高血压是最常见的心血管疾病之一，也是导致充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉瘤的发病率和病死率升高的主要危险因素。高血压患者有着不同的并发症，而不同类型的抗高血压药物有着不同的降压机制。因此，患者应根据自身的个体差异，合理选择的抗高血压药物，对于降低血压、减少并发症、提高患者生活质量至关重要。
　　
　　抗高血压药物种类多
　　
　　目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物分6大类：利尿剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。此外，还有复方制剂和中成药等。
　　利尿剂
　　药物种类：包括噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、氯噻酮；袢利尿剂如呋塞米、布美他尼；醛固酮抑制剂如螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等。吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用。临床应用较多的是氢氯噻嗪、吲达帕胺和螺内酯。
　　作用机制：通过抑制肾脏的肾小管对钠离子的再吸收，增加钠离子和水的排泄，既减少血管量，又使周围血管扩张，从而达到降压的目的。
　　专家点评：利尿剂降压作用较缓和，降压作用确切且价格低廉，但近20年来，此类药物在国内临床已不作为第一线抗高血压药物使用，主要是因为新型抗高血压药物大量上市，本类药物不良反应较多，长期或较大剂量使用可引起血糖和尿酸水平升高、血脂异常、电解质紊乱和肾素活性提高等，在治疗时推荐使用小剂量。但《欧洲高血压治疗指南》中推荐利尿剂作为无并发症高血压患者的首选药。临床上，利尿剂常与其他抗高血压药联用或做成复方制剂治疗中、重度高血压和高血压伴心衰患者。和其他药物联合一般选用吲哒帕胺，因为吲哒帕胺兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且不影响糖、脂代谢，为一理想的长效抗高血压药物。做成复方制剂一般选择氢氯噻嗪，如临床常用的厄贝沙坦/氢氯噻嗪、氯沙坦钾/氢氯噻嗪等。
　　适用范围：所有的利尿剂均适用于充血性心力衰竭患者，噻嗪类利尿剂宜用于老年单纯性收缩期高血压，袢利尿剂宜用于肾功能不全患者，醛固酮拮抗剂宜用于心梗后的患者。
　　温馨提示：此类药物的临床疗效与年龄呈正相关，即年龄愈大，疗效愈好。
　　β受体阻滞剂
　　药物种类：目前，已在国内上市的用于治疗高血压的β受体阻滞剂有：以普萘洛尔（心得安）为代表的第一代β受体阻滞剂；以阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏）为代表的第二代β受体阻滞剂；以卡维地洛为代表的第三代β受体阻滞剂。普萘洛尔为短效非选择性β受体阻滞剂，目前在临床上已不用于高血压的治疗。阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等均为长效、选择性β1受体阻滞剂，每日服药1～2次即可。卡维地洛兼有α和β受体阻滞作用，但对β受体的阻滞作用大于对α受体的阻滞作用。
　　作用机制：通过阻断心脏β1受体使心律减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。
　　专家点评：β受体阻滞剂广泛应用于临床，用于治疗心律失常、冠心病心绞痛和心力衰竭。1978年世界卫生组织将其列为治疗高血压的第一线药物。近些年来，此类药物成为富有争议的抗高血压药，2006年的英国高血压指南曾经将β受体阻滞剂治疗高血压的地位从第一线降到第四线，不过最新的2007欧洲高血压指南坚持循征医学的原则，仍推荐β受体阻滞剂作为高血压治疗的一线药物。
　　学术界认为β受体阻滞剂不如其他抗高血压药的主要原因，是β受体阻滞剂对糖脂代谢的不良影响，最终导致心血管事件风险增加。β受体阻滞剂对代谢的不良反应，主要是增加三酰甘油、降低HDL和恶化血糖代谢。但是，最新研究趋势已证实，高选择性β1受滞体阻剂能减少血胆固醇水平，改变低密度脂蛋白颗粒的大小、电荷和密度，改善蛋白的糖基化和动脉内皮损害，从而有利于减少胆固醇在动脉壁集聚。卡维地洛可以改善胰岛素耐受情况。因此，对于糖尿病患者β受体阻滞剂的治疗益处，尤其心脏保护作用要远远超过可能发生的不利影响。
　　适用范围：适宜于心功能亢进型高血压和年轻人高血压的治疗，高血压并发心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、有冠心病高危因素者。
　　温馨提示：β受体阻滞剂降压疗效与年龄呈负相关，即年龄愈大，疗效愈差。因为老年人本来心率较慢，心肌收缩力较弱，周围血管收缩，β受体阻滞剂加重了这些老龄化的弱点。
　　α受体阻滞剂
　　药物种类：常用的有特拉唑嗪、坦索罗辛、布那唑嗪、阿夫唑嗪和多沙唑嗪等。
　　作用机制：选择性阻断血管平滑肌突触后膜的α1受体，使血管扩张，致外周血管阻力下降及回心血量减少，从而降低收缩压和舒张压。由于其单纯作用于α1受体而很少影响α2受体，保留了血管平滑肌突触潜副反馈机制，故对心率影响小，具有不增加心率、不影响肾血流量和肾小球滤过的优点。
　　专家点评：值得注意的是，少数患者首次服用本类药物时，可能会发生头昏、心悸和立位性低血压等不良反应，重者可发生昏厥、神志丧失等。如果首剂在睡前服，则可避免这些不良反应的发生。但是，由于老年人长期使用本类药物后，心血管事件的发生率明显高于其他类药物，因此已不把此类药物作为一线抗高血压药物。
　　温馨提示：此类药物不宜作为高血压起始治疗的首选药，对于前列腺肥大者可选用。
　　钙离子拮抗剂
　　药物种类：这是目前临床上应用较为广泛的一类抗高血压药物。可分为3类：二氢吡啶类（硝苯地平缓控释、非洛地平缓释片、拉西地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、乐卡地平、尼卡地平等）；苯噻嗪类（地尔硫类）和苯烷胺类（维拉帕米类）。这3类药物均有确切的降压作用，但在临床上用于治疗高血压的主要为二氢吡啶类，苯噻嗪类主要用于心绞痛的治疗，苯烷胺类主要用于心律失常的治疗。
　　作用机制：通过选择性地与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，减少心肌能量和氧的消耗，减少细胞遭受钙离子超负荷所致的影响，达到降压的目的。
　　适用范围：二氢吡啶类钙离子拮抗剂适用于老年高血压患者、单纯收缩期高血压患者、高血压伴有心绞痛患者、外周血管病患者、颈动脉粥样硬化及高血压伴妊娠患者；维拉帕米、地尔硫等非二氢吡啶类钙离子拮抗剂适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化和室上心动过速者。
　　温馨提示：此类药物的降压疗效与年龄呈正相关，即年龄愈大疗效愈佳，一般不用于年轻人高血压和心功能亢进型高血压，因疗效较差或无效。
　　血管紧张素转换酶抑制剂
　　药物种类：可分为3类：第一类为活性化合物，其代谢物也有活性，代表药物为卡托普利。由于卡托普利结构中含巯基，故有咳嗽等常见不良反应，耐受性差，使其应用受限，此外，半衰期短，应用不方便。第二类药物是以依那普利、贝那普利、雷米普利和福辛普利为代表的前体药物，需经肝脏代谢为二酸时才具有ACE抑制活性，半衰期长，结构中无巯基，不良反应小，其中贝那普利和福辛普利可经肝肾双通道排泄，适用于高血压伴心、肝、肾功能不全者。第三类药物是以赖诺普利为代表的不经肝脏代谢，经肾脏原形排出的药物，更适用高血压伴肝功能不全者。
　　作用机制：可以抑制循环内肾素系统，抑制组织和血管的肾素系统。局部肾素系统在维持内环境稳定、调控血管紧张度方面起着重要的作用。此外，还可以抑制激肽释放酶-激肽系统；减少醛固酮分泌；降低交感神经兴奋性，减少去甲肾上腺素的释放；降低抗利尿激素水平；促进前列腺素的释放；促进血管内皮释放血管内皮松弛因子和血管内皮超极化因子，减少内皮素的生成；中枢抑制血管紧张素转换酶作用；抗血栓合成；清除自由基，从而达到多种治疗作用。
　　专家点评：由于此类药物有明确的降压效果以及对靶器官的保护作用，因而被美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第7次报告首次推荐，作为单纯高血压或Ⅰ期高血压患者的一线用药，并且是惟一拥有全部6个强制性适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)的抗高血压药物。尽管仍有人持不同观点，但此类药物可全面保护心、脑、肾等靶器官，是治疗高血压的核心药物。
　　适用范围：此类药物的降压疗效与年龄呈负相关，即年龄愈小，疗效愈佳，但对老年高血压患者仍有确切疗效。
　　温馨提示：此类药物的最大缺陷，是可引起咳嗽和咽喉炎，发生率达20%～30%。
　　血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂
　　药物种类：这是近年来问世的新一类血管扩张剂，是目前国内外应用评价最高的一类药。至今已被证实的血管紧张素Ⅱ受体有2种亚型，即AT1和AT2，目前在临床上应用的为AT1受体阻滞剂。主要品种有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和他索沙坦。其中坎地沙坦降压作用最强，厄贝沙坦的降压作用强度明显大于氯沙坦和缬沙坦。已在国内上市的复方制剂有：复方氯沙坦（海捷亚，氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg）；厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺，厄贝沙坦150mg+氢氯噻嗪12.5mg）；缬沙坦氢氯噻嗪（复代文，缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg）等。
　　作用机制：可阻断交感神经的兴奋作用；阻断AT2与AT1结合，阻断血管收缩功能；对抗醛固酮分泌，减少钠潴留，降低血容量，阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，改善血管功能。
　　专家点评：此类药物不影响缓激肽的降解灭活，故咳嗽发生率较低。其副作用类似安慰剂，不但不降低男性高血压患者性功能，还能提高其性功能。此类药物作用长效，每日服药1～2次即可，不良反应轻微，且不随剂量的增加而增加，耐受性较佳。
　　与血管紧张素转换酶抑制剂相比，血管紧张素Ⅱ(AT1)受体拮抗剂更能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，故安全性和耐受性更好。其降压作用具有以下特点：①能24小时平稳有效降压，并显著降低心脏和脑卒中的发生率；②对心、脑、肾等最易受高血压损害的靶器官有保护作用；③改善高血压患者胰岛素抵抗；④促进尿酸的排泄，减少高血压患者痛风的发生；⑤逆转心肌肥厚和心力衰竭的作用优于其他抗高血压药。
　　
　　如何选择高血压药物
　　
　　适用范围：可应用于2型糖尿病伴微量蛋白尿、蛋白尿、肾病、左心室肥厚以及血管紧张素转换酶抑制剂所致咳嗽的患者。
　　鉴于高血压患者需终生用药，且这类患者常并发其他疾病如糖尿病、冠心病、左心室肥大、心功能不全、心律失常、肾功能不全和心血管危险因子如血脂异常、高尿酸血症、胰岛素抵抗等，故选择抗高血压药物时应全面兼顾。
　　大量的研究显示，血压降得愈低，心血管危险性愈低。所以一般认为，在患者不发生低血压反应或能耐受的前提下，血压降得愈低愈好。有的药物降压疗效与年龄呈负相关，有的降压疗效与年龄呈正相关，所以选药时应根据患者的年龄大小选择相应药物。2004年中国高血压防治指南，提供了主要抗高血压药物的选择参考（见附表）。
　　


　　然而，由于单药治疗的血压达标率（BP＜140/90mmHg）不超过20％～30％，因此绝大多数高血压患者需要联合用药。抗高血压药联合应用的原则是：增强降压效果，发挥药物的协同和互补作用，减少用药量，抵消药物不良反应。比如以利尿剂为基础的联合用药，或采用固定的复方制剂。
　　总之，抗高血压药物的选择要考虑患者的自身状况及并发症等诸多因素，应采用较小的有效剂量以获得较好的疗效，以降低不良反应。如疗效不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，但考虑到药物不良反应的发生，不能无限制增加剂量，而要采取低剂量联合应用使血压达标。值得注意的是，为避免复杂的药物相互作用，联合使用的药物品种数不宜过多。