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【文章编号】1004-7484（2014）01-0265-01
类风湿性血管炎是类风湿性关节炎的一个严重关节外并发症，临床上发病率低。其临床表现变化多端，容易误诊、漏诊。我科近期收治1例，初误诊为糖尿病足，现分析报告如下：
1 病例资料
男，57岁，主因右足趾青紫4天入院。4天前无明显诱因出现右足趾水泡，并出现青紫。于当地诊所按“冻伤”予外用药治疗（具体不详），效果欠佳，青紫面积继续扩大，为求进一步诊治来我院。发病以来双下肢关节麻木、关节肿痛。既往类风湿关节炎病史30余年，间断服用“醋酸泼尼松片”。半月前发现血糖升高，予“瑞格列奈片 1.0mg 三餐前口服”。血糖控制不满意。查体：体温37.0℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压160/100mmHg，意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛。双手掌呈天鹅颈畸形，双膝关节肿胀，双下肢中度指凹性水肿。右足第一、四、五及右足掌外侧缘皮肤青紫，第四趾可见透明水疱，皮温凉，压痛明显。初步诊断：1.糖尿病 糖尿病足 2.类风湿性关节炎
入院后病情继续恶化，右手食指、中指末端相继出现青紫。查血常规示WBC23.9*109/L，HGB78g/l，PLT596*109/l。凝血四项、肾功能未见明显异常。C反应蛋白196.1mg/l，红细胞沉降率126mm/1h.。糖化血红蛋白8%。眼底检查未见明显糖尿病眼底病变改变。双手X片示：双手及双腕关节符合类风湿性关节炎改变。胸部X片：右胸腔积液。右足X片：右足软组织略显肿胀，右足踇趾趾骨形态不整，且趾间关节半脱位。踇趾趾骨远端可见类圆形低密度灶。双下肢血管超声：双下肢动脉斑点形成，左侧大隐静脉反流伴小腿段扩张，双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成。电生理检查：双腓肠神经感觉神经未见肯定波形，双胫神经运动神经传导速度减慢，诱发电位波幅降低，远端潜伏期延长，双腓总神经运动神经传导速度减慢，诱发电位波幅降低。病理：血管壁纤维性坏死。诊断为类风湿性血管炎。给予醋酸泼尼松片 10mg 日三次，雷公藤多甙片 10mg 日三次，环磷酰胺 0.2 隔日一次抗炎抗风湿，予前列地尔注射液扩张血管，低分子量肝素抗凝，甲钴胺注射液营养神经，灯盏细辛注射液活血化瘀治疗后，症状明显好转，关节肿痛减轻，双下肢麻木缓解，肢端青紫面积未再扩大。共住院20天出院。最后诊断》1.类风湿性关节炎 类风湿性血管炎 2.糖尿病 随访3个月，病情相对稳定。
2 讨论
类风湿性血管炎是类风湿性关节炎较为严重的关节外病变，多见于病程较长者，发生时处于关节炎活动期，红细胞沉降率增快，贫血，血小板计数升高，类风湿因子阳性，C反应蛋白升高，其临床表现多样化：皮疹，指端坏疽，感觉功能异常、关节肿痛加重等。类风湿性血管炎病因尚不明，目前认为可能与遗传、感染、内分泌紊乱、营养不良、应激、某些食物及物理因素有关。病理结果为诊断本病金标准。治疗上大剂量皮质激素联合免疫抑制剂，合用抗血小板聚集、抗凝、扩张血管等综合治疗。
糖尿病足是发生于糖尿病患者的，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。本例拟诊为糖尿病足是因为其患有糖尿病史，出现神经病变及足趾水疱、局部缺血性坏死。随着患者右手食指、中指末端相继出现青紫现象，尚不能以糖尿病足解释之。根据患者类风湿关节炎病史，关节畸形，风湿活动期，双下肢感觉异常，局部组织缺血性坏死，用类风湿性关节炎合并血管炎更能合理解释。病理结果已证实确为血管炎性改变。采用抗风湿、抗凝、抗血小板聚集等治疗后病情得到很好的控制。
通过此病例，我得到的经验是：作为临床医生，临床思维要宽泛，不要仅仅局限于本科室的常见病，单凭某一症状片面下诊断。这就要求我们加强业务学习，拓展知识面，根据病情演变及时修正诊疗思路。避免漏诊、误诊。
类风湿性血管炎是类风湿性关节炎的一个严重关节外并发症，临床上发病率低。其临床表现变化多端，容易误诊、漏诊。我科近期收治1例，初误诊为糖尿病足，现分析报告如下：
1 病例资料
男，57岁，主因右足趾青紫4天入院。4天前无明显诱因出现右足趾水泡，并出现青紫。于当地诊所按“冻伤”予外用药治疗（具体不详），效果欠佳，青紫面积继续扩大，为求进一步诊治来我院。发病以来双下肢关节麻木、关节肿痛。既往类风湿关节炎病史30余年，间断服用“醋酸泼尼松片”。半月前发现血糖升高，予“瑞格列奈片 1.0mg 三餐前口服”。血糖控制不满意。查体：体温37.0℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压160/100mmHg，意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛。双手掌呈天鹅颈畸形，双膝关节肿胀，双下肢中度指凹性水肿。右足第一、四、五及右足掌外侧缘皮肤青紫，第四趾可见透明水疱，皮温凉，压痛明显。初步诊断：1.糖尿病 糖尿病足 2.类风湿性关节炎
入院后病情继续恶化，右手食指、中指末端相继出现青紫。查血常规示WBC23.9*109/L，HGB78g/l，PLT596*109/l。凝血四项、肾功能未见明显异常。C反应蛋白196.1mg/l，红细胞沉降率126mm/1h.。糖化血红蛋白8%。眼底检查未见明显糖尿病眼底病变改变。双手X片示：双手及双腕关节符合类风湿性关节炎改变。胸部X片：右胸腔积液。右足X片：右足软组织略显肿胀，右足踇趾趾骨形态不整，且趾间关节半脱位。踇趾趾骨远端可见类圆形低密度灶。双下肢血管超声：双下肢动脉斑点形成，左侧大隐静脉反流伴小腿段扩张，双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成。电生理检查：双腓肠神经感觉神经未见肯定波形，双胫神经运动神经传导速度减慢，诱发电位波幅降低，远端潜伏期延长，双腓总神经运动神经传导速度减慢，诱发电位波幅降低。病理：血管壁纤维性坏死。诊断为类风湿性血管炎。给予醋酸泼尼松片 10mg 日三次，雷公藤多甙片 10mg 日三次，环磷酰胺 0.2 隔日一次抗炎抗风湿，予前列地尔注射液扩张血管，低分子量肝素抗凝，甲钴胺注射液营养神经，灯盏细辛注射液活血化瘀治疗后，症状明显好转，关节肿痛减轻，双下肢麻木缓解，肢端青紫面积未再扩大。共住院20天出院。最后诊断》1.类风湿性关节炎 类风湿性血管炎 2.糖尿病 随访3个月，病情相对稳定。
2 讨论
类风湿性血管炎是类风湿性关节炎较为严重的关节外病变，多见于病程较长者，发生时处于关节炎活动期，红细胞沉降率增快，贫血，血小板计数升高，类风湿因子阳性，C反应蛋白升高，其临床表现多样化：皮疹，指端坏疽，感觉功能异常、关节肿痛加重等。类风湿性血管炎病因尚不明，目前认为可能与遗传、感染、内分泌紊乱、营养不良、应激、某些食物及物理因素有关。病理结果为诊断本病金标准。治疗上大剂量皮质激素联合免疫抑制剂，合用抗血小板聚集、抗凝、扩张血管等综合治疗。
糖尿病足是发生于糖尿病患者的，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。本例拟诊为糖尿病足是因为其患有糖尿病史，出现神经病变及足趾水疱、局部缺血性坏死。随着患者右手食指、中指末端相继出现青紫现象，尚不能以糖尿病足解释之。根据患者类风湿关节炎病史，关节畸形，风湿活动期，双下肢感觉异常，局部组织缺血性坏死，用类风湿性关节炎合并血管炎更能合理解释。病理结果已证实确为血管炎性改变。采用抗风湿、抗凝、抗血小板聚集等治疗后病情得到很好的控制。
通过此病例，我得到的经验是：作为临床医生，临床思维要宽泛，不要仅仅局限于本科室的常见病，单凭某一症状片面下诊断。这就要求我们加强业务学习，拓展知识面，根据病情演变及时修正诊疗思路。避免漏诊、误诊。