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【摘要】目的 探讨腹腔镜阑尾切除术在特殊人群、及异位型、非典型疾患治疗中的操作要点和临床经验。方法 回顾分析109例腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果 手术均获成功。未发生肠瘘，无手术死亡。9例盆腔积液，3例戳口感染，1例麦氏点上方戳口下血中。均获治愈。结论 腹腔镜阑尾切除术是治疗特殊人群、异位及非典型阑尾炎安全、有效的微创方法。
【关键词】阑尾切除术；腹腔镜；外科手术
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0056-02
2011年6月-2013年12月，我们用腹腔镜进行了阑尾切除术109例，获得了成功。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 109例中男71例，女38例；年龄12-71岁，平均48.6岁。单纯性阑尾炎43例，（阑尾粪石17例，胆囊切除术合并阑尾切除术7例），化脓性阑尾炎39例，坏疽穿孔性阑尾炎19例，（粪石位于阑尾根部致坏疽穿孔3例，粪石位于阑尾体部致坏疽穿孔7例），异位阑尾炎3例（右侧上腹部、左侧腹部、盆腔各1例），慢性阑尾炎3例，妊娠合并阑尾炎2例。所有诊断均经术后病理检查证实。
1.2 手术方法 25例采用连续硬脊膜外麻醉，10例采用全麻气管插管，74例采用连续硬脊膜外麻醉加腰麻。等待麻醉成功显效后，常规消毒、铺无菌巾、单。术者位于患者左侧，扶镜者位于麻醉头架后方。采用三孔法，脐上弧形切开皮肤1.0㎝，直接以10㎜Trocar缓慢穿入腹腔，有突破感后停止，注入CO2气体形成气腹，压力保持8～12㎜Hg，置入腹腔镜探查腹腔。腹腔镜监视下于右侧麦氏点上方2.0㎝处，置入10㎜Trocar，脐与耻骨联合中点左外侧2.0㎝处，置入5㎜Trocar，将患者体位调至头低左侧卧位，用无创抓钳拨开网膜和小肠，有时需分离粘连、游离盲肠，显露阑尾。吸出脓液、渗液。如阑尾头端固定（粘连、包裹）而根部尚可游离时，则选择逆行切除法。反之，顺行切除。抓钳提起阑尾，用尖端分离钳紧贴阑尾根部穿透系膜，在根部远、近端各上大号钛夹1枚，距盲肠约1.0㎝处两钛夹之间切断阑尾，肠线套扎阑尾根部两道。用电凝钩烧灼残端黎膜。将病变阑尾置于自制纳污袋内。再次探查腹腔，吸净渗液，必要时冲洗腹腔，将阑尾残端置于盲肠后或就近网膜覆盖，视情况放置引流管。从10㎜Trocar内取出阑尾。确认无活动性出血，清点器械、敷料无误后，关闭CO2，消除气暖，拔除Trocar，关闭切口。术后阑尾送病检。
2 结果
本组手术时间40～110min，平均69min，住院时间3-6天。9例患者盆腔内有10～170ml浑浊脓液，其中4例患者行盆腔引流，均于术后2-3天拔管。3例患者术后发生取阑尾的戳口感染，配制替硝唑注射液换药2-4次愈合。2例妊娠合并阑尾炎患者术后6-7个月均分娩健康婴儿。1例右侧麦氏点上方戳口下血肿形成，冷敷、腹带加压后，血色素正常，出院时包块明显缩小。次日下床活动，1～2.5天进流质饮食，无粘连性肠梗阻，无阑尾残端瘘，无残株炎等并发症。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术由于本身的手术创伤小、视线好、痛苦轻、恢复快，节约卫生资源，体现人文关怀理念。笔者体会如下：
（1）：在抓取阑尾根部时：应使用无创抓钳，距离盲肠至少1.0㎝以外，阑尾根部水肿明显者要手轻且动作熟练；
（2）：化脓性阑尾炎、妊娠合并阑尾炎：在处理阑尾根部预定切线的远、近两端各上大号钛夹1枚，既可防止阑尾内容物溢出加重感染，又可防治出血影响视野；
（3）：粪石位于阑尾根部的坏疽性阑尾炎：行腹腔镜切除术时，由于根部组织被腐蚀，甚至没有阑尾根部，不要勉强上钛夹或结扎，视情况优先考虑阑尾根部或回盲部全层“8”字缝合结扎，缝合范围要稍宽一些，附近网膜覆盖结扎，以免肠瘘；
（4）：老年人患阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，由于其症状、体征不明显，不典型，易穿孔，应尽早手术治疗。因常伴有心、肺疾患，气腹压不宜过高，最好不超过12mmHg，并加强术中的监护。高龄不是腹腔镜手术禁忌症。主要考虑其身体状况和术者的水平。Kaeim【1】曾报道85岁患者腹腔镜阑尾切除术顺利康复。
⑸：儿童患阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，其症状、体征不典型，诊断困难、易穿孔、应尽早手术治疗。因儿童的腹壁肌肉薄弱，气腹压宜8—12mmHg就可以顺利完成手术。
⑹：异位阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，当置入成影系统后，探查非常关键。一般情况下可见大网膜向阑尾区域黏附，也可顺结肠带观察回盲部情况，术者临床经验非常重要。另外辅助操作孔依据探查阑尾具体位置而定，灵活掌握。
⑺：妊娠合并阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，3个月以内的早期妊娠妇女，增大的子宫仍局限于盆腔内，视野好、比较容易完成手术。妊娠3个月后的中、后期妊娠患者，子宫增大明显，气腹空间小，操作困难，腹腔镜开展初期者，一般将其列为绝对手术禁忌症【2】。气腹对胎儿的影响原理、结果不很清楚，在不影响手术操作前体下，气腹压应该尽量低，一般选择10mmHg，最好不超过12mmHg。术中监护病人，术后监测胎儿。
综上所述，笔者认为随着微创外科的发展，人民生活水平的提高，患者的微创意识逐渐增强，对手术的微创要求更高【3】。术者不必过份追求微创手术率，根据手术实际情况，依据相关操作规范履职履责，确保医疗安全，促进社会和谐进步。
参考文献：
[1]Karim SS，Regam PJ.Laparoscopic appendectomy：a review of 95 consecutive suspected cases of appendicitis.Can J Surg，1995，38：449-453，
[2]黄志强，主编、现代腹腔镜外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994，89-92，Rosen M，PonskyJ，Minimally invasive surgery﹒Endoscopy，2001，33⑷：358，
【关键词】阑尾切除术；腹腔镜；外科手术
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0056-02
2011年6月-2013年12月，我们用腹腔镜进行了阑尾切除术109例，获得了成功。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 109例中男71例，女38例；年龄12-71岁，平均48.6岁。单纯性阑尾炎43例，（阑尾粪石17例，胆囊切除术合并阑尾切除术7例），化脓性阑尾炎39例，坏疽穿孔性阑尾炎19例，（粪石位于阑尾根部致坏疽穿孔3例，粪石位于阑尾体部致坏疽穿孔7例），异位阑尾炎3例（右侧上腹部、左侧腹部、盆腔各1例），慢性阑尾炎3例，妊娠合并阑尾炎2例。所有诊断均经术后病理检查证实。
1.2 手术方法 25例采用连续硬脊膜外麻醉，10例采用全麻气管插管，74例采用连续硬脊膜外麻醉加腰麻。等待麻醉成功显效后，常规消毒、铺无菌巾、单。术者位于患者左侧，扶镜者位于麻醉头架后方。采用三孔法，脐上弧形切开皮肤1.0㎝，直接以10㎜Trocar缓慢穿入腹腔，有突破感后停止，注入CO2气体形成气腹，压力保持8～12㎜Hg，置入腹腔镜探查腹腔。腹腔镜监视下于右侧麦氏点上方2.0㎝处，置入10㎜Trocar，脐与耻骨联合中点左外侧2.0㎝处，置入5㎜Trocar，将患者体位调至头低左侧卧位，用无创抓钳拨开网膜和小肠，有时需分离粘连、游离盲肠，显露阑尾。吸出脓液、渗液。如阑尾头端固定（粘连、包裹）而根部尚可游离时，则选择逆行切除法。反之，顺行切除。抓钳提起阑尾，用尖端分离钳紧贴阑尾根部穿透系膜，在根部远、近端各上大号钛夹1枚，距盲肠约1.0㎝处两钛夹之间切断阑尾，肠线套扎阑尾根部两道。用电凝钩烧灼残端黎膜。将病变阑尾置于自制纳污袋内。再次探查腹腔，吸净渗液，必要时冲洗腹腔，将阑尾残端置于盲肠后或就近网膜覆盖，视情况放置引流管。从10㎜Trocar内取出阑尾。确认无活动性出血，清点器械、敷料无误后，关闭CO2，消除气暖，拔除Trocar，关闭切口。术后阑尾送病检。
2 结果
本组手术时间40～110min，平均69min，住院时间3-6天。9例患者盆腔内有10～170ml浑浊脓液，其中4例患者行盆腔引流，均于术后2-3天拔管。3例患者术后发生取阑尾的戳口感染，配制替硝唑注射液换药2-4次愈合。2例妊娠合并阑尾炎患者术后6-7个月均分娩健康婴儿。1例右侧麦氏点上方戳口下血肿形成，冷敷、腹带加压后，血色素正常，出院时包块明显缩小。次日下床活动，1～2.5天进流质饮食，无粘连性肠梗阻，无阑尾残端瘘，无残株炎等并发症。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术由于本身的手术创伤小、视线好、痛苦轻、恢复快，节约卫生资源，体现人文关怀理念。笔者体会如下：
（1）：在抓取阑尾根部时：应使用无创抓钳，距离盲肠至少1.0㎝以外，阑尾根部水肿明显者要手轻且动作熟练；
（2）：化脓性阑尾炎、妊娠合并阑尾炎：在处理阑尾根部预定切线的远、近两端各上大号钛夹1枚，既可防止阑尾内容物溢出加重感染，又可防治出血影响视野；
（3）：粪石位于阑尾根部的坏疽性阑尾炎：行腹腔镜切除术时，由于根部组织被腐蚀，甚至没有阑尾根部，不要勉强上钛夹或结扎，视情况优先考虑阑尾根部或回盲部全层“8”字缝合结扎，缝合范围要稍宽一些，附近网膜覆盖结扎，以免肠瘘；
（4）：老年人患阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，由于其症状、体征不明显，不典型，易穿孔，应尽早手术治疗。因常伴有心、肺疾患，气腹压不宜过高，最好不超过12mmHg，并加强术中的监护。高龄不是腹腔镜手术禁忌症。主要考虑其身体状况和术者的水平。Kaeim【1】曾报道85岁患者腹腔镜阑尾切除术顺利康复。
⑸：儿童患阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，其症状、体征不典型，诊断困难、易穿孔、应尽早手术治疗。因儿童的腹壁肌肉薄弱，气腹压宜8—12mmHg就可以顺利完成手术。
⑹：异位阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，当置入成影系统后，探查非常关键。一般情况下可见大网膜向阑尾区域黏附，也可顺结肠带观察回盲部情况，术者临床经验非常重要。另外辅助操作孔依据探查阑尾具体位置而定，灵活掌握。
⑺：妊娠合并阑尾炎：行腹腔镜阑尾切除术时，3个月以内的早期妊娠妇女，增大的子宫仍局限于盆腔内，视野好、比较容易完成手术。妊娠3个月后的中、后期妊娠患者，子宫增大明显，气腹空间小，操作困难，腹腔镜开展初期者，一般将其列为绝对手术禁忌症【2】。气腹对胎儿的影响原理、结果不很清楚，在不影响手术操作前体下，气腹压应该尽量低，一般选择10mmHg，最好不超过12mmHg。术中监护病人，术后监测胎儿。
综上所述，笔者认为随着微创外科的发展，人民生活水平的提高，患者的微创意识逐渐增强，对手术的微创要求更高【3】。术者不必过份追求微创手术率，根据手术实际情况，依据相关操作规范履职履责，确保医疗安全，促进社会和谐进步。
参考文献：
[1]Karim SS，Regam PJ.Laparoscopic appendectomy：a review of 95 consecutive suspected cases of appendicitis.Can J Surg，1995，38：449-453，
[2]黄志强，主编、现代腹腔镜外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994，89-92，Rosen M，PonskyJ，Minimally invasive surgery﹒Endoscopy，2001，33⑷：358，