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【摘要】目的探讨感染及坏疽型糖尿病足的个体化综合治疗方法及疗效。方法2006年7月至2012年7月，我院治疗感染及坏疽型糖尿病足19例，采用个体化及综合治疗，分析治疗措施及疗效。总结经验教训。结果根据患者满意度，效果均满意。结论个体化综合治疗感染及坏疽型糖尿病疗效满意。
【关键词】个体化综合治疗；糖尿病足
糖尿病足是糖尿病常见并发症，严重时合并感染及坏疽，治疗困难，截肢率高。2006年7月至2012年7月我科对感染及坏疽型糖尿病足采取个体化综合性治疗，共19例，效果满意。报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组19例，男16例，女3例；年龄55-82岁，平均65.3岁；糖尿病病程4-30年；治疗时间18-120d，平均45.3d；均为单侧肢体。根据Wagner分级法：2级：5例；3级：4例；4级：8例；5级：2例。
1.2治疗方法
1.2.1成立糖尿病足综合治疗小组，包括：内分泌科、介入科、手足外科、康复科大夫，会诊病人后提出综合治疗方案。
1.2.2由内分泌科大夫负责制订降血糖方案，低糖饮食，皮下注射适当剂量长效或中效胰岛素，由小剂量开始。检测空腹及三餐后血糖，根据血糖变化调节胰岛素剂量。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下。同时床头备糖块，低血糖反应发生时含化应急。
1.2.3由手足外科大夫负责创面的外科处理清创换药，敞开引流，取脓液细菌培养+药敏实验，选用敏感抗生素，同时应用活血化瘀，营养神经及支持疗法。血糖基本正常后即可选用扩创，彻底去除坏死及炎性组织。对于创腔局限者在扩创后可选用直接缝合+持续灌洗引流。选用庆大霉素生理盐水（16万u/500ml）持续灌洗引流7-14天。感染严重或创腔较深、创面较大不能缝合者，则于扩创后选用VSD持续负压引流，负压控制在120mmHg-300mmHg之间，7天后去除VSD装置，如果创面不新鲜，仍有坏死组织及脓液，可再次扩创及VSD持续负压引流，直至创面新鲜。创面新鲜后可直接缝合伤口，创面较大时选用游离植皮封闭创面，有骨外露时选用局部旋转皮瓣覆盖+游离植皮修复创面。
1.2.4足部严重供血障碍者，行血管造影或血管CT成像，了解大血管狭窄情况，请介入科行动脉血管球囊扩张，术后常规应用抗凝药物半年。
1.2.5康复科负责患者功能康复，截肢患者假肢的安装。
2结果
5例溃疡创面深及骨骼，手术彻底清创，切除坏死骨骼，持续灌洗引流7天，18-30天痊愈，平均25天。4例严重感染并肌肉筋膜坏死，扩创后用VSD负压引流，创面感染控制，肉芽新鲜后行植皮或皮瓣修复后痊愈，治疗时间40-70天，平均55天。2例全足大部分坏死，足背动脉搏动消失，行小腿截肢，伤口愈合出院，治疗时间平均30天。8例前足坏疽，其中2例截除坏死足趾缝合后继续坏死，二次截足趾及换药治疗痊愈，治疗时间平均50天；4例去除坏疽组织后，行扩创+VSD负压引流，创面新鲜后行局部转移皮瓣+植皮修复痊愈，平均治疗时间65天。2例合并髂動脉、股动脉严重狭窄，足缺血严重，足背动脉搏动消失，请介入科行球囊扩张并植入支架，足部血运好转，经去除坏死足趾及坏疽组织+扩创+多次VSD负压引流后创面新鲜，行皮瓣转移+植皮后痊愈，患者保留行走功能，平均治疗时间80天。
3讨论
糖尿病足病理生理机制较为复杂，包括血管病变、神经病变、感染及其引起的溃疡或坏疽，以及足的结构和生物力学异常等。几种病变可单独存在，也可同时并存。原发病是内分泌病，而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时又需要外科干预。因此，既要多学科配合综合治疗，又要根据病情采用个体化的治疗方法，以期取得最佳治疗效果。
控制血糖到正常水平是治疗的基础，同时配合活血化瘀，营养神经，纠正全身情况，改善血运，控制感染。为外科进一步处理创造条件。对于局限而深在的溃疡，常伴有骨髓炎骨坏死，选择彻底清创持续灌洗引流治疗，其原理同骨髓炎治疗，但一定要清创到创面新鲜，彻底去除坏死骨质到正常骨质平面，有利于创口深部愈合。
VSD技术逐渐广泛应用于感染及坏死的创面，效果显著，麻醉后彻底清除坏死及炎性组织，配合VSD负压引流技术应用，持续负压吸引能吸出创面炎性渗出，使创面消肿，促进新鲜肉芽增生，可以缩短病程，减少换药次数，减轻病人痛苦，待创面新鲜后可采取植皮或皮瓣修复封闭创面，能最大限度地保留肢体长度，为糖尿病足的治疗开辟了一种新的途径。
因糖尿病人多存在血管病变，带血管蒂的岛状皮瓣或吻合血管游离皮瓣应用受到限制，多采用局部旋转皮瓣，但局部皮肤必须有好的血运，否则容易造成皮瓣继发坏死。
本组2例截趾后出现继发坏死，证明好的血运对伤口愈合的重要性。有的病人下肢动脉广泛狭窄，足部严重供血不足，疼痛剧烈，请介入科行血管球囊扩张后，足部血运明显改善，且明显改善疼痛症状。为进一步保肢治疗创造良好条件。
根据足部情况，对于足大部坏死者，如勉强保肢，病程长，预后功能恢复较差，且增加病人痛苦。因此根据患者全身情况及患者要求，有时截肢也是可供选择的有效治疗方法。
【关键词】个体化综合治疗；糖尿病足
糖尿病足是糖尿病常见并发症，严重时合并感染及坏疽，治疗困难，截肢率高。2006年7月至2012年7月我科对感染及坏疽型糖尿病足采取个体化综合性治疗，共19例，效果满意。报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组19例，男16例，女3例；年龄55-82岁，平均65.3岁；糖尿病病程4-30年；治疗时间18-120d，平均45.3d；均为单侧肢体。根据Wagner分级法：2级：5例；3级：4例；4级：8例；5级：2例。
1.2治疗方法
1.2.1成立糖尿病足综合治疗小组，包括：内分泌科、介入科、手足外科、康复科大夫，会诊病人后提出综合治疗方案。
1.2.2由内分泌科大夫负责制订降血糖方案，低糖饮食，皮下注射适当剂量长效或中效胰岛素，由小剂量开始。检测空腹及三餐后血糖，根据血糖变化调节胰岛素剂量。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下。同时床头备糖块，低血糖反应发生时含化应急。
1.2.3由手足外科大夫负责创面的外科处理清创换药，敞开引流，取脓液细菌培养+药敏实验，选用敏感抗生素，同时应用活血化瘀，营养神经及支持疗法。血糖基本正常后即可选用扩创，彻底去除坏死及炎性组织。对于创腔局限者在扩创后可选用直接缝合+持续灌洗引流。选用庆大霉素生理盐水（16万u/500ml）持续灌洗引流7-14天。感染严重或创腔较深、创面较大不能缝合者，则于扩创后选用VSD持续负压引流，负压控制在120mmHg-300mmHg之间，7天后去除VSD装置，如果创面不新鲜，仍有坏死组织及脓液，可再次扩创及VSD持续负压引流，直至创面新鲜。创面新鲜后可直接缝合伤口，创面较大时选用游离植皮封闭创面，有骨外露时选用局部旋转皮瓣覆盖+游离植皮修复创面。
1.2.4足部严重供血障碍者，行血管造影或血管CT成像，了解大血管狭窄情况，请介入科行动脉血管球囊扩张，术后常规应用抗凝药物半年。
1.2.5康复科负责患者功能康复，截肢患者假肢的安装。
2结果
5例溃疡创面深及骨骼，手术彻底清创，切除坏死骨骼，持续灌洗引流7天，18-30天痊愈，平均25天。4例严重感染并肌肉筋膜坏死，扩创后用VSD负压引流，创面感染控制，肉芽新鲜后行植皮或皮瓣修复后痊愈，治疗时间40-70天，平均55天。2例全足大部分坏死，足背动脉搏动消失，行小腿截肢，伤口愈合出院，治疗时间平均30天。8例前足坏疽，其中2例截除坏死足趾缝合后继续坏死，二次截足趾及换药治疗痊愈，治疗时间平均50天；4例去除坏疽组织后，行扩创+VSD负压引流，创面新鲜后行局部转移皮瓣+植皮修复痊愈，平均治疗时间65天。2例合并髂動脉、股动脉严重狭窄，足缺血严重，足背动脉搏动消失，请介入科行球囊扩张并植入支架，足部血运好转，经去除坏死足趾及坏疽组织+扩创+多次VSD负压引流后创面新鲜，行皮瓣转移+植皮后痊愈，患者保留行走功能，平均治疗时间80天。
3讨论
糖尿病足病理生理机制较为复杂，包括血管病变、神经病变、感染及其引起的溃疡或坏疽，以及足的结构和生物力学异常等。几种病变可单独存在，也可同时并存。原发病是内分泌病，而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时又需要外科干预。因此，既要多学科配合综合治疗，又要根据病情采用个体化的治疗方法，以期取得最佳治疗效果。
控制血糖到正常水平是治疗的基础，同时配合活血化瘀，营养神经，纠正全身情况，改善血运，控制感染。为外科进一步处理创造条件。对于局限而深在的溃疡，常伴有骨髓炎骨坏死，选择彻底清创持续灌洗引流治疗，其原理同骨髓炎治疗，但一定要清创到创面新鲜，彻底去除坏死骨质到正常骨质平面，有利于创口深部愈合。
VSD技术逐渐广泛应用于感染及坏死的创面，效果显著，麻醉后彻底清除坏死及炎性组织，配合VSD负压引流技术应用，持续负压吸引能吸出创面炎性渗出，使创面消肿，促进新鲜肉芽增生，可以缩短病程，减少换药次数，减轻病人痛苦，待创面新鲜后可采取植皮或皮瓣修复封闭创面，能最大限度地保留肢体长度，为糖尿病足的治疗开辟了一种新的途径。
因糖尿病人多存在血管病变，带血管蒂的岛状皮瓣或吻合血管游离皮瓣应用受到限制，多采用局部旋转皮瓣，但局部皮肤必须有好的血运，否则容易造成皮瓣继发坏死。
本组2例截趾后出现继发坏死，证明好的血运对伤口愈合的重要性。有的病人下肢动脉广泛狭窄，足部严重供血不足，疼痛剧烈，请介入科行血管球囊扩张后，足部血运明显改善，且明显改善疼痛症状。为进一步保肢治疗创造良好条件。
根据足部情况，对于足大部坏死者，如勉强保肢，病程长，预后功能恢复较差，且增加病人痛苦。因此根据患者全身情况及患者要求，有时截肢也是可供选择的有效治疗方法。