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【摘要】医药卫生体制改革是一项重大的民生工程，对改善民生、扩大内需、促进经济社会平稳较快发展等具有重大的现实意义。美国积极推出医疗保险改革，力求建立政府主导的全民医保制度。本文从美国医改背景出发进行分析，阐述美国医改方案的主要内容，并从医改的主要影响主体角度对美国医改进行分析评价。
【关键词】医药卫生体制改革 美国医改 全民医保
一、美国医改背景
（一）医疗费用高，参保比例低：美国医疗费用高昂，据2000年世界卫生组织统计，美国人均医疗费用支出水平在所有的OECD成员国中居第一位。从2000年到2008年个人卫生支出增长了60%，卫生总费用占美国GDP的15.2%，在2015年预计将达到20%，远远高于世界上其他发达国家。美国是世界上唯一没有建立全民医疗体系的发达国家，近年来，美国政府每年投入医保资金高达2万亿美元，占国内生产总值的16%，但美国仍有近5000万人没有医疗保险，约占总人口的19%。
（二）美国经济状况：全球金融危机导致美国经济大萧条，2009年美国国内生产总值增长率为-2.4%。美国失业率不断上涨、家庭收入减少，越来越多的人无法承担高昂的医保费用，造成缺乏医保的人数逐渐增多，不利于社会稳定发展。2000年基于雇主的医疗保险占67.1%，而2009年则下降到55.8%。金融危机背景下，企业经济效益低、财政压力大，不少企业因经营亏损而破产。有专家认为，导致美国企业大量破产的主要原因不是金融危机，而是高比例的医疗保险费用，使企业因财务压力较大而最终破产。
（三）医改民心所向：尽管美国在医疗保健方面花费大量资金，但保健质量常落后于其他发达国家，患者对医疗服务满意度较低，由于医疗事故，每年有4.6万到9.8万患者死于非命。大多数美国民众都对美国医疗保健系统提出质疑。据调查显示，只有40%的美国消费者对美国医疗保健满意，而澳大利亚消费者为73%，丹麦为91%，大部分美国民众认为医疗保健应该完全改革。企业因医保费用不断上涨而经营效益低或破产，政府也因医保支出比重过高而积极倡导医改。
二、美国医改主要内容
美国医改的主要目标是：扩大医保覆盖面，为未参保者提供医疗保险；为已参保者提供安全保障；削减医疗支出，控制医疗费用不断增加，最终实现医保体制“广覆盖、低成本、高效率”。
（一）扩大医保覆盖面，实现全民医保。美国医保的首要问题是美国仍有超过六分之一的人未参加医疗保险，意味着这些人的健康未得到保障。因此，美国医改首要内容就是扩大医保覆盖面，实现全民医保。首先，强制个人或企业雇主为雇员购买医疗保险，对不购买保险的企业进行税收惩罚，对购买健康保险的小企业提供税收抵免等优惠政策。其次，建立以国家为基础的美国健康福利计划，将未包括在政府医疗保障计划覆盖范围的人群及未购买商业医疗保险的雇员纳入该转换计划。最后，政府要加强对商业健康保险的监管，不允许任何商业保险公司因为任何人的健康因素而拒绝其参保，也禁止公司将保费建立在年龄、家庭结构和地域等因素上。
（二）降低医疗费用，提高医疗服务质量。首先，推广电子医疗信息系统的标准化，确保医疗手续合理化。医改中计划在未来5年内每年花费100亿美元，用于支持医疗机构建立标准化信息系统，如果大多数医疗机构都使用了该系统，将每年为美国节省770亿元的医疗费用。其次，改革市场结构，增加市场竞争力。高昂的医疗和保险费用背后最大的受益者是保险和医药行业，其中一些行业通过不合理经营获取大部分收益。最后，从国外进口廉价药物，打破医药垄断地位，以保证居民能买到平价药。鼓励将医保付费与服务质量相挂钩，对高质量医疗服务机构予以奖励，减少对高重复住院率的医疗机构的医疗补助。
（三）调整医改筹资政策，减少政府财政赤字。医改计划预算需要一万亿美元以上，如此大的预算资金需要政府调整筹资政策。开源、节流是筹资的主要方式。一方面，从2011年开始实施增税措施，增加对高收入者所课征的所得税，增税对象为收入在25万美元以上的个人或夫妇，用于支持医疗保险改革。同时，通过提高香烟特许权税、对超标排污企业要求购买超标排污许可等措施来增加医保准备金。另一方面，采取提高效率、降低医疗成本的方式，包括上述提到的改革医保付费方式、提高医疗服务质量等，减少政府用于医疗保险和医疗照顾方面的开支，将所节约部分资金用于医疗改革。
三、美国医改评价
美国新医改是一把“双刃剑”，改革中取得了一些成效，但也存在不少令人争议的地方。这些都体现在医改所涉及的利益群体上，改革对他们有直接的影响，在一定程度上也反应了改革的成与败。
（一）医疗机构：医疗机构是在此次改革中受到影响的影响较大，改革给医院带来了机遇，也产生了较大的压力。为了扩大医保覆盖面，政府削减了对医院的财政支出用于扩大医改覆盖面，使医院产生了较大的财政压力。但是改革调整了保险市场，防止人们重复参保获得保险补助，并建立了标准化电子信息系统，从而降低了成本，增加了收入。医改法案给医院提供了转型的机会，使医院能够应对不断变化的补偿制度的挑战。医生也是受改革影响较大的利益集团之一，对于医生来说，改革具有双重性：一方面，改革创造了许多新的社区卫生服务中心，为医护人员创造了更多的就业机会；另一方面，医改直接触动了医生通过增加各类检查费用而增收的既得利益。
（二）商业保险公司：政府建立不以营利为目的的保险公司，极大地冲击了私营保险公司的利益，并要求商业保险公司不能以任何人的健康因素拒绝其参保，这给保险公司带来较大的风险。也使人民产生逆向选择，年轻和健康的人不去参保，只有老弱病残的人选择参保，不利于发展全民医保。另一方面，医改计划强调要加强保险公司的竞争力，加强对保险公司的监管，在政府的介入下，商业保险公司所面临的各种风险降低，能够更加有效而高速的运作。
（三）医疗器械销售企业和药物制造企业：美国医改的推行对医疗器械和药物生产企业造成的影响较大，减少他们的既得利益。奥巴马呼吁增加药市场的竞争，通过竞争来抑制医药行业通过不合理经营来获取丰厚的受益。同时，医改计划解除了药物进口限制，允许从其他国家进口便宜的药物，并采取措施防止高价品牌制药商利用其垄断地位抬高药价，增加普通药物的使用比例，允许医疗保险机构同药商进行谈判，降低医疗机构药品成本，这些对药物生产企业来说，都是不利的，减少了他们的利益。 （四）美国公民：美国医改的主要目标就是要实现全民医保，因此美国公民是医改的最大受益者，尤其是中低收入群体。根据医改方案，到2019年美国的医疗保险覆盖率将达到95%，意味着更多的中低收入群体被纳入医保体系内。奥巴马政府将投入重点倾向与需方，为更多的公民提供医疗补助，减轻民众看病负担。改革注重医疗服务的质量，加强对医疗机构的监管，解除药物进口限制等措施来降低医疗费用，公民“看病贵”问题得到有效缓解，这些都是使公民受益匪浅。但是相对美国富人，改革给他们带来的弊大于利，资金的筹集中有一部分是通过提高富裕人群的所得税来获得，对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率将从1.45%提高至2.35%，富人的收入减少，对改革持反对意见。
（五）美国财政：美国医改对美国财政产生较大的影响。2000年美国卫生总费用占GDP的比重为13.4%，其中政府财政支出占总费用的43.2%，到2008年比重则分别提高到15.2%和47.8%，美国政府财政支出压力大。美国医改筹资采取增税和罚款等方式，如对高收入者增税，对医疗设备制造商征收消费税等，保证了政府的财政收入。医保覆盖面的扩大也有利于减少医疗保健的补偿支出。因此，综合来看，医改使美国财政支出减少，财政预算压力减轻。根据美国国会预算办公室的预算评估，新医改将使美国在2010 年至2019 年间共减少1430 亿美元的赤字，在之后10 年将继续削减赤字1.2万亿美元。
（六）企业：通过调查研究发现，美国有超过一半的企业由于医疗费用高昂而导致破产。美国医改给予了小企业“重生的希望”。小企业为其员工缴纳参保费用的一定比例将以退税的形式返还，最高可达50%。联邦政府还为小企业雇主提供再保险，降低大病医疗费用，当小企业的大病医疗费用超过一定数额时，政府将会为其提供一部分补贴，但雇主要保证将这些补贴全部用于保费支出。对于大中型企业，政府要求必须给其职工购买商业医疗保险，或提供职工补助，保证了员工享有医疗保险的权利，但企业却因财政支出增加而存在一定的抵制心理。
参考文献
[1]中国卫生统计年鉴《2008年世界各国卫生总费用统计》
[2] 奥巴马医改新政及启示 http：//sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi
/diaochayanjiu/201003/t20100311_275459.html
[3]医疗改革对美国政府财政的影响研究http：//www.crifs.org.cn/crifs/html/default/waiguocaizheng/_content/10_11/10/1289352812042.html，中国社会科学院研究院学报.
（责任编辑：陈岑）
【关键词】医药卫生体制改革 美国医改 全民医保
一、美国医改背景
（一）医疗费用高，参保比例低：美国医疗费用高昂，据2000年世界卫生组织统计，美国人均医疗费用支出水平在所有的OECD成员国中居第一位。从2000年到2008年个人卫生支出增长了60%，卫生总费用占美国GDP的15.2%，在2015年预计将达到20%，远远高于世界上其他发达国家。美国是世界上唯一没有建立全民医疗体系的发达国家，近年来，美国政府每年投入医保资金高达2万亿美元，占国内生产总值的16%，但美国仍有近5000万人没有医疗保险，约占总人口的19%。
（二）美国经济状况：全球金融危机导致美国经济大萧条，2009年美国国内生产总值增长率为-2.4%。美国失业率不断上涨、家庭收入减少，越来越多的人无法承担高昂的医保费用，造成缺乏医保的人数逐渐增多，不利于社会稳定发展。2000年基于雇主的医疗保险占67.1%，而2009年则下降到55.8%。金融危机背景下，企业经济效益低、财政压力大，不少企业因经营亏损而破产。有专家认为，导致美国企业大量破产的主要原因不是金融危机，而是高比例的医疗保险费用，使企业因财务压力较大而最终破产。
（三）医改民心所向：尽管美国在医疗保健方面花费大量资金，但保健质量常落后于其他发达国家，患者对医疗服务满意度较低，由于医疗事故，每年有4.6万到9.8万患者死于非命。大多数美国民众都对美国医疗保健系统提出质疑。据调查显示，只有40%的美国消费者对美国医疗保健满意，而澳大利亚消费者为73%，丹麦为91%，大部分美国民众认为医疗保健应该完全改革。企业因医保费用不断上涨而经营效益低或破产，政府也因医保支出比重过高而积极倡导医改。
二、美国医改主要内容
美国医改的主要目标是：扩大医保覆盖面，为未参保者提供医疗保险；为已参保者提供安全保障；削减医疗支出，控制医疗费用不断增加，最终实现医保体制“广覆盖、低成本、高效率”。
（一）扩大医保覆盖面，实现全民医保。美国医保的首要问题是美国仍有超过六分之一的人未参加医疗保险，意味着这些人的健康未得到保障。因此，美国医改首要内容就是扩大医保覆盖面，实现全民医保。首先，强制个人或企业雇主为雇员购买医疗保险，对不购买保险的企业进行税收惩罚，对购买健康保险的小企业提供税收抵免等优惠政策。其次，建立以国家为基础的美国健康福利计划，将未包括在政府医疗保障计划覆盖范围的人群及未购买商业医疗保险的雇员纳入该转换计划。最后，政府要加强对商业健康保险的监管，不允许任何商业保险公司因为任何人的健康因素而拒绝其参保，也禁止公司将保费建立在年龄、家庭结构和地域等因素上。
（二）降低医疗费用，提高医疗服务质量。首先，推广电子医疗信息系统的标准化，确保医疗手续合理化。医改中计划在未来5年内每年花费100亿美元，用于支持医疗机构建立标准化信息系统，如果大多数医疗机构都使用了该系统，将每年为美国节省770亿元的医疗费用。其次，改革市场结构，增加市场竞争力。高昂的医疗和保险费用背后最大的受益者是保险和医药行业，其中一些行业通过不合理经营获取大部分收益。最后，从国外进口廉价药物，打破医药垄断地位，以保证居民能买到平价药。鼓励将医保付费与服务质量相挂钩，对高质量医疗服务机构予以奖励，减少对高重复住院率的医疗机构的医疗补助。
（三）调整医改筹资政策，减少政府财政赤字。医改计划预算需要一万亿美元以上，如此大的预算资金需要政府调整筹资政策。开源、节流是筹资的主要方式。一方面，从2011年开始实施增税措施，增加对高收入者所课征的所得税，增税对象为收入在25万美元以上的个人或夫妇，用于支持医疗保险改革。同时，通过提高香烟特许权税、对超标排污企业要求购买超标排污许可等措施来增加医保准备金。另一方面，采取提高效率、降低医疗成本的方式，包括上述提到的改革医保付费方式、提高医疗服务质量等，减少政府用于医疗保险和医疗照顾方面的开支，将所节约部分资金用于医疗改革。
三、美国医改评价
美国新医改是一把“双刃剑”，改革中取得了一些成效，但也存在不少令人争议的地方。这些都体现在医改所涉及的利益群体上，改革对他们有直接的影响，在一定程度上也反应了改革的成与败。
（一）医疗机构：医疗机构是在此次改革中受到影响的影响较大，改革给医院带来了机遇，也产生了较大的压力。为了扩大医保覆盖面，政府削减了对医院的财政支出用于扩大医改覆盖面，使医院产生了较大的财政压力。但是改革调整了保险市场，防止人们重复参保获得保险补助，并建立了标准化电子信息系统，从而降低了成本，增加了收入。医改法案给医院提供了转型的机会，使医院能够应对不断变化的补偿制度的挑战。医生也是受改革影响较大的利益集团之一，对于医生来说，改革具有双重性：一方面，改革创造了许多新的社区卫生服务中心，为医护人员创造了更多的就业机会；另一方面，医改直接触动了医生通过增加各类检查费用而增收的既得利益。
（二）商业保险公司：政府建立不以营利为目的的保险公司，极大地冲击了私营保险公司的利益，并要求商业保险公司不能以任何人的健康因素拒绝其参保，这给保险公司带来较大的风险。也使人民产生逆向选择，年轻和健康的人不去参保，只有老弱病残的人选择参保，不利于发展全民医保。另一方面，医改计划强调要加强保险公司的竞争力，加强对保险公司的监管，在政府的介入下，商业保险公司所面临的各种风险降低，能够更加有效而高速的运作。
（三）医疗器械销售企业和药物制造企业：美国医改的推行对医疗器械和药物生产企业造成的影响较大，减少他们的既得利益。奥巴马呼吁增加药市场的竞争，通过竞争来抑制医药行业通过不合理经营来获取丰厚的受益。同时，医改计划解除了药物进口限制，允许从其他国家进口便宜的药物，并采取措施防止高价品牌制药商利用其垄断地位抬高药价，增加普通药物的使用比例，允许医疗保险机构同药商进行谈判，降低医疗机构药品成本，这些对药物生产企业来说，都是不利的，减少了他们的利益。 （四）美国公民：美国医改的主要目标就是要实现全民医保，因此美国公民是医改的最大受益者，尤其是中低收入群体。根据医改方案，到2019年美国的医疗保险覆盖率将达到95%，意味着更多的中低收入群体被纳入医保体系内。奥巴马政府将投入重点倾向与需方，为更多的公民提供医疗补助，减轻民众看病负担。改革注重医疗服务的质量，加强对医疗机构的监管，解除药物进口限制等措施来降低医疗费用，公民“看病贵”问题得到有效缓解，这些都是使公民受益匪浅。但是相对美国富人，改革给他们带来的弊大于利，资金的筹集中有一部分是通过提高富裕人群的所得税来获得，对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率将从1.45%提高至2.35%，富人的收入减少，对改革持反对意见。
（五）美国财政：美国医改对美国财政产生较大的影响。2000年美国卫生总费用占GDP的比重为13.4%，其中政府财政支出占总费用的43.2%，到2008年比重则分别提高到15.2%和47.8%，美国政府财政支出压力大。美国医改筹资采取增税和罚款等方式，如对高收入者增税，对医疗设备制造商征收消费税等，保证了政府的财政收入。医保覆盖面的扩大也有利于减少医疗保健的补偿支出。因此，综合来看，医改使美国财政支出减少，财政预算压力减轻。根据美国国会预算办公室的预算评估，新医改将使美国在2010 年至2019 年间共减少1430 亿美元的赤字，在之后10 年将继续削减赤字1.2万亿美元。
（六）企业：通过调查研究发现，美国有超过一半的企业由于医疗费用高昂而导致破产。美国医改给予了小企业“重生的希望”。小企业为其员工缴纳参保费用的一定比例将以退税的形式返还，最高可达50%。联邦政府还为小企业雇主提供再保险，降低大病医疗费用，当小企业的大病医疗费用超过一定数额时，政府将会为其提供一部分补贴，但雇主要保证将这些补贴全部用于保费支出。对于大中型企业，政府要求必须给其职工购买商业医疗保险，或提供职工补助，保证了员工享有医疗保险的权利，但企业却因财政支出增加而存在一定的抵制心理。
参考文献
[1]中国卫生统计年鉴《2008年世界各国卫生总费用统计》
[2] 奥巴马医改新政及启示 http：//sbs.mof.gov.cn/zhengwuxinxi
/diaochayanjiu/201003/t20100311_275459.html
[3]医疗改革对美国政府财政的影响研究http：//www.crifs.org.cn/crifs/html/default/waiguocaizheng/_content/10_11/10/1289352812042.html，中国社会科学院研究院学报.
（责任编辑：陈岑）