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摘 要：目的：探讨龙泉市孕产妇死亡率变化趋势、死亡原因及其影响因素，为制定相应有效的干预措施提供科学依据。方法：通过对龙泉市2001-2012年发生的9例孕产妇死亡病例的死亡原因、死亡地点、死亡发生时间，以及孕期保健情况，年龄、文化、收入等一般情况进行回顾性分析，寻找规律和可避免因素。结果：12年平均孕产妇死亡率27.97/10万，产科出血原因死亡占33.33%，妊娠高血压疾病原因死亡占33.33%，重症肝炎原因死亡占22.22%，羊水栓塞原因死亡占11.11%。。经济贫困，文化程度低，保健意识淡薄，计划外怀孕，高龄孕产妇，诊所超范围接生服务，医疗保健条件、人员技术限制是导致本文9例孕产妇死亡的主要原因。结论：加强弱势人群孕期保健管理和健康知识宣教。增加医疗保健设备投入，加强助产机构的规范化建设，注意医务人员技术水平培养，是降低孕产妇死亡率的关键。
关键词：孕产妇死因可避免因素干预措施
龙泉市位于浙江西南部浙闽赣边境，是一个县级市，经济欠发达，地广人稀，孕产妇主要居住在农村，交通不便，孕产妇特别是计划外孕产妇的保健管理工作难度大。2001-2012年孕产妇死亡率时起时伏，下降不稳定。深入探讨总结龙泉市近年来孕产妇死亡的经验和教训，查找原因，为制定相应有效的干预措施提供科学依据，进一步降低孕产妇死亡率。现对2001-2012 年龙泉市孕产妇死亡情况进行分析，结果如下：
1 资料与方法
1. 1 资料来源2001-2012年龙泉市妇幼卫生统计年报表、孕产妇死亡个案表。妇产妇死亡病例及评审资料。
1. 2 方法
1.2.1监测对象龙泉市本地户籍、在本地居住 1 年以上的流动人口，从妊娠开始到产后 42 天内，凡是与妊娠有关或因妊娠病情加重造成死亡者均为报告和分析对象，但不包括意外原因（车祸、中毒等）照成死亡者。
1.2.2监测方法利用全市三级妇幼保健网络进行医院和人群监测，市妇保所组织调查后将表、卡、个案病例经三级保健网络逐级上报至市妇幼保健院。经市级专家评审后，明确诊断、找出问题，提出干预措施。12年来漏报为 0，上报的所有资料真实、准确、完整。采用回顾性分析方法对12 年9 例死亡孕产妇资料进行分析。
1. 3 统计学分析 采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2001-2012 年全市活产总数 32174 例，孕产妇死亡 9例，平均死亡率 27.97/10 万。龙泉市孕产妇死亡率低于全国平均水平，但明显高于浙江省2001-2012年平均10.58/10万水平。2001-2006年孕产妇死亡6人,活产数16585人，平均死亡率36.17/10万;2007-2012年孕产妇死亡3人,活产数15589人，平均死亡率为19.24/10万。前后6年比较孕产妇死亡率有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。但有隔一两年发生死亡的波动趋势，死亡率时起时伏，未呈稳步降低趋势。2001-2012年龙泉市孕产妇死亡率变化趋势 见图 1。
2.2死亡孕产妇的一般情况年龄： 9例死亡孕产妇的年龄在 27 ～ 44岁之间。 27 -32岁4例，占 44.44% ， ≥ 35 岁5例（36岁2例，44岁2例）， 占55.56%。说明年龄大的孕妇容易出现妊娠合并症和并发症，发生死亡的风险大。产次： 初产死亡 2例，占 22.22% ; 经产死亡 7例，占 77.78%。文化程度：9例死亡孕产妇文化程度低。文盲2例，占 22.22% ，小学文化3例，占33.33%，初中学历4例，占44.44%。居住地：9例死亡孕产妇全部居住在山区农村。经济条件 ：与当地水平比较中等收入4例，占 44.44% ，经济水平与当地比较收入为下的5例，占55.56%。
2.3孕期保健情况孕期无产检2例（2例均为计划外怀孕，主观上逃避检查），占22.22%。有过1次产前检查，未建卡1例。占11.11%。孕期有建卡但未达系统管理要求5例，占55.56%。孕期检查达到系统管理要求的只有1例，仅占11.11% 。
2.4分娩方式及分娩地点9例死亡病例中死于产前1例，余8例中自然分娩5例，3例行抢救性剖宫产。1例在乡卫生院分娩，1例在计划生育服务站分娩（超范围服务），其余均在县级以上医院分娩。
2.5孕产妇死亡时间与地点9例死亡孕产妇中，死于产前1人，占11.11%，8人死于产后，占88.89%。死于乡卫生院1例，死于县级医院4例，其中一例送至医院时已无自主呼气。死于市级医院2例，2例因为已无救治成功希望，家属自动出院，其中1例死于途中，1例死于家中。
2.6死亡原因产科出血原因死亡3例，占33.33%。妊娠高血压疾病死因3例，占33.33%。重症肝炎原因死亡2例，占22.22%。羊水栓塞（该孕妇为RH阴性血）原因死亡1例，占11.11%。见表1。2010年全国孕产妇死因构成中前三位疾病为：产科出血（27.8%）、妊娠期高血压疾病（12.3%）、心脏病（10.8%）【1】，我市孕产妇死因构成前两位因素与全国一致。
表1龙泉市2001-2012年孕产妇死亡原因构成
2.7孕产妇死亡评审结果经专家评审, 产科直接原因4例，占44.44%，非产科直接原因5例，占55.56%。前后6年比较产科直接原因死亡与非产科直接原因死亡差异无统计学意义（P>0.05）。孕产妇不可避免死亡2人,占22.22%;，可以避免死亡1人,创造条件可以避免死亡6人,两者占孕产妇死亡总数的77.78%,说明77.78%的死亡孕产妇可以通过采取各种有效干预措施,避免死亡。见表2
表2 龙泉市2001-2012年孕产妇死亡评审结果
3.讨论
龙泉山区地广人稀，农村孕产妇占90%以上。经济贫困，文化程度低，保健意识淡薄，计划外怀孕，高龄孕产妇，诊所超范围接生服务，医疗保健条件、人员技术限制是导致本文9例孕产妇死亡的主要原因。
为降低孕产妇死亡率，本市做了大量工作,孕产妇孕期保健不断规范，加强了保健与临床的高危孕产妇联管。产科质量逐步提高。2001年龙泉市被确定为浙江省“母婴健康工程”十三个项目县之一，12年来利用项目经费添置设备，定期举办培训班对基层妇幼保健人员进行培训，并选派人员参加上级培训进修。利用项目经费对贫困孕产妇补助和危重孕产妇抢救。2003年龙泉市进行了全面的产科布局调整，对接生设备简陋、产科应急能力差的乡镇卫生院撤销接生服务。2001年全市有接产单位46家，2003年撤销后保留24家。对所有助产技术人员进行业务培训及考试考核，考试合格的助产技术人员发放《母婴保健技术合格证书》。按产科规范化建设的要求，对接产单位的产科设备、用房、人员素质等因素进行考核，对不符合要求的接产单位产科进行逐年调整。到2012年只保留市区3家产科单位。产科布局调整后，2004-2012年9年间未发生因产科出血而导致的孕产妇死亡。
虽然我市在降低孕产妇死亡率方面虽然采取了一系列措施,但总体上医疗保健条件仍然较差、医务人员技术水平限制。主要存在以下问题：对危重急症的抢救准备工作不充分，抢救人员意识薄弱; 对产科危急重症特别是产科出血的早期识别能力不够，救治能力不足【2】。部分孕产妇为躲避计划生育, 主观上躲避卫生系统的保健服务，错过采取措施的最佳时期。2001-2012年死亡孕产妇中多为农村、文化程度低、生活贫困、保健意识淡薄、高龄、计划外妊娠的弱势人群。文化水平不高，经济困难等弱势群体，孕期保健及分娩知识贫乏，重视程度不够，很容易放弃系统保健和治疗【3】。因此加强这一部分人群的孕期管理尤为重要。加强孕期保健知识的宣传，教育妇女树立科学的健康意识，做到有病早发现早治疗。落实村级妇幼人员工作职责，加强对村级妇幼保健工作的指导和督查，做好村级妇幼基础信息登记工作，及时了解孕情，督促早孕建卡，不断提高系统保健管理率。
妊娠期高血压疾病是引起我市孕产妇死亡的主要原因之一，9例死亡孕产妇中因妊娠期高血压疾病造成死亡有3例，占33.33%。多数建册晚或未做检查，延误治疗时机。农村妇女、文化程度低和高龄初产妇，有高血压疾病史的易发生妊娠期高血压疾病【4】。做好规范的产前检查和管理，做好预测，早发现、早治疗是关键；指导孕产妇在休息、饮食上做好预防工作：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物【5】；在心里上做好保健教育，对焦虑紧张孕妇给予疏导、缓解其压力；落实产前高危筛查与高危孕产妇追踪管理制度；提高医疗保健人员对妊娠期高血压疾病的识别、诊断、治疗能力，避免每一位患妊娠期高血压疾病的孕妇过度到重症。
2012年发生的1例孕产妇死亡因羊水栓塞造成。该孕妇为RH阴性血，孕期检查做了ABO血型检测，没有检测RH血型，孕前没有做相应的储血准备，发生DIC后RH阴性血源一时供应不上，当时医务人员不能确定患者体内是否有抗-D，没有及时给予配合性输血。虽然后来该产妇在短时间内输上了同型RH阴性血，最后的死因是多功能脏器衰竭。但如果Rh阴性患者需要紧急输血抢救生命而体内无抗一D，仅仅为寻找Rh阴性血而让他(们)冒生命危险的做法是很值得商榷的【6】。发生这例孕产妇死亡后，我市孕期保健常规开展了RH血型的检测，做好产前相应准备。
重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。也是我市孕产妇死亡的主要原因之一。早期识别与及时转运：婚前、孕早期体检及时发现肝炎病毒携带，加强围产保健，提高医护人员认识，做到早期识别与及时转运，对降低妊娠合并重症肝炎病死率有非常重要的意义【7】。
虽然2001-2012年间我市没有发生流动孕产妇死亡，但是流动人口及外来人口比例逐年提高，孕产妇特别是流动孕产妇的保健管理工作难度日益加大。流动孕产妇的保健管理工作是我们目前面临的新挑战。有待于在今后的工作中加强管理。
参考论文：
【1】 周远洋，朱军，王艳萍，等.1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势，中华预防医学杂志，2011，45（10）：934-939.
【2】 杨玉清，刘晓玲，杨生秀，2001-2010年银川市孕产妇死亡情况分析，中国妇幼保健，2012,27（34）:5486-5488.
【3】 闫 红，孕产妇死亡回顾性分析，中国妇幼保健，2011,26:2445-2447.
【4】 黄丽梅，郝晶杰，16例妊娠期高血压疾病致孕产妇死亡原因分析，中国初级卫生保健，2010,27（7）：
【5】 乐 杰主编，妇产科学， 第 7版， 人民卫生出版社，第十章 第一节 妊娠期高血压疾病，2009：96.
【6】 兰炯采，魏亚明，张印则，等，RH阴性患者的科学安全输血，中国输血杂志，2008,21（2）:84.
【7】 廖凤兰，妊娠合并重症肝炎的诊治进展，中外健康文摘，2009,18.
关键词：孕产妇死因可避免因素干预措施
龙泉市位于浙江西南部浙闽赣边境，是一个县级市，经济欠发达，地广人稀，孕产妇主要居住在农村，交通不便，孕产妇特别是计划外孕产妇的保健管理工作难度大。2001-2012年孕产妇死亡率时起时伏，下降不稳定。深入探讨总结龙泉市近年来孕产妇死亡的经验和教训，查找原因，为制定相应有效的干预措施提供科学依据，进一步降低孕产妇死亡率。现对2001-2012 年龙泉市孕产妇死亡情况进行分析，结果如下：
1 资料与方法
1. 1 资料来源2001-2012年龙泉市妇幼卫生统计年报表、孕产妇死亡个案表。妇产妇死亡病例及评审资料。
1. 2 方法
1.2.1监测对象龙泉市本地户籍、在本地居住 1 年以上的流动人口，从妊娠开始到产后 42 天内，凡是与妊娠有关或因妊娠病情加重造成死亡者均为报告和分析对象，但不包括意外原因（车祸、中毒等）照成死亡者。
1.2.2监测方法利用全市三级妇幼保健网络进行医院和人群监测，市妇保所组织调查后将表、卡、个案病例经三级保健网络逐级上报至市妇幼保健院。经市级专家评审后，明确诊断、找出问题，提出干预措施。12年来漏报为 0，上报的所有资料真实、准确、完整。采用回顾性分析方法对12 年9 例死亡孕产妇资料进行分析。
1. 3 统计学分析 采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2001-2012 年全市活产总数 32174 例，孕产妇死亡 9例，平均死亡率 27.97/10 万。龙泉市孕产妇死亡率低于全国平均水平，但明显高于浙江省2001-2012年平均10.58/10万水平。2001-2006年孕产妇死亡6人,活产数16585人，平均死亡率36.17/10万;2007-2012年孕产妇死亡3人,活产数15589人，平均死亡率为19.24/10万。前后6年比较孕产妇死亡率有下降，差异有统计学意义（P<0.05）。但有隔一两年发生死亡的波动趋势，死亡率时起时伏，未呈稳步降低趋势。2001-2012年龙泉市孕产妇死亡率变化趋势 见图 1。
2.2死亡孕产妇的一般情况年龄： 9例死亡孕产妇的年龄在 27 ～ 44岁之间。 27 -32岁4例，占 44.44% ， ≥ 35 岁5例（36岁2例，44岁2例）， 占55.56%。说明年龄大的孕妇容易出现妊娠合并症和并发症，发生死亡的风险大。产次： 初产死亡 2例，占 22.22% ; 经产死亡 7例，占 77.78%。文化程度：9例死亡孕产妇文化程度低。文盲2例，占 22.22% ，小学文化3例，占33.33%，初中学历4例，占44.44%。居住地：9例死亡孕产妇全部居住在山区农村。经济条件 ：与当地水平比较中等收入4例，占 44.44% ，经济水平与当地比较收入为下的5例，占55.56%。
2.3孕期保健情况孕期无产检2例（2例均为计划外怀孕，主观上逃避检查），占22.22%。有过1次产前检查，未建卡1例。占11.11%。孕期有建卡但未达系统管理要求5例，占55.56%。孕期检查达到系统管理要求的只有1例，仅占11.11% 。
2.4分娩方式及分娩地点9例死亡病例中死于产前1例，余8例中自然分娩5例，3例行抢救性剖宫产。1例在乡卫生院分娩，1例在计划生育服务站分娩（超范围服务），其余均在县级以上医院分娩。
2.5孕产妇死亡时间与地点9例死亡孕产妇中，死于产前1人，占11.11%，8人死于产后，占88.89%。死于乡卫生院1例，死于县级医院4例，其中一例送至医院时已无自主呼气。死于市级医院2例，2例因为已无救治成功希望，家属自动出院，其中1例死于途中，1例死于家中。
2.6死亡原因产科出血原因死亡3例，占33.33%。妊娠高血压疾病死因3例，占33.33%。重症肝炎原因死亡2例，占22.22%。羊水栓塞（该孕妇为RH阴性血）原因死亡1例，占11.11%。见表1。2010年全国孕产妇死因构成中前三位疾病为：产科出血（27.8%）、妊娠期高血压疾病（12.3%）、心脏病（10.8%）【1】，我市孕产妇死因构成前两位因素与全国一致。
表1龙泉市2001-2012年孕产妇死亡原因构成
2.7孕产妇死亡评审结果经专家评审, 产科直接原因4例，占44.44%，非产科直接原因5例，占55.56%。前后6年比较产科直接原因死亡与非产科直接原因死亡差异无统计学意义（P>0.05）。孕产妇不可避免死亡2人,占22.22%;，可以避免死亡1人,创造条件可以避免死亡6人,两者占孕产妇死亡总数的77.78%,说明77.78%的死亡孕产妇可以通过采取各种有效干预措施,避免死亡。见表2
表2 龙泉市2001-2012年孕产妇死亡评审结果
3.讨论
龙泉山区地广人稀，农村孕产妇占90%以上。经济贫困，文化程度低，保健意识淡薄，计划外怀孕，高龄孕产妇，诊所超范围接生服务，医疗保健条件、人员技术限制是导致本文9例孕产妇死亡的主要原因。
为降低孕产妇死亡率，本市做了大量工作,孕产妇孕期保健不断规范，加强了保健与临床的高危孕产妇联管。产科质量逐步提高。2001年龙泉市被确定为浙江省“母婴健康工程”十三个项目县之一，12年来利用项目经费添置设备，定期举办培训班对基层妇幼保健人员进行培训，并选派人员参加上级培训进修。利用项目经费对贫困孕产妇补助和危重孕产妇抢救。2003年龙泉市进行了全面的产科布局调整，对接生设备简陋、产科应急能力差的乡镇卫生院撤销接生服务。2001年全市有接产单位46家，2003年撤销后保留24家。对所有助产技术人员进行业务培训及考试考核，考试合格的助产技术人员发放《母婴保健技术合格证书》。按产科规范化建设的要求，对接产单位的产科设备、用房、人员素质等因素进行考核，对不符合要求的接产单位产科进行逐年调整。到2012年只保留市区3家产科单位。产科布局调整后，2004-2012年9年间未发生因产科出血而导致的孕产妇死亡。
虽然我市在降低孕产妇死亡率方面虽然采取了一系列措施,但总体上医疗保健条件仍然较差、医务人员技术水平限制。主要存在以下问题：对危重急症的抢救准备工作不充分，抢救人员意识薄弱; 对产科危急重症特别是产科出血的早期识别能力不够，救治能力不足【2】。部分孕产妇为躲避计划生育, 主观上躲避卫生系统的保健服务，错过采取措施的最佳时期。2001-2012年死亡孕产妇中多为农村、文化程度低、生活贫困、保健意识淡薄、高龄、计划外妊娠的弱势人群。文化水平不高，经济困难等弱势群体，孕期保健及分娩知识贫乏，重视程度不够，很容易放弃系统保健和治疗【3】。因此加强这一部分人群的孕期管理尤为重要。加强孕期保健知识的宣传，教育妇女树立科学的健康意识，做到有病早发现早治疗。落实村级妇幼人员工作职责，加强对村级妇幼保健工作的指导和督查，做好村级妇幼基础信息登记工作，及时了解孕情，督促早孕建卡，不断提高系统保健管理率。
妊娠期高血压疾病是引起我市孕产妇死亡的主要原因之一，9例死亡孕产妇中因妊娠期高血压疾病造成死亡有3例，占33.33%。多数建册晚或未做检查，延误治疗时机。农村妇女、文化程度低和高龄初产妇，有高血压疾病史的易发生妊娠期高血压疾病【4】。做好规范的产前检查和管理，做好预测，早发现、早治疗是关键；指导孕产妇在休息、饮食上做好预防工作：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物【5】；在心里上做好保健教育，对焦虑紧张孕妇给予疏导、缓解其压力；落实产前高危筛查与高危孕产妇追踪管理制度；提高医疗保健人员对妊娠期高血压疾病的识别、诊断、治疗能力，避免每一位患妊娠期高血压疾病的孕妇过度到重症。
2012年发生的1例孕产妇死亡因羊水栓塞造成。该孕妇为RH阴性血，孕期检查做了ABO血型检测，没有检测RH血型，孕前没有做相应的储血准备，发生DIC后RH阴性血源一时供应不上，当时医务人员不能确定患者体内是否有抗-D，没有及时给予配合性输血。虽然后来该产妇在短时间内输上了同型RH阴性血，最后的死因是多功能脏器衰竭。但如果Rh阴性患者需要紧急输血抢救生命而体内无抗一D，仅仅为寻找Rh阴性血而让他(们)冒生命危险的做法是很值得商榷的【6】。发生这例孕产妇死亡后，我市孕期保健常规开展了RH血型的检测，做好产前相应准备。
重症肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。也是我市孕产妇死亡的主要原因之一。早期识别与及时转运：婚前、孕早期体检及时发现肝炎病毒携带，加强围产保健，提高医护人员认识，做到早期识别与及时转运，对降低妊娠合并重症肝炎病死率有非常重要的意义【7】。
虽然2001-2012年间我市没有发生流动孕产妇死亡，但是流动人口及外来人口比例逐年提高，孕产妇特别是流动孕产妇的保健管理工作难度日益加大。流动孕产妇的保健管理工作是我们目前面临的新挑战。有待于在今后的工作中加强管理。
参考论文：
【1】 周远洋，朱军，王艳萍，等.1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势，中华预防医学杂志，2011，45（10）：934-939.
【2】 杨玉清，刘晓玲，杨生秀，2001-2010年银川市孕产妇死亡情况分析，中国妇幼保健，2012,27（34）:5486-5488.
【3】 闫 红，孕产妇死亡回顾性分析，中国妇幼保健，2011,26:2445-2447.
【4】 黄丽梅，郝晶杰，16例妊娠期高血压疾病致孕产妇死亡原因分析，中国初级卫生保健，2010,27（7）：
【5】 乐 杰主编，妇产科学， 第 7版， 人民卫生出版社，第十章 第一节 妊娠期高血压疾病，2009：96.
【6】 兰炯采，魏亚明，张印则，等，RH阴性患者的科学安全输血，中国输血杂志，2008,21（2）:84.
【7】 廖凤兰，妊娠合并重症肝炎的诊治进展，中外健康文摘，2009,18.