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摘要：分析腹腔镜手术治疗小儿急性复杂性阑尾炎的疗效。方法：选取梅州市人民医院2015年1月至2018年12月收治的49例急性复杂性阑尾炎患儿。采取腹腔镜手术治疗，并观察手术疗效。结果：47例患儿成功用腹腔镜完成手术，2例中转开腹，随访半年以上，1例术后发生粘连性肠梗阻，再次开腹手术解除粘连，治愈出院，3例术后因不完全性肠梗阻再次入院，予抗炎治疗治愈出院，其余患儿均未发生肠梗阻、盆腹腔脓肿等并发症。结论：小儿急性复杂性阑尾炎采取腹腔镜手术治疗效果较好。
关键词：腹腔镜 急性阑尾炎 儿童
小儿急性阑尾炎是小儿常见急腹症之一，由于儿童解剖、生理特点，病情发展较快，易发展成阑尾坏疽、穿孔，或发展成阑尾周围脓肿。随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜治疗阑尾炎已成为首选术式。但目前对小儿急性复杂性阑尾炎使用腹腔镜治疗仍有争议，笔者应用腹腔镜手术治疗小儿急性复杂性阑尾炎，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2015年1月至2018年12月收治的49例急性复杂性阑尾炎患儿，术后病理提示急性化脓性或坏疽性阑尾炎，伴有局限或弥漫性腹膜炎。其中男28例，女21例，年龄2～14周岁，40例伴发热或呕吐或腹泻或腹胀，6例发病3d以上，白细胞升高37例，C反应蛋白升高42例，多数病例术前行彩超或腹部CT提示急性阑尾炎，部分病例提示阑尾粪石梗阻。
1.2手术方法
在患儿脐部选择5mm的穿刺孔建立人工气腹，左侧上下腹部分别置入10mm及5mmTrocar，入腹后观察腹腔情况，分离阑尾周围粘连，吸尽腹腔内脓液，显露阑尾，以超声刀顺行或逆行离断阑尾系膜，显露根部后以1–0可吸收线双重套结阑尾根部，并在结扎线上0.5cm位置切除阑尾，对阑尾残端进行超声刀电凝烧灼处理，以0.9%氯化钠注射液大量冲洗肝肾间隙、回盲部及盆腔脓液至冲洗液澄清，其中3例术后留置腹腔引流管，分别于术后2d或3d拔除。2例因阑尾周围明显粘连，无法镜下切除，依照开腹切除阑尾程序中转开腹切除阑尾。
2结果
所有患儿均顺利切除阑尾，47例经腹腔镜完成手术，其中2例因腹腔脓液较多，术后留置腹腔引流管，2例阑尾周围脓肿形成，其中1例脓肿包裹形成肿物，术后病理提示阑尾周围脓肿。2例因阑尾周围组织明显粘连，阑尾扭曲成团，无法镜下切除，中转开腹切除阑尾，其中1例留置腹腔引流管。3例术后因不完全性肠梗阻再次入院，予抗炎治疗治愈出院，1例术后12d出现腹痛伴呕吐，考虑粘连性肠梗阻，保守治疗无效，再次开腹手术行粘连松解治愈出院，余病例术后随访未出现肠梗阻、肠粘连、腹盆腔脓肿等并发症。
3讨论
小儿急性阑尾炎是儿童常见的急症之一，传统开腹手术创伤大，随着微创技术的发展，腹腔镜能够提供更好的手术视野和腹腔探查，且腹腔和脓液冲洗更彻底，术后恢复快，术后并发症发生率大大低于传统开腹手术，且腹腔镜手术可明显降低切口感染率和肠梗阻发生率，缩短住院时间。复杂性阑尾炎是阑尾炎一种类型，以右下腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状为主，多数腹痛时间超过48～72h，且已形成化脓性阑尾炎、阑尾坏疽穿孔、大网膜包裹或阑尾周围脓肿，手术切除困难。有数据指出约30.3%～86.0%的儿童阑尾炎病例第一次就诊时就已经化脓或穿孔而发展为复杂性阑尾炎。笔者通过对此49例患儿的腹腔镜手术，总结认为使用腹腔镜手术具有可行性，且疗效确切，有几点体会分享如下。复杂性阑尾炎多数形成弥漫性腹膜炎，腹腔内渗出液中含有大量纤维蛋白进而形成脓苔。术中进行清洗，有利于清除脓苔、血凝块和纤维蛋白，对术后减少腹腔残余感染及腹腔脓肿有好处。笔者实践后认为腹腔镜下冲洗方便，包括盆腔、右结肠旁沟、右肝下、左肝下、左侧结肠旁沟等多个部位可在腔镜下充分冲洗，采取局部边冲洗边吸引的方法，或反复变换体位冲洗，而且需要保证冲洗后吸引干净，这样可以最大限度避免脓液残留及扩散，达到最佳冲洗效果，本研究患儿术后均未形成盆腹腔脓肿，复杂性阑尾炎术中基本上都存在周围组织粘连，分离及寻找阑尾尽量采取钝性分离的方法，采用无损伤钳操作，分离系膜或组织采取低频超声刀，明确组织性质后再离断，避免副损伤及对周围组织的传导伤。笔者对阑尾根部的处理采取非吸收线套结的办法，应避免暴力套结，防止阑尾根部撕裂导致粪瘘，不常规进行荷包包埋，除非阑尾根部坏疽穿孔，全部病例均未出现阑尾残端瘘的情况。关于术后置管引流的问题，笔者认为如术中脓液局限，冲洗充分，可不放置腹腔引流管，如脓液弥漫分布，冲洗后吸引不干净，或者因粘连明显无法完全吸引干净，放置引流管仍利大于弊，本研究有3例术后留置引流管，均因腹腔内弥漫性腹膜炎无法冲洗干净，而冲洗干净未置管引流术后均未发生肠间脓肿、盆腹腔脓肿等并发症。本研究有4例患儿术后出现粘连性肠梗阻，分析可能与术后下床活动不足、抗炎疗程不足、术中腹腔渗液未完全吸尽导致腹腔粘连梗阻引起，因此笔者建议术中彻底吸尽腹腔渗液，术后患儿早期下床活动，可加用中药四磨汤促进肠道蠕动，同时出院前最好复查腹部彩超了解腹腔是否有积液，复查炎症指标是否降至或接近正常。对于是否中转开腹的选择，有学者指出，腹腔镜术中发现肠管水肿粘连明显，而且粘连难以分离，手术进展困难，及时中转开腹是明智的选择。本研究1例再手术病例因肠管粘连严重，手术医师仍采用腹腔镜手术，术野暴露不清，导致术后肠管粘连成角而再手术。笔者认同韩刚提出的急性阑尾炎需根据临床特点采取个体化的治疗方案，是否采取腹腔镜手术还需结合病情决定，同时建议由有丰富腹腔镜操作经验的医师进行手术，可最大程度避免并发症的发生。综上所述，通过总结本研究病例的治疗经验，笔者认为腹腔镜手术治疗急性复杂性阑尾炎疗效确切，并发症少，但要掌握好手术指征，才能最大限度保证手术的成功率及避免并发症的发生。
〔参考文献〕
〔1〕王宇鹏，吴晔明.腹腔镜治疗儿童阑尾炎的系统评价〔J〕.中华小儿外科杂，2008，29（5）：317-320.
〔2〕林海鸥.复杂性阑尾炎采用腹腔镜手术治疗的临床研究〔J〕.当代医学，2015，21（2）：83-84.
〔3〕韩刚.Ⅰ期阑尾切除治疗阑尾周围脓肿51例手术体会〔J〕.醫药前沿，2017，18（7）：123-124.
关键词：腹腔镜 急性阑尾炎 儿童
小儿急性阑尾炎是小儿常见急腹症之一，由于儿童解剖、生理特点，病情发展较快，易发展成阑尾坏疽、穿孔，或发展成阑尾周围脓肿。随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜治疗阑尾炎已成为首选术式。但目前对小儿急性复杂性阑尾炎使用腹腔镜治疗仍有争议，笔者应用腹腔镜手术治疗小儿急性复杂性阑尾炎，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2015年1月至2018年12月收治的49例急性复杂性阑尾炎患儿，术后病理提示急性化脓性或坏疽性阑尾炎，伴有局限或弥漫性腹膜炎。其中男28例，女21例，年龄2～14周岁，40例伴发热或呕吐或腹泻或腹胀，6例发病3d以上，白细胞升高37例，C反应蛋白升高42例，多数病例术前行彩超或腹部CT提示急性阑尾炎，部分病例提示阑尾粪石梗阻。
1.2手术方法
在患儿脐部选择5mm的穿刺孔建立人工气腹，左侧上下腹部分别置入10mm及5mmTrocar，入腹后观察腹腔情况，分离阑尾周围粘连，吸尽腹腔内脓液，显露阑尾，以超声刀顺行或逆行离断阑尾系膜，显露根部后以1–0可吸收线双重套结阑尾根部，并在结扎线上0.5cm位置切除阑尾，对阑尾残端进行超声刀电凝烧灼处理，以0.9%氯化钠注射液大量冲洗肝肾间隙、回盲部及盆腔脓液至冲洗液澄清，其中3例术后留置腹腔引流管，分别于术后2d或3d拔除。2例因阑尾周围明显粘连，无法镜下切除，依照开腹切除阑尾程序中转开腹切除阑尾。
2结果
所有患儿均顺利切除阑尾，47例经腹腔镜完成手术，其中2例因腹腔脓液较多，术后留置腹腔引流管，2例阑尾周围脓肿形成，其中1例脓肿包裹形成肿物，术后病理提示阑尾周围脓肿。2例因阑尾周围组织明显粘连，阑尾扭曲成团，无法镜下切除，中转开腹切除阑尾，其中1例留置腹腔引流管。3例术后因不完全性肠梗阻再次入院，予抗炎治疗治愈出院，1例术后12d出现腹痛伴呕吐，考虑粘连性肠梗阻，保守治疗无效，再次开腹手术行粘连松解治愈出院，余病例术后随访未出现肠梗阻、肠粘连、腹盆腔脓肿等并发症。
3讨论
小儿急性阑尾炎是儿童常见的急症之一，传统开腹手术创伤大，随着微创技术的发展，腹腔镜能够提供更好的手术视野和腹腔探查，且腹腔和脓液冲洗更彻底，术后恢复快，术后并发症发生率大大低于传统开腹手术，且腹腔镜手术可明显降低切口感染率和肠梗阻发生率，缩短住院时间。复杂性阑尾炎是阑尾炎一种类型，以右下腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状为主，多数腹痛时间超过48～72h，且已形成化脓性阑尾炎、阑尾坏疽穿孔、大网膜包裹或阑尾周围脓肿，手术切除困难。有数据指出约30.3%～86.0%的儿童阑尾炎病例第一次就诊时就已经化脓或穿孔而发展为复杂性阑尾炎。笔者通过对此49例患儿的腹腔镜手术，总结认为使用腹腔镜手术具有可行性，且疗效确切，有几点体会分享如下。复杂性阑尾炎多数形成弥漫性腹膜炎，腹腔内渗出液中含有大量纤维蛋白进而形成脓苔。术中进行清洗，有利于清除脓苔、血凝块和纤维蛋白，对术后减少腹腔残余感染及腹腔脓肿有好处。笔者实践后认为腹腔镜下冲洗方便，包括盆腔、右结肠旁沟、右肝下、左肝下、左侧结肠旁沟等多个部位可在腔镜下充分冲洗，采取局部边冲洗边吸引的方法，或反复变换体位冲洗，而且需要保证冲洗后吸引干净，这样可以最大限度避免脓液残留及扩散，达到最佳冲洗效果，本研究患儿术后均未形成盆腹腔脓肿，复杂性阑尾炎术中基本上都存在周围组织粘连，分离及寻找阑尾尽量采取钝性分离的方法，采用无损伤钳操作，分离系膜或组织采取低频超声刀，明确组织性质后再离断，避免副损伤及对周围组织的传导伤。笔者对阑尾根部的处理采取非吸收线套结的办法，应避免暴力套结，防止阑尾根部撕裂导致粪瘘，不常规进行荷包包埋，除非阑尾根部坏疽穿孔，全部病例均未出现阑尾残端瘘的情况。关于术后置管引流的问题，笔者认为如术中脓液局限，冲洗充分，可不放置腹腔引流管，如脓液弥漫分布，冲洗后吸引不干净，或者因粘连明显无法完全吸引干净，放置引流管仍利大于弊，本研究有3例术后留置引流管，均因腹腔内弥漫性腹膜炎无法冲洗干净，而冲洗干净未置管引流术后均未发生肠间脓肿、盆腹腔脓肿等并发症。本研究有4例患儿术后出现粘连性肠梗阻，分析可能与术后下床活动不足、抗炎疗程不足、术中腹腔渗液未完全吸尽导致腹腔粘连梗阻引起，因此笔者建议术中彻底吸尽腹腔渗液，术后患儿早期下床活动，可加用中药四磨汤促进肠道蠕动，同时出院前最好复查腹部彩超了解腹腔是否有积液，复查炎症指标是否降至或接近正常。对于是否中转开腹的选择，有学者指出，腹腔镜术中发现肠管水肿粘连明显，而且粘连难以分离，手术进展困难，及时中转开腹是明智的选择。本研究1例再手术病例因肠管粘连严重，手术医师仍采用腹腔镜手术，术野暴露不清，导致术后肠管粘连成角而再手术。笔者认同韩刚提出的急性阑尾炎需根据临床特点采取个体化的治疗方案，是否采取腹腔镜手术还需结合病情决定，同时建议由有丰富腹腔镜操作经验的医师进行手术，可最大程度避免并发症的发生。综上所述，通过总结本研究病例的治疗经验，笔者认为腹腔镜手术治疗急性复杂性阑尾炎疗效确切，并发症少，但要掌握好手术指征，才能最大限度保证手术的成功率及避免并发症的发生。
〔参考文献〕
〔1〕王宇鹏，吴晔明.腹腔镜治疗儿童阑尾炎的系统评价〔J〕.中华小儿外科杂，2008，29（5）：317-320.
〔2〕林海鸥.复杂性阑尾炎采用腹腔镜手术治疗的临床研究〔J〕.当代医学，2015，21（2）：83-84.
〔3〕韩刚.Ⅰ期阑尾切除治疗阑尾周围脓肿51例手术体会〔J〕.醫药前沿，2017，18（7）：123-124.