可食用，包括水果也应先清水洗净削皮，再微波炉消毒。
（4）对于所有化疗后粒细胞缺乏或发热（体温>38.5℃）的患者，加强巡视及观察。每日密切观察和记录病人的大便次数、量、性状及腹痛情况。
4.4 护士培训
（1）对本科室护士不定期给予院感知识培训，组织科内常见耐药菌的学习。
（2）新进护士（轮转、进修护士）入科时接受培训，培训内容主要有院感知识、手卫生、交叉感染、清洁饮食的重要性、患者宣教等。
5 总结
对CID患者在常规西医疗法治疗基础上配合中药配伍治疗可增强治疗效果，达到标本兼治的作用[20-22]，同时进行护理干预也可降低CID的发生率[23]。随着社会和科技的发展，未来如果能在源头控制，进行更多的临床研究从而明确化疗药物及各种联合用药方案引起CID的可能性，将有助于预防和更好地控制CID的发生;并进一步探索新的CID治疗方法，从而为肿瘤化疗患者提供更广阔的治疗空间，给予更高的生活质量。
参考文献：
[1]纪娜.护理干预对进行化療的急性白血病患者焦虑和抑郁情绪及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，41（18）：2044-2046.
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[9]Arbuckle RB， Huber SL， Zacker C. The consequences of diarrhea occurring during chemotherapy for colorectal cancer： a retrospective study [J].Oncologist，2000，5（3）：250-259.
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