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摘要：目的： 探讨腹腔镜腹腔镜修补上消化道穿孔的临床疗效。方法： 回顾性分析在我院行腹腔镜上消化道穿孔修补术患者的一般资料、临床特征及手术时间、术中出血量等临床资料。结果： 患者手术时间（79.15±9.8）min，术中出血量（69.8±12.6）ml，排气时间（14.5±3.4）h，住院时间（15.4±5.8）d，胃镜复查提示腹腔镜修补上消化道穿孔总有效率高达97.2%。结论： 腹腔镜治疗上消化道穿孔是安全有效的，具有明显优势。
关键词： 腹腔镜；上消化道穿孔；分析
上消化道穿孔多由上消化道溃疡所致的一种常见急腹症，该病发病急、发展快、病情重，治疗方法多以手术为主[1]。腹腔镜技术在上消化道穿孔治疗中近年来得到了广泛关注。因此本研究回顾性分析2009年12月—2014年12月在我院72例行腹腔镜修补上消化道穿孔患者的临床资料，旨在提高对上消化道穿孔的临床治疗水平，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
本组72例患者，男性42例，女性30例，年龄（51.2±11.5）岁，72例均以急性腹痛入院56例合并恶心、呕吐。72例患者均有腹膜炎体征，其中15例存在休克体征。病程（2.9±1.8）h，白细胞数（16.8±4.6）×10^9/L，中性比（89.6±11.7）%。术前X线或腹部CT均可见腹腔内游离气体。
1.2方法
患者取平卧位两腿分开，全身麻醉后脐上置入12mm套管建立二氧化碳气腹，压力维持12～14mm Hg，脐下置入10mm trocar作为观察孔。在腹腔镜监视下于左右锁骨中线肋缘下2.0cm处安置5mm套管作为操作孔。抽吸腹腔内积液（常规做细菌培养），根据腹腔内积液或脓苔较多处确定穿孔位置，钝性分离，暴露穿孔位置后，用3-0可吸收线，沿管腔行“8”字纵向缝合。根据常规穿孔直径大小决定缝针，缝合完毕后再逐一打结，将临近的网膜组织拉至缝线中间，打结固定后缝线暂不剪断。用大量温开水冲洗腹腔后，按压破溃胃壁周围组织检查有无渗液。若有明显渗液则再次缝合，最后剪断取出缝针。再次冲洗腹腔后，放置腹腔引流管，缝合关闭切口，结束手术。术后引流管常规护理。
1.3观察指标
观察所有患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间和术后并发症。记录患者预后情况。胃镜复查消化道穿孔分显效、有效及无效三个等级。
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x+s）表示，计数资料采取率（%）表示。
2.结果
患者手术时间（79.15±9.8）min，术中出血量（69.8±12.6）ml，排气时间（14.5±3.4）h，住院时间（15.4±5.8）d，术后出血患者2例，感染患者3例，腹胀呕吐患者1例。经积极治疗后均痊愈出院。胃镜复查患者穿孔显效率高达77.8%，有效为19.4%，无效者占2.8%。
3.讨论
目前腹腔镜下在上消化道穿孔中的应用大大提高了该病的治愈率，该项技术操作比较简单，术中出血少、术后切口感染、腹腔感染的可能性大大降低，术后抗生素和静脉营养大大缩短，有助于患者早期康复[2]。
手术的时机和穿孔位置的确定是手术成功与否的关键。腹腔镜能够对整个腹腔进行广泛探查，且气腹加大了肠腔间隙，直观清晰，能够迅速发现并确定病变部位[3]。首先探查易溃疡区，吸引清除脓苔集中区，一旦发现，需要明确穿孔大小、周围组织僵硬程度及有无出血等。对于穿孔时间较长者，可见腹腔内大量脓苔，网膜及肠管将腹腔分隔包裹，消化道穿孔明确，操作过程需要小心耐心，避免损伤肠管。发病时间越长，炎症刺激穿孔周围组织水肿越重，后期缝合修补难度越大，出现穿孔再发的可能性越大[4]。
上消化道穿孔修补的难点在于腹腔镜下缝合技术和腹腔冲洗、引流。与传统大网膜、明胶海绵填塞穿孔相比，腹腔镜修补多采用3/8圆针缝合，大网膜覆盖降低破溃口张力，修补穿孔，尽管操作稍复杂，但可靠性大大提高。值得注意的是，缝合过程中避免缝合胆管及血管，以免造成术后胆道狭窄肝脏缺血及缺血性胆囊炎等。值得注意的是术后放置引流管，适当的引流也是十分重要的[5]。
综上上消化道穿孔采用腹腔镜手术修补是十分安全可靠的，修补穿孔、冲洗腹腔和引流都是手术的目的，避免严重腹膜炎的发生。腹腔镜手术修补能够减少患者应激刺激，术后切口感染及腹腔黏连等的发生。
参考文献：
[1] Apfelbaum J L， Hagberg C A， Caplan R A， et al. Practice guidelines for management of the difficult airway： an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J]. Anesthesiology，2013，118（2）：251-270.
[2] Byrge N， Barton R G， Enniss T M， et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer： a National Surgical Quality Improvement Program analysis[J]. Am J Surg，2013，206（6）：957-962， 962-963.
[3] Lunevicius R， Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers[J]. Surg Endosc，2005，19（12）：1565-1571.
[4] 杨卫富，印山河，朱华生. 胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略[J]. 中国微创外科杂志，2009，9（01）：21-23.
关键词： 腹腔镜；上消化道穿孔；分析
上消化道穿孔多由上消化道溃疡所致的一种常见急腹症，该病发病急、发展快、病情重，治疗方法多以手术为主[1]。腹腔镜技术在上消化道穿孔治疗中近年来得到了广泛关注。因此本研究回顾性分析2009年12月—2014年12月在我院72例行腹腔镜修补上消化道穿孔患者的临床资料，旨在提高对上消化道穿孔的临床治疗水平，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
本组72例患者，男性42例，女性30例，年龄（51.2±11.5）岁，72例均以急性腹痛入院56例合并恶心、呕吐。72例患者均有腹膜炎体征，其中15例存在休克体征。病程（2.9±1.8）h，白细胞数（16.8±4.6）×10^9/L，中性比（89.6±11.7）%。术前X线或腹部CT均可见腹腔内游离气体。
1.2方法
患者取平卧位两腿分开，全身麻醉后脐上置入12mm套管建立二氧化碳气腹，压力维持12～14mm Hg，脐下置入10mm trocar作为观察孔。在腹腔镜监视下于左右锁骨中线肋缘下2.0cm处安置5mm套管作为操作孔。抽吸腹腔内积液（常规做细菌培养），根据腹腔内积液或脓苔较多处确定穿孔位置，钝性分离，暴露穿孔位置后，用3-0可吸收线，沿管腔行“8”字纵向缝合。根据常规穿孔直径大小决定缝针，缝合完毕后再逐一打结，将临近的网膜组织拉至缝线中间，打结固定后缝线暂不剪断。用大量温开水冲洗腹腔后，按压破溃胃壁周围组织检查有无渗液。若有明显渗液则再次缝合，最后剪断取出缝针。再次冲洗腹腔后，放置腹腔引流管，缝合关闭切口，结束手术。术后引流管常规护理。
1.3观察指标
观察所有患者手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间和术后并发症。记录患者预后情况。胃镜复查消化道穿孔分显效、有效及无效三个等级。
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x+s）表示，计数资料采取率（%）表示。
2.结果
患者手术时间（79.15±9.8）min，术中出血量（69.8±12.6）ml，排气时间（14.5±3.4）h，住院时间（15.4±5.8）d，术后出血患者2例，感染患者3例，腹胀呕吐患者1例。经积极治疗后均痊愈出院。胃镜复查患者穿孔显效率高达77.8%，有效为19.4%，无效者占2.8%。
3.讨论
目前腹腔镜下在上消化道穿孔中的应用大大提高了该病的治愈率，该项技术操作比较简单，术中出血少、术后切口感染、腹腔感染的可能性大大降低，术后抗生素和静脉营养大大缩短，有助于患者早期康复[2]。
手术的时机和穿孔位置的确定是手术成功与否的关键。腹腔镜能够对整个腹腔进行广泛探查，且气腹加大了肠腔间隙，直观清晰，能够迅速发现并确定病变部位[3]。首先探查易溃疡区，吸引清除脓苔集中区，一旦发现，需要明确穿孔大小、周围组织僵硬程度及有无出血等。对于穿孔时间较长者，可见腹腔内大量脓苔，网膜及肠管将腹腔分隔包裹，消化道穿孔明确，操作过程需要小心耐心，避免损伤肠管。发病时间越长，炎症刺激穿孔周围组织水肿越重，后期缝合修补难度越大，出现穿孔再发的可能性越大[4]。
上消化道穿孔修补的难点在于腹腔镜下缝合技术和腹腔冲洗、引流。与传统大网膜、明胶海绵填塞穿孔相比，腹腔镜修补多采用3/8圆针缝合，大网膜覆盖降低破溃口张力，修补穿孔，尽管操作稍复杂，但可靠性大大提高。值得注意的是，缝合过程中避免缝合胆管及血管，以免造成术后胆道狭窄肝脏缺血及缺血性胆囊炎等。值得注意的是术后放置引流管，适当的引流也是十分重要的[5]。
综上上消化道穿孔采用腹腔镜手术修补是十分安全可靠的，修补穿孔、冲洗腹腔和引流都是手术的目的，避免严重腹膜炎的发生。腹腔镜手术修补能够减少患者应激刺激，术后切口感染及腹腔黏连等的发生。
参考文献：
[1] Apfelbaum J L， Hagberg C A， Caplan R A， et al. Practice guidelines for management of the difficult airway： an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J]. Anesthesiology，2013，118（2）：251-270.
[2] Byrge N， Barton R G， Enniss T M， et al. Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer： a National Surgical Quality Improvement Program analysis[J]. Am J Surg，2013，206（6）：957-962， 962-963.
[3] Lunevicius R， Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers[J]. Surg Endosc，2005，19（12）：1565-1571.
[4] 杨卫富，印山河，朱华生. 胃十二指肠溃疡急性穿孔急诊治疗策略[J]. 中国微创外科杂志，2009，9（01）：21-23.