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【摘 要】目的：探讨尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死安全性以及于阿替普酶疗效比较。方法：选取我院2011 年2 月—2013 年2 月间入院急性脑梗死超早期溶栓患者85 例，分为阿替普酶组以及尿激酶组。对两组治疗效果以及并发症进行分析。结果：观察组在治疗后的NIHSS 在3 h、24 h、7 d NIHSS评分以及3个月后MRS评分两组之间无差异，（P>0.05）。并发脑出血，牙龈出血等并发症两组之间无差异。结论：与阿替普酶比较，尿激酶治疗超早期脑梗死效果两者之间无显著性差异，出血并发症两者之间无显著性差异。
【关键词】静脉溶栓；脑梗死；尿激酶；阿替普酶；超早期溶栓。
【文章编号】1004-7484（2014）05-3116-01
根据卫生部2008年公布的第三次全国居民死因调查结果示，脑血管病已经成为我国城乡居民死亡的首位病因[1]。而脑梗死是最常见的脑血管病，占总人数的80%，其死亡率为10%，致残率达50%以上。给社会和家庭带来巨大的负担。在脑梗死发病的超早期（4.5小时以内），采用溶栓药物治疗，能够最大限度重建缺血区循环，提高灌注，缩小患者梗死面积，改善患者症状，提高患者生活质量。目前全世界比较公认的，使用比较广泛是阿替普酶。使用阿替普酶可使70%接受溶栓的患者从中受益。以陈清棠教授为首的九五国家攻关课题协作组于2002年发表《急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗》[2]证实了尿激酶溶栓的有效性以及安全性。尿激酶是自人尿液提取，价格低廉，易获得。但是与阿替普酶比较两者之间疗效是否存在差异，以及安全性方面是否存在差异，我们尚无确切的数据支持。为进一步观察阿替普酶以及尿激酶之间超早期溶栓治疗急性脑梗死疗效以及安全性，我们设计该试验。该研究选取该院2011 年2 月—2013 年2 月间入院进行治疗的脑梗死患者85例，其中45例采用阿替普酶静脉溶栓治疗，40例采用尿激酶溶栓治疗。现将其结果报导如下。
1 研究对象
1.1 纳入标准（1）诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》公布的标准[3]。（2）年龄18 ～80 岁。（3）发病时间≤4.5 h。（4）经头部CT检查排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学表现；梗死灶范围小于一侧大脑半球的1/3。（5）神经功能缺损症状与体征持续>1 h。（6）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分为4 ～ 25分。
1.2 排除标准（1）既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下隙出血史、近3 个月内颅脑创伤史、近3周内胃肠或泌尿系统出血史、近2周内有大的外科手术史和近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺史。（2）近3个月内有缺血性卒中或心肌梗死病史，但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留神经功能体征者[9]。（3）严重心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病病史。（4）体格检查过程中发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据。（5）口服抗凝药物且国际标准化比值（INR）> 1.50，或48 h内接受过肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常值范围。（6）血小板计数< 100 × 109/L、血糖< 2.70 mmol/L。（7）收缩压> 180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或舒张压>100 mm Hg。（8）妊娠期妇女。（9）不能配合治疗者。
2一般资料
选取2011 年2 月—2013 年2 月间大连市中心医院神经重症监护病房收治的发病4.5小时之内确诊为急性脑梗死的患者患者85 例，其中45例采用阿替普酶静脉溶栓治疗，40例采用尿激酶溶栓治疗。纳入研究患者均符合以上纳入标准全85 例患者中男性患44例，女性患者41 例，年龄38～80 岁，平均（61.5±5.8）岁。入院时NIHSS 评分4 ～ 25 分，平均
（12.34 ± 3.50）分；其中輕度神经功能缺损（4 ～ 6分）25例、中度（7 ～ 15分）47例、重度（16 ～ 25分）13例。
2.1 治疗方法
阿替普酶组：按照每公斤体重0.9 mg 给予总量的10%静脉推注，余下90%静点。在1 h 以内使用完毕。尿激酶组：根据体重给予尿激酶100-150万单位，30分钟内静定完毕。发病24小时后复查影像学，无出血，给予抗血小板聚集或者抗凝药物。另外均使用自由基清除剂，以及他汀类降脂药物，对大面积脑梗死患者采用甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿。
2.2 观察指标
对患者治疗前、后24 h、7 d、 90d进行NIHSS 评分，以及90天进行 mRS评分，评价患者神经功能缺损程度和预后。并观察患者死亡率以及皮肤、脑部、牙龈、尿道有无出血。
2.3 疗效评定
通过实际情况对比患者治疗前、后NIHSS 评分的变化判定疗效。
2.4 统计方法
3 统计分析方法
采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析及处理。计量资料以均数± 标准差（x ± s）表示，不同处理组之间均数的比较采用两独立样本的t 检验；计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，行χ2检验。以P ≤ 0.05为差异有统计学意义。
4 结果
两组之间在溶栓24 小时、7 天、90天 的NIHSS，见表1，两者间差异无统计学意义（P>0.05）。
此外，观察组采用阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，出现无症状性颅内出血2 例，牙龈出血2 例，血尿1例，无过敏其它不良反应。尿激酶组患者出现无症状性颅内出血2 例，牙龈出血1例，21例.无过敏其它不良反应。
5 讨论
阿替普酶是一种纤溶酶原激活物， 通过激活患者体内纤维蛋白溶解系统把血栓溶解。对纤溶酶具有很强的亲和力，发挥特异性局部溶栓作用。1995年NINDS [4]临床试验结果表明，阿替普酶静脉溶栓可以明显降低急性缺血性卒中患者的死亡率以及残疾程度，可以明显改善患者的生存质量。从此各国指南均推荐溶栓治疗，采用这种方法已经拯救了无数患者，有效改善了患者神经功能缺损，减少了致死率以及致残率，提高了患者的生存质量。尿激酶是从新鲜人尿中分离的一种蛋白质酶，为高效血栓溶解药，其可直接激活体内无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使血栓纤维蛋白水解；激活附着在纤维蛋白网上的纤维酶原，使新鲜血栓溶解.我国九五攻关课题组于2002年发表<急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗>一文，结果表明尿激酶用于于急性脑梗死（发病6h内）有效且相对比较安全。阿替普酶价格昂贵，尿激酶价格便宜且容易获得.两者之间溶栓效果以及安全性之间是否存在差异，目前无确切的数据。为获得一定的数据支持，我们设计了此实验。我们的结果表明：尿激酶与阿替普酶溶栓后患者症状的改善率以及溶栓后90天mRS评分均提示两者之间无显著性差异。出血的不良反应两者之间无显著性差异。从以上结果得出，根据我国国情出发，尿激酶是阿替普酶较好的替代品.但是本试验入组例数较少，仍需进一步较大规模数据进行验证。 参考文献：
[1] Ministry of Health P.R.China. Survey of the 3rd death inquiry in China. Zhongguo Zhong Liu， 2008， 17：344?345.[中华人民共和国卫生部. 第三次全国死因调查主要情况. 中国肿瘤，2008， 17：344?345.]
[2] 国家“九五”攻关课题协作组. 急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[ J] . 中华神经科杂志， 2002， 35 （ 4） ： 210-213.
[3] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志， 2010， 43：146?153.]
[4] The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Sroke Study Grope. Tissue Plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med，1995，333：1581-1587
[5] 董斌，罗其中，徐英辉.脑缺血半暗带区研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，4（1）：90-92.
[6] 林志霞，闫海霞，刘大城.急性脑梗死介入治疗的疗效观察[J].当代医学，2009，15（17）：262-263.
[7] Campbell J，Hilleman D. Recombinant peptides in thrombolysis[J].SeminThromb Hemost， 2010，36（5）：529-536.
[8] 李宏建.急性缺血性卒中后3～4.5h 静脉阿替普酶溶栓治疗[J].国际脑血管病杂志，2009，17（4）：247-249.
[9] Demaerschalk BM，Hwang HM，Leung G. Cost analysis review of strokecenters，telestroke， and rt-PA[J]. Am J Manag Care，2010，16（7）：537-544.
[10] 关艳辉.大剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性心梗28 例临床观察[J].当代医学，2009，15（9）：48.
[11] Sharma SR，Sharma N. Hyperacute thrombolysis with recombinant tissueplasminogen activator of acute ischemic stroke： feasibility andeffectivityfrom an Indian perspective [J].Ann Indian Acad Neurol，2008，11（4）：221-234.
[12]# 崔惠芬. 尿激酶在血管通路血栓形成中的應用[ J] . 浙江临床
[13] 中华神经内科学会. 中华神经外科学会各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志， 1996， 29： 379 381.
【关键词】静脉溶栓；脑梗死；尿激酶；阿替普酶；超早期溶栓。
【文章编号】1004-7484（2014）05-3116-01
根据卫生部2008年公布的第三次全国居民死因调查结果示，脑血管病已经成为我国城乡居民死亡的首位病因[1]。而脑梗死是最常见的脑血管病，占总人数的80%，其死亡率为10%，致残率达50%以上。给社会和家庭带来巨大的负担。在脑梗死发病的超早期（4.5小时以内），采用溶栓药物治疗，能够最大限度重建缺血区循环，提高灌注，缩小患者梗死面积，改善患者症状，提高患者生活质量。目前全世界比较公认的，使用比较广泛是阿替普酶。使用阿替普酶可使70%接受溶栓的患者从中受益。以陈清棠教授为首的九五国家攻关课题协作组于2002年发表《急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗》[2]证实了尿激酶溶栓的有效性以及安全性。尿激酶是自人尿液提取，价格低廉，易获得。但是与阿替普酶比较两者之间疗效是否存在差异，以及安全性方面是否存在差异，我们尚无确切的数据支持。为进一步观察阿替普酶以及尿激酶之间超早期溶栓治疗急性脑梗死疗效以及安全性，我们设计该试验。该研究选取该院2011 年2 月—2013 年2 月间入院进行治疗的脑梗死患者85例，其中45例采用阿替普酶静脉溶栓治疗，40例采用尿激酶溶栓治疗。现将其结果报导如下。
1 研究对象
1.1 纳入标准（1）诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》公布的标准[3]。（2）年龄18 ～80 岁。（3）发病时间≤4.5 h。（4）经头部CT检查排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学表现；梗死灶范围小于一侧大脑半球的1/3。（5）神经功能缺损症状与体征持续>1 h。（6）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分为4 ～ 25分。
1.2 排除标准（1）既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下隙出血史、近3 个月内颅脑创伤史、近3周内胃肠或泌尿系统出血史、近2周内有大的外科手术史和近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺史。（2）近3个月内有缺血性卒中或心肌梗死病史，但不包括陈旧性腔隙性梗死而未遗留神经功能体征者[9]。（3）严重心、肝、肾功能障碍或严重糖尿病病史。（4）体格检查过程中发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据。（5）口服抗凝药物且国际标准化比值（INR）> 1.50，或48 h内接受过肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常值范围。（6）血小板计数< 100 × 109/L、血糖< 2.70 mmol/L。（7）收缩压> 180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或舒张压>100 mm Hg。（8）妊娠期妇女。（9）不能配合治疗者。
2一般资料
选取2011 年2 月—2013 年2 月间大连市中心医院神经重症监护病房收治的发病4.5小时之内确诊为急性脑梗死的患者患者85 例，其中45例采用阿替普酶静脉溶栓治疗，40例采用尿激酶溶栓治疗。纳入研究患者均符合以上纳入标准全85 例患者中男性患44例，女性患者41 例，年龄38～80 岁，平均（61.5±5.8）岁。入院时NIHSS 评分4 ～ 25 分，平均
（12.34 ± 3.50）分；其中輕度神经功能缺损（4 ～ 6分）25例、中度（7 ～ 15分）47例、重度（16 ～ 25分）13例。
2.1 治疗方法
阿替普酶组：按照每公斤体重0.9 mg 给予总量的10%静脉推注，余下90%静点。在1 h 以内使用完毕。尿激酶组：根据体重给予尿激酶100-150万单位，30分钟内静定完毕。发病24小时后复查影像学，无出血，给予抗血小板聚集或者抗凝药物。另外均使用自由基清除剂，以及他汀类降脂药物，对大面积脑梗死患者采用甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿。
2.2 观察指标
对患者治疗前、后24 h、7 d、 90d进行NIHSS 评分，以及90天进行 mRS评分，评价患者神经功能缺损程度和预后。并观察患者死亡率以及皮肤、脑部、牙龈、尿道有无出血。
2.3 疗效评定
通过实际情况对比患者治疗前、后NIHSS 评分的变化判定疗效。
2.4 统计方法
3 统计分析方法
采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析及处理。计量资料以均数± 标准差（x ± s）表示，不同处理组之间均数的比较采用两独立样本的t 检验；计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，行χ2检验。以P ≤ 0.05为差异有统计学意义。
4 结果
两组之间在溶栓24 小时、7 天、90天 的NIHSS，见表1，两者间差异无统计学意义（P>0.05）。
此外，观察组采用阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，出现无症状性颅内出血2 例，牙龈出血2 例，血尿1例，无过敏其它不良反应。尿激酶组患者出现无症状性颅内出血2 例，牙龈出血1例，21例.无过敏其它不良反应。
5 讨论
阿替普酶是一种纤溶酶原激活物， 通过激活患者体内纤维蛋白溶解系统把血栓溶解。对纤溶酶具有很强的亲和力，发挥特异性局部溶栓作用。1995年NINDS [4]临床试验结果表明，阿替普酶静脉溶栓可以明显降低急性缺血性卒中患者的死亡率以及残疾程度，可以明显改善患者的生存质量。从此各国指南均推荐溶栓治疗，采用这种方法已经拯救了无数患者，有效改善了患者神经功能缺损，减少了致死率以及致残率，提高了患者的生存质量。尿激酶是从新鲜人尿中分离的一种蛋白质酶，为高效血栓溶解药，其可直接激活体内无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使血栓纤维蛋白水解；激活附着在纤维蛋白网上的纤维酶原，使新鲜血栓溶解.我国九五攻关课题组于2002年发表<急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗>一文，结果表明尿激酶用于于急性脑梗死（发病6h内）有效且相对比较安全。阿替普酶价格昂贵，尿激酶价格便宜且容易获得.两者之间溶栓效果以及安全性之间是否存在差异，目前无确切的数据。为获得一定的数据支持，我们设计了此实验。我们的结果表明：尿激酶与阿替普酶溶栓后患者症状的改善率以及溶栓后90天mRS评分均提示两者之间无显著性差异。出血的不良反应两者之间无显著性差异。从以上结果得出，根据我国国情出发，尿激酶是阿替普酶较好的替代品.但是本试验入组例数较少，仍需进一步较大规模数据进行验证。 参考文献：
[1] Ministry of Health P.R.China. Survey of the 3rd death inquiry in China. Zhongguo Zhong Liu， 2008， 17：344?345.[中华人民共和国卫生部. 第三次全国死因调查主要情况. 中国肿瘤，2008， 17：344?345.]
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[6] 林志霞，闫海霞，刘大城.急性脑梗死介入治疗的疗效观察[J].当代医学，2009，15（17）：262-263.
[7] Campbell J，Hilleman D. Recombinant peptides in thrombolysis[J].SeminThromb Hemost， 2010，36（5）：529-536.
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[12]# 崔惠芬. 尿激酶在血管通路血栓形成中的應用[ J] . 浙江临床
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