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摘要：目的：探讨网状钢板联合张力带技术治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效;方法：对40例髌骨粉碎性骨折患者进行手术治疗，内固定方式选择网状钢板联合张力带，术后通过观察患者的切口愈合时间、骨折愈合时间、膝关节功能及并发症的发生率来评估该内固定方式的临床效果。结果：所有患者切口均一期愈合，骨折愈合时间为8～12周，均达到临床愈合标准。无内固定物松动、断裂、骨折移位等情况出现，无钢板或克氏针突出于皮下刺激皮肤等并发症发生。术后膝关节功能按Bostman评定，优秀31例，良好6例，优良率92.5%。结论：网状钢板联合张力带技术治疗髌骨粉碎性骨折符合生物力学内固定的原则，尤其对冠状位骨折及多个骨折块的骨折可起到局部加压、有效固定的作用。该内固定方式固定可靠，可早期进行膝关节功能锻炼，临床疗效满意，为临床治疗粉碎性髌骨骨折提供新的思路及方法。
关键词：网状钢板、张力带、髌骨骨折
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-092-01
髌骨是人体内最大的籽骨，在膝关节伸直与屈曲活动中发挥重要的传导作用，髌骨骨折成人发生率为1%左右，解剖复位髌骨关节面及有效的重建伸膝装置是达到良好预后的关键;传统治疗方法如镍钛记忆合金聚髌器、髌骨环术、空心螺钉固定术等对粉碎性髌骨骨折无法有效固定，临床使用范围受限;网状钢板治疗髌骨骨折可以大大减少内固定物对髌前软组织的刺激，并可同时固定多个骨折块，特别是合并冠状位的骨折;我科采用网状钢板联合张力带技术治疗髌骨粉碎性骨折取得满意疗效，为临床治疗粉碎性骨折提供了新思路、新方法。现报告如下：
1.材料与方法
1.1病例资料：本组共40例，其中男性29例，女性11例;年龄 20 ～72岁，平均年龄（ 45 ± 3.6） 岁。纳入标准：年龄>18岁、单侧新鲜闭合性粉碎髌骨骨折（骨折块≥4块）、影像学提示骨折移位明显，关节面阶梯征>2 mm、同意参与研究，随访资料完整。排除标准：髌骨下极粉碎性骨折、合并膝关节韧带、半月板损伤，风湿、类风湿膝关节炎患者;病理性、开放性髌骨骨折以及同侧膝关节合并周围骨折者;合并基础疾病不宜手术者。受伤至手术时间为1～5 d，平均3.5d;采用网状钢板联合张力带技术对其进行手术治疗。
1.2方法：
1.2.1：手术方法：硬膜外或腰硬联合阻滞麻醉，均采用髌前正中纵形切口，暴露髌骨骨折端，探查骨折端情况，利用点状复位钳复位较大的骨折块，然后将小的骨折块复位，并克氏针临时固定，确保复位满意并将至少2枚2mm克氏针与大骨块骨折面垂直固定，然后选用合适大小的网状钢板置于髌骨表面，并拧入合适长度及数量的螺钉将骨折块固定于网状钢板，然后采用钢丝绕克氏针“ 8”字形固定，修复周围软组织，放置引流并闭合创口，术口无菌敷料加压包扎。
1.2.2：术后处理：常规使用抗生素预防感染，术后抗生素使用不超过48小时，术后均不加用石膏外固定;术后第1天即在床上行股四头肌收缩功能锻炼，疼痛减轻后CPM机辅助功练习，术后12-14天拆除术口缝线;出院后 1、2、3、6、12 个月定期行X线检查了解骨折愈合情况，复诊评估膝关节活动功能情况。
1.2.3：评定方法：骨折愈合标准：X线示骨折线模糊、髌骨局部无压痛及纵向叩击痛、主动伸屈膝关节无异常活动;复查X线并记录骨折愈合时间。膝关节功能恢复情况：以Bostman髌骨骨折功能评分作为标准综合评价患者术后膝关节功能。膝关节活动度：术后12个月根据改良膝关节活动度（ROM）评价标准对膝关节的活动度进行综合评定。记录术后并发症发生情况。
2.结果
所有纳入临床观察的患者均获得随访，时间为10 ～18个月，所有患者切口均一期愈合，骨折愈合时间为8～12周，均达到临床愈合标准。无内固定物松动、断裂、骨折移位等情况出现，无钢板或克氏针突出于皮下刺激皮肤等并发症发生。患者膝关节无伸直活动受限，屈曲活动度110° ～ 145° （ 130° ± 5°） ;术后膝关节功能按 Bostman评定标准： 优秀31例，良好6例。优良率92.5%。
3.讨论
髌骨是人体内最大的籽骨，研究表明伸膝时髌骨能增加股四头肌的力臂近30%，行走时起着连接肌肉促使行走活动产生的枢纽作用，在伸膝过程中发挥极其重要的作用，髌骨骨折为临床最常看见骨折之一，且为关节内骨折，成人发生率约为1%。髌骨骨折的发生可由直接暴力或间接暴力所引起;间接暴力典型机制是由于股四头肌强力收缩所引起，大多为横行骨折;直接暴力多是由于膝关节屈曲时膝关节前方直接受力，髌骨受到直接压力，多为粉碎骨折，粉碎性骨折占到全部手术治疗病例的55%左右。粉碎性骨折破坏了髌股关节的协调性及伸膝装置的连续性，如果不恢复关节面的完整性，创伤性关节炎的发生机率大大增加，因此均需手术治疗，治疗目的为解剖复位恢复关节面的完整性及平整性、牢靠固定、促进早期功能锻炼，恢复伸膝功能;目前国内外主要的治疗方法有：①髌骨环扎术：骨折固定不牢靠、易松动，术后需长时间外固定，无法早期功能锻炼，并发症多缺点。②单纯克氏针张力带固定：无法一期同时固定多枚骨块，对伴有冠状面骨折移位的特殊类型不能对髌骨层状骨折线的垂直加压起作用，术后克氏针易松动，临床使用范围受到一定程度的限制。③空心螺钉钢丝张力带：钢丝不会压迫髌腱及股四头肌肌腱，不影响髌腱、股四头肌肌腱血运，但不适用于髌骨上下极骨折或粉碎性骨折骨块较小无法容纳螺钉的情况。④镍钛记忆合金聚髌器：对于个别严重粉碎性骨折的边缘骨块不能起到很好的抓持作用。⑤髌骨环固定：部分患者髌骨关节退变伴髌骨关节骨赘增生明显。⑥髌骨部分切除及全切除术：主要应用于严重粉碎骨折和髌骨下极骨折无法复位及固定时，对膝关节功能影响极大。随着医学内固定材料及医学技术的进步，髌骨骨折的治疗已日趋成熟，由于粉碎性髌骨骨折复位及固定困难，传统的治疗方式难以奏效，因此对临床医师而言仍然是一种挑战。为此，我们提出一种新型固定理念，即采用网状钢板结合克氏针张力带固定髌骨粉碎骨折，网状钢板由数量众多的的锁定螺钉孔及小的连接金属条形成的网状结构组成，能够很好的固定多个骨折块，术者可根据需要切割网状钢板并进行塑性，以便适应患者髌骨的个性化解剖结构。网状钢板较薄，可减轻髌前异物刺激带来的症状。本研究临床效果满意，为临床提供了一种新的可行的手术方案。本资料缺点在于临床病例有限、随访时间较短，尚缺乏多中心、大样本研究，尤其是生物力学上的进一步考证。
参考文献：
[1] Kaufer H. Mechanical function of the patella. J Bone JointSurgAm， 1971， 53（8）： 1551-1560.
[2]Bostr?m A.Fracture of the patella：astudyof 422 patellarfractures.Acta Orthop Scand Suppl， 1972， 143： 1-80.
[3] 李波，张树明，乔雅楠等.髌骨骨折各种治疗方法的利弊;综述[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）：719- 722.
[4] 熊中伟，赵文，申庆民，等.髌骨骨折多种张力带固定方式的生物力学比较 [J].实用骨科杂志，2015，21（5） ： 425- 427.
[5] 张治国，成明华，熊波，等.聚髌器与克氏针张力带治疗髌骨骨折的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（3）： 253-254 .
[6] 钱 军，方跃鸣，张仲华，等. 跟骨锁定钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2018，21（ 5）：609-611.
[7]王远政，张一， 陈龙，等. 克氏针张力带结合微型钢板治疗髌骨严重粉碎并分层骨折的临床分析[J] .贵州医药. 2018 ， 8 （42） ：970-972.
[8]刘云鹏， 刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 1版. 北京： 清华大学出版社， 2002： 83.
[9]李小峰，梅竹，吴明鲜，等. 四种内固定方式治疗髌骨骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志，2011，27（ 9） ： 796-799.
[10]胥少汀，葛寶丰 ，徐 印坎 .实用骨科学 [M].3版.北京 ：人民军医出版社，2005：750.
关键词：网状钢板、张力带、髌骨骨折
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-092-01
髌骨是人体内最大的籽骨，在膝关节伸直与屈曲活动中发挥重要的传导作用，髌骨骨折成人发生率为1%左右，解剖复位髌骨关节面及有效的重建伸膝装置是达到良好预后的关键;传统治疗方法如镍钛记忆合金聚髌器、髌骨环术、空心螺钉固定术等对粉碎性髌骨骨折无法有效固定，临床使用范围受限;网状钢板治疗髌骨骨折可以大大减少内固定物对髌前软组织的刺激，并可同时固定多个骨折块，特别是合并冠状位的骨折;我科采用网状钢板联合张力带技术治疗髌骨粉碎性骨折取得满意疗效，为临床治疗粉碎性骨折提供了新思路、新方法。现报告如下：
1.材料与方法
1.1病例资料：本组共40例，其中男性29例，女性11例;年龄 20 ～72岁，平均年龄（ 45 ± 3.6） 岁。纳入标准：年龄>18岁、单侧新鲜闭合性粉碎髌骨骨折（骨折块≥4块）、影像学提示骨折移位明显，关节面阶梯征>2 mm、同意参与研究，随访资料完整。排除标准：髌骨下极粉碎性骨折、合并膝关节韧带、半月板损伤，风湿、类风湿膝关节炎患者;病理性、开放性髌骨骨折以及同侧膝关节合并周围骨折者;合并基础疾病不宜手术者。受伤至手术时间为1～5 d，平均3.5d;采用网状钢板联合张力带技术对其进行手术治疗。
1.2方法：
1.2.1：手术方法：硬膜外或腰硬联合阻滞麻醉，均采用髌前正中纵形切口，暴露髌骨骨折端，探查骨折端情况，利用点状复位钳复位较大的骨折块，然后将小的骨折块复位，并克氏针临时固定，确保复位满意并将至少2枚2mm克氏针与大骨块骨折面垂直固定，然后选用合适大小的网状钢板置于髌骨表面，并拧入合适长度及数量的螺钉将骨折块固定于网状钢板，然后采用钢丝绕克氏针“ 8”字形固定，修复周围软组织，放置引流并闭合创口，术口无菌敷料加压包扎。
1.2.2：术后处理：常规使用抗生素预防感染，术后抗生素使用不超过48小时，术后均不加用石膏外固定;术后第1天即在床上行股四头肌收缩功能锻炼，疼痛减轻后CPM机辅助功练习，术后12-14天拆除术口缝线;出院后 1、2、3、6、12 个月定期行X线检查了解骨折愈合情况，复诊评估膝关节活动功能情况。
1.2.3：评定方法：骨折愈合标准：X线示骨折线模糊、髌骨局部无压痛及纵向叩击痛、主动伸屈膝关节无异常活动;复查X线并记录骨折愈合时间。膝关节功能恢复情况：以Bostman髌骨骨折功能评分作为标准综合评价患者术后膝关节功能。膝关节活动度：术后12个月根据改良膝关节活动度（ROM）评价标准对膝关节的活动度进行综合评定。记录术后并发症发生情况。
2.结果
所有纳入临床观察的患者均获得随访，时间为10 ～18个月，所有患者切口均一期愈合，骨折愈合时间为8～12周，均达到临床愈合标准。无内固定物松动、断裂、骨折移位等情况出现，无钢板或克氏针突出于皮下刺激皮肤等并发症发生。患者膝关节无伸直活动受限，屈曲活动度110° ～ 145° （ 130° ± 5°） ;术后膝关节功能按 Bostman评定标准： 优秀31例，良好6例。优良率92.5%。
3.讨论
髌骨是人体内最大的籽骨，研究表明伸膝时髌骨能增加股四头肌的力臂近30%，行走时起着连接肌肉促使行走活动产生的枢纽作用，在伸膝过程中发挥极其重要的作用，髌骨骨折为临床最常看见骨折之一，且为关节内骨折，成人发生率约为1%。髌骨骨折的发生可由直接暴力或间接暴力所引起;间接暴力典型机制是由于股四头肌强力收缩所引起，大多为横行骨折;直接暴力多是由于膝关节屈曲时膝关节前方直接受力，髌骨受到直接压力，多为粉碎骨折，粉碎性骨折占到全部手术治疗病例的55%左右。粉碎性骨折破坏了髌股关节的协调性及伸膝装置的连续性，如果不恢复关节面的完整性，创伤性关节炎的发生机率大大增加，因此均需手术治疗，治疗目的为解剖复位恢复关节面的完整性及平整性、牢靠固定、促进早期功能锻炼，恢复伸膝功能;目前国内外主要的治疗方法有：①髌骨环扎术：骨折固定不牢靠、易松动，术后需长时间外固定，无法早期功能锻炼，并发症多缺点。②单纯克氏针张力带固定：无法一期同时固定多枚骨块，对伴有冠状面骨折移位的特殊类型不能对髌骨层状骨折线的垂直加压起作用，术后克氏针易松动，临床使用范围受到一定程度的限制。③空心螺钉钢丝张力带：钢丝不会压迫髌腱及股四头肌肌腱，不影响髌腱、股四头肌肌腱血运，但不适用于髌骨上下极骨折或粉碎性骨折骨块较小无法容纳螺钉的情况。④镍钛记忆合金聚髌器：对于个别严重粉碎性骨折的边缘骨块不能起到很好的抓持作用。⑤髌骨环固定：部分患者髌骨关节退变伴髌骨关节骨赘增生明显。⑥髌骨部分切除及全切除术：主要应用于严重粉碎骨折和髌骨下极骨折无法复位及固定时，对膝关节功能影响极大。随着医学内固定材料及医学技术的进步，髌骨骨折的治疗已日趋成熟，由于粉碎性髌骨骨折复位及固定困难，传统的治疗方式难以奏效，因此对临床医师而言仍然是一种挑战。为此，我们提出一种新型固定理念，即采用网状钢板结合克氏针张力带固定髌骨粉碎骨折，网状钢板由数量众多的的锁定螺钉孔及小的连接金属条形成的网状结构组成，能够很好的固定多个骨折块，术者可根据需要切割网状钢板并进行塑性，以便适应患者髌骨的个性化解剖结构。网状钢板较薄，可减轻髌前异物刺激带来的症状。本研究临床效果满意，为临床提供了一种新的可行的手术方案。本资料缺点在于临床病例有限、随访时间较短，尚缺乏多中心、大样本研究，尤其是生物力学上的进一步考证。
参考文献：
[1] Kaufer H. Mechanical function of the patella. J Bone JointSurgAm， 1971， 53（8）： 1551-1560.
[2]Bostr?m A.Fracture of the patella：astudyof 422 patellarfractures.Acta Orthop Scand Suppl， 1972， 143： 1-80.
[3] 李波，张树明，乔雅楠等.髌骨骨折各种治疗方法的利弊;综述[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）：719- 722.
[4] 熊中伟，赵文，申庆民，等.髌骨骨折多种张力带固定方式的生物力学比较 [J].实用骨科杂志，2015，21（5） ： 425- 427.
[5] 张治国，成明华，熊波，等.聚髌器与克氏针张力带治疗髌骨骨折的临床疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（3）： 253-254 .
[6] 钱 军，方跃鸣，张仲华，等. 跟骨锁定钢板内固定治疗髌骨粉碎性骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2018，21（ 5）：609-611.
[7]王远政，张一， 陈龙，等. 克氏针张力带结合微型钢板治疗髌骨严重粉碎并分层骨折的临床分析[J] .贵州医药. 2018 ， 8 （42） ：970-972.
[8]刘云鹏， 刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]. 1版. 北京： 清华大学出版社， 2002： 83.
[9]李小峰，梅竹，吴明鲜，等. 四种内固定方式治疗髌骨骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志，2011，27（ 9） ： 796-799.
[10]胥少汀，葛寶丰 ，徐 印坎 .实用骨科学 [M].3版.北京 ：人民军医出版社，2005：750.