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[摘要] 后Pilon骨折是累及后踝和内踝的冠状面骨折，具有独特的解剖学基础和损伤机制。在平时的诊疗工作中，后Pilon骨折容易与传统的三踝骨折混淆。目前其影像学诊断及临床分型主要依靠CT断层扫描及三维成像。该病保守治疗往往预后较差，但是如果诊疗计划不完整，手术治疗将会发生较多的远期并发症，因此需要在术前管理、手术时机、手术体位、手术入路、固定顺序及固定方式等方面进行全面选择。本文对后Pilon骨折的受伤机制、诊断分型、治疗方式、并发症及预后等进行综述。
[关键词] 后Pilon骨折;踝骨折;诊断;治疗;综述
[中图分类号] R683.425 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2021）01-0151-05
[ABSTRACT]A posterior pilon fracture is a type of coronal fracture involving the posterior and medial malleoli， with a unique anatomical basis and injury mechanism. In the usual diagnosis and treatment work， posterior pilon fractures are easily confu-sed with the conventional trimalleolar fractures. At present， its imaging diagnosis and clinical classification mainly rely on computed tomography and three-dimensional imaging. The conservative treatment often has a poor prognosis. However， the surgical treatment also leads to many long-term complications if the diagnosis and treatment plan is not comprehensive. Therefore， it is necessary to make a comprehensive decision on the preoperative management， timing of surgery， operative position， surgical approach， fixation sequence， and fixation mode. This article reviews the injury mechanism， diagnosis and classification， treatment modalities， complications， and prognosis of posterior pilon fractures.
[KEY WORDS]posterior Pilon fracture; ankle fractures; diagnosis; therapy; review
踝關节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成关节窝，容纳距骨滑车[1]，胫骨远端后缘（包括胫骨远端腓切迹后侧、胫骨后结节、踝沟、内踝后丘）为后踝。踝关节的负荷与其关节面接触面积的大小有关。内、外踝与后踝共同组成一个“冂”形的结构，联合踝关节周围的韧带，共同维护踝关节稳定，尤其是后踝，其完美地限制了距骨后脱位[2]。随着社会的快速发展及生活水平的不断提高，人们的日常运动增加，踝关节扭伤及骨折的发生较为常见。波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折为Pilon骨折，其中后踝骨折线沿胫骨远端冠状面延伸至内踝后丘、常合并踝关节后脱位和踝关节软骨面损伤者称为后Pilon骨折，其损伤机制不同于其他类型的踝关节骨折，因而临床诊断、分型及治疗等方面均有其特点。本文主要就后Pilon骨折的受伤机制、诊断分型、治疗方式、并发症及预后等进行综述。
1 后Pilon骨折的概念及损伤机制
1.1 概念
2000年，HANSEN[3]提出了“后Pilon骨折”这一概念，即后Pilon骨折为垂直压缩暴力结合或不结合扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。这类骨折较易与踝关节骨折Lange-Hansen分型中涉及后踝骨折相混淆。SWITAJ等[4]研究显示，累及后踝的踝关节骨折约占需要手术治疗的踝关节骨折的50%，而后Pilon骨折占20%。
1.2 损伤机制
后Pilon骨折是独特的、独立的踝关节骨折，累及后踝和内踝的冠状面，具有独特的解剖学基础和损伤机制[5]。胫骨远端的关节表面凹入，有突出的内踝和外踝以及后唇，后唇的顶部是后胫腓韧带的附着处。这种解剖结构限制了距骨的后脱位，并成为后Pilon骨折的解剖基础[2]。在交通事故或者高能量的摔伤中踝关节处于趾屈位置，而足与其位置相反，当足外侧缘接触地面时，身体通过惯性将向前、向下和向外的力量传递给外踝和后踝，由于距骨及后踝的限制作用，引起外踝从前下至后上骨折，后踝出现冠状面骨折[6]。如果踝关节及足底屈曲的角度小，后踝的碎骨折块较大;反之，如果角度大，则碎骨折块较小[6]。传统扭伤所造成的后踝骨折常表现为Volkmann骨折[7]。后Pilon骨折后踝骨块较大，因为研究显示后踝集中了垂直暴力和旋转暴力，这就 是后Pilon骨折与传统三踝骨折不同的地方[8]。WANG等[9]认为，后Pilon骨折伴有不同程度的胫骨远端后端的粉碎、凹陷和不稳定性。俞光荣等[10]提出，旋转暴力及垂直暴力在受伤机制中所占的比重不同，引起的后Pilon骨折类型也不尽相同。因旋转暴力合并垂直暴力引起胫骨远端关节面塌陷，后踝骨折块较大，严重者骨折线可以累及内踝前丘合并下联合韧带损伤并伴有距骨后脱位。JAYATILAKA等[11]研究表明，累及后踝的骨折下胫腓后韧带均有损伤。EVERS等[12]提出，后Pilon骨折常与下联合韧带损伤相关。从解剖学解释：下联合韧带起源于后踝，附着在外踝的后部，是维持踝关节稳定性的重要结构[13]。并且GARDNER等[14]认为，骨性约束对维持踝关节榫眼的稳定性是不够的，韧带的完整性是最重要的，因此韧带损伤是踝关节稳定性的重要考虑因素。综上所述，后Pilon骨折引起后踝呈冠状位劈裂，伴有距骨后脱位及下胫腓韧带复杂性损伤，预后较差。 2 临床诊断及分型
2.1 临床诊断
目前通过询问受伤病史、体征及影像学检查可确诊后Pilon骨折，但是要注意与三踝骨折鉴别。影像学检查中以X线检查较为常见，SWITAJ等[4]研究发现，X线正位片中部分可显示出内踝“双重轮廓影”，也可看到后踝的矢状裂，在X线侧位片上可发现后踝关节嵌顿。但是很多后Pilon骨折在X线正侧位片上不能观察到典型的上述影像，有研究提示可拍摄踝关节跖屈位X线片来显示是否有距骨半脱位[15]。有很多学者提出，应用X线评价踝关节骨折是否累及后踝骨块，其作用不明显[16-18]。IRWIN等[19]和SUKUR等[20]建议，所有踝关节骨折伴后踝骨折均需进行CT扫描检查。因此，CT扫描对于确定后踝骨折的三维形态是必要的，这有助于确定手术方案[21]。而且目前研究中提出的大部分后Pilon骨折分型都是基于CT断层扫描及三维成像技术。与普通X线平片相比，CT扫描可以观察前、后、下胫腓韧带是否完整[22]，观察后踝骨折线累及的范围、后踝骨块嵌插及压缩情况，为指导术前诊断、骨折分型、制定手术方案提供有力的影像学支持。GARDNER等[14]认为，在评估踝关节骨折后是否稳定时，只是通过骨质损伤来判断是不完全的，还要运用MRI来评估踝关节周围韧带及骨间膜的损伤情况。但是相对于CT掃描，MRI花费较高，检查时间长，而且不能评估后踝粉碎骨块详细情况。有研究表明，对于累及后踝的骨折类型，CT扫描的灵敏度较MRI更高，且费用更低[23]。因此，对于怀疑是后Pilon骨折的病人，术前应该进行CT扫描和三维立体成像。
2.2 临床分型
目前对后Pilon骨折的临床分型没有完全统一。2005年，TOPLISS等[22]对126例Pilon骨折CT影像进行描述，将其分为冠状面和矢状面两个家族，在冠状面家族5个分类中的后裂型就是我们所说的后Pilon骨折，占冠状面家族的10%;并且作者提出，发生冠状面家族类型骨折与脚部撞击时的姿态有关，也有可能与年龄的增长引起胫骨后肌无力有关。2006年，HARAGUCHI等[24]对57例单侧踝关节骨折合并后踝骨折的病人进行CT断层分析，将后踝骨折分为3型，其中中间伸展型就是后Pilon骨折，约占此次研究骨折总数的20%;并且作者提出，该类型后踝骨折至少有两个骨块，部分骨块甚至可累及整个内踝，提醒临床医生在诊断时注意此类骨折，应运用断层CT协助诊断。2013年，KLAMMER等[25]对11例病人进行分类，其分类标准主要以指导手术为前提，根据骨折线修正后Pilon骨折分型：Ⅰ型，后踝单一骨块涉及内踝后丘，可以单独通过后外侧入路处理;Ⅱ型，后踝骨折线累及内踝后丘且后内侧骨块呈粉碎状，可辅助后内侧入路进行复位及固定;Ⅲ型，后踝的骨折线累及内踝前丘，并存在额外的前内侧碎片，需辅助内侧入路。2013年，俞光荣等[10]在TOPLISS和HARAGUCHI的基础上提出CT断层的俞光荣分型：Ⅰ型，后外侧斜型骨折块;Ⅱ型，单一的后侧骨块，骨折线可呈弧形或横形，同时骨折线可延伸至内踝后侧;Ⅲ型，后侧骨块分为后内侧及后外侧两部分。并且该研究提出，如果CT显示Volkmann骨块边缘存在压缩、嵌插等，则提示存在垂直暴力，可认为是Ⅰ型后Pilon骨折。但是，俞光荣分型未能说明累及内踝骨折块如何分型。2017年，张建政等[26]通过对18例后Pilon骨折病人CT断层及三维成像进行分析，根据后踝、内踝骨折特点提出AGH分型：Ⅰ型，后踝单一完整的骨块;Ⅱ型，后踝骨块沿矢状面纵行劈裂，若后踝分为两部分为Ⅱa型，若为粉碎性则为Ⅱb型;Ⅲ型，后踝骨折线累及至内踝前丘，若内踝前后丘完整则为Ⅲa型，若分离则为Ⅲb型。并且该研究根据其分型提出相应手术入路。2020年，杨雨润等[27]对31例后Pilon骨折病人的CT扫描研究表明，所有的后Pilon骨折病人均存在累及胫骨腓切迹的后外侧骨块，关节面骨块累及关节面的面积较小，骨折线通常位于冠状面，该研究为手术入路及内固定的选择增加了参考标准。虽然目前存在较多临床分型，但是仍没有一种理想的分型来对后Pilon骨折的诊断、治疗及预后判断进行指导。
3 治疗
3.1 手术指征
无论何种类型的关节骨折，解剖复位、可靠的固定和早期的功能锻炼都被认为是手术治疗的基础[28]。有研究表明，对于累及胫骨远端关节面25%以上的后Pilon骨折，手术治疗是首选方案[29]。但是也有学者认为，后Pilon骨折累及胫骨远端关节面10%以上，或存在踝关节失稳的情况，应进行手术治疗[30]。KLAMMER等[25]提出，为了恢复后下胫腓骨韧带的功能，并避免慢性后内侧半脱位，不论后踝骨块大小均应进行切开内固定。因此，对于确诊的后Pilon骨折，大多数学者认为手术治疗更有利于病人的预后。
3.2 手术时机
手术时机的选择需要根据骨折类型决定。若为开放性后Pilon骨折，则需要行急诊清创+外固定，后期行内固定 治疗。若为闭合性后Pilon骨折，理想的手术时机为肿胀及水泡出现前，但是大多数后Pilon骨折病人，由于在受伤后受各种因素的影响，不能够在受伤部位软组织肿胀前进行手术治疗。LIU等[31]将局部出现肿胀、瘀斑及水泡称为“潜在性开放骨折”。因此，目前临床常用的手术时机为等待踝关节周围肿胀消失、水泡减少、皮肤出现“皮纹征”。此外，还要考虑病人本人是否合并其他基础疾病，是否具备手术条件。有学者认为，在病人状况和资源允许的情况下，应在骨折后12 h内进行早期固定[32]。也有学者认为，在条件允许的情况下可以先急诊固定腓骨，恢复大体的高度，等待后期固定胫骨远端。
3.3 手术体位
对于手术体位，一般选择仰卧位、俯卧位或两种体位联合先后使用。根据术前CT检查结果决定需要处理的骨块，若应用仰卧位，需要将患侧臀部及下肢垫高，应用后外侧入路处理腓骨及后外侧骨块。若应用俯卧位可将患侧踝关节悬空，利用重力的作用，使得距骨前移，为复位后侧骨块提供空间[30]。冯彦江等[33]研究表明，俯卧位下治疗后Pilon骨折能够在直视下复位骨块，方便钢板置入，可有效避免术后关节僵硬和创伤性关节炎的发生。 3.4 手术入路
目前，后Pilon骨折手术治疗有后外侧入路、后内侧入路、前外侧入路和后外侧联合后内侧入路等。因胫骨后段骨折碎片及组织嵌顿较为常见[34]，且复位过程需要清晰的手术视野和最小的手术创伤，故需要选择合适的切口和入路。
3.4.1 后外侧入路 于跟腱外侧缘与腓骨后缘的中线行纵切口，远端切口向前弯曲，切口可根据需要任意方向延伸。切口时需注意保护腓肠神经和小隐静脉。通过腓骨长短肌-拇长伸肌间隙显露腓骨断端，通过腓骨长短肌-踇长屈肌间隙显露后踝骨折情况及关节囊。可以首先用克氏针临时固定腓骨或直接用钢板固定，稳定外踝后，在直视下探查后踝骨折断端及关节囊，应用适当器械复位塌陷的关节面，若存在<2 mm的游离体可根据情况去除，复位后踝应用克氏针临时固定，术中行C型臂X线透视，观察关节面平整后用钢板或螺钉固定。
3.4.2 后内侧入路 于跟腱内侧缘和胫骨远端内侧缘中线行纵切口（为了稳定内踝骨块也可以行弧形切口），根据术前CT影像显示累及后踝范围决定切口长度。逐层切开皮肤、皮下软组织，打开屈肌支撑带，避免损伤胫骨后段肌腱鞘。牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱，注意保护隐神经及胫后动静脉。显露后踝内侧骨块，复位压缩的关节面，用克氏针復位后踝骨块，行C型臂X线透视，观察关节面平整后植入支撑钢板固定。
3.4.3 其他入路 后外侧入路联合后内侧入路目前适用于Klammer Ⅲ型骨折。也有文献报道采用前外侧入路治疗后Pilon骨折[35]，但是其与后内侧入路相比，无论在需要打开的解剖结构还是在预后等方面都存在较大的劣势。余光荣等[10]采用后外侧、后内侧联合入路治疗后Pilon骨折，均得到满意结果。CHAPARRO等[36]提出一种改良的后内侧入路，认为充分暴露胫骨内侧后缘可以直接减少后内侧骨块，而后内侧骨块是后Plion骨折的关键形态学成分。张钦明等[37]研究表明，延长改良扩大后内侧入路较后外侧入路能够提供更好的手术视野，可在直视下进行复位，缩短手术时间，提高复位质量。
对于每一种入路，目前都有相应的文献支持，因此临床医师还是要根据术前CT影像结果并结合个人临床经验选择适宜的手术入路。
3.5 固定方式
后Pilon骨折的固定方式争议较大。后踝骨块较小时可以用螺钉固定[30]。既往后踝骨折块经由前向后空心拉力螺钉固定，但是该种固定方式在踝关节跖屈时不能够抵抗其剪切应力，容易发生内固定失效和骨块移动[38]。俞光荣等[10]建议后Pilon骨折应用钢板固定。WANG等[9]建议采用横向螺钉固定后踝内侧骨块，以避免引起胫后肌腱激惹，而对于粉碎的后Pilon骨折则采用后正中支撑钢板固定后踝内外侧骨块。KLAMMER等[25]建议应用2枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。而我国有学者应用微型钢板来固定后Pilon骨折中的后踝骨块，并且获得满意的预后[39]。ANWAR等[40]研究结果显示，接骨板固定的微动量是由前向后螺钉固定的1/23，是由后向前螺钉固定的1/16。但是无论应用何种内固定材料，均需要根据后踝骨块的大小进行选择。
3.6 固定顺序
对于后Pilon骨折的复位顺序，ROUHANI等[41]提出手术顺序从固定腓骨开始。但是有学者提出先复位塌陷关节面，再复位后外侧骨块、后内侧骨块、外踝骨折块，最后复位内踝骨折块[42]。也有学者提出可以根据腓骨骨折高度来决定复位顺序，若为合并外踝骨折，先复位塌陷关节面再复位后踝、外踝、内踝骨折;若为腓骨干骨折，先复位塌陷骨块，再复位后踝、内踝骨折，最后复位腓骨骨折，并且检查下胫腓联合的稳定性[33]。 为方便复位，冯彦江等[43]提出部分切断下胫腓后浅层韧带来复位踝关节骨折中的后踝骨块。
4 并发症及预后
对于累及关节面的骨折，解剖复位、坚强的内固定及早期的功能锻炼是预防并发症产生的关键因素。后Pilon骨折长期预后往往较差，而且踝关节退变风险较高，这可能与手术复位和骨折粉碎、关节面压缩程度等因素相关[44]。后Pilon骨折的并发症可以分为近期并发症和远期并发症。近期并发症主要是切口感染。俞光荣等[10]报道的16例病人中就有1例发生浅表切口感染。因此，对于手术切口的管理，临床医师需要考虑术前的血糖控制、软组织消肿、局部皮肤清洁、术中严格的无菌操作和术后及时换药等。远期并发症包括创伤性关节炎、关节退变、神经损伤及肌腱激惹等。由于后Pilon骨折累及关节面，因此解剖复位为其治疗的首要原则。有研究表明，复位后胫骨远端关节表面的残留台阶 不应超过1 mm[28]。若复位后残留台阶较大，后期引起创伤性关节炎及踝关节退变的风险就会相应增加。出现神经损伤症状可能由于术中对于腓肠神经的牵拉或内固定物放置不合适引起激惹症状，可口服神经营养药物或骨折愈合后取出内固定物。内固定物放置不合适，也可以引起肌腱激惹。AMOROSA等[45]报道了15例后Pilon骨折病人，有1/3出现腓骨长短肌腱激惹，1例出现胫后肌腱激惹。为减少远期并发症，临床医师不仅要在手术技术方面更加完善，而且在术后的康复锻炼中也要给予病人积极的指导。一项包括110例不稳定踝部骨折病人的多中心随机对照研究结果表明，接受手术治疗后，早期（2周）踝关节负重和运动锻炼可以改善踝关节的功能预后，而不会增加并发症的发生率[46]。还有临床研究表明，后Pilon骨折术后早期负重不仅能够改善踝关节功能的预后，还能促进骨折愈合[47]。
综上所述，后Pilon骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，其受伤机制除存在旋转暴力外还结合部分垂直暴力。目前其临床分型较多，但是都存在不足。对于手术入路、固定顺序、固定方式等也都存在争议。无论选择哪种手术方案，都应根据病人具体情况，制定个性化的手术方案。相信随着大量临床医师对此种骨折了解的深入，在不远的将来会制定出相对完整的后Pilon骨折诊疗方案。 [参考文献]
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（本文编辑 马伟平）
[关键词] 后Pilon骨折;踝骨折;诊断;治疗;综述
[中图分类号] R683.425 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2021）01-0151-05
[ABSTRACT]A posterior pilon fracture is a type of coronal fracture involving the posterior and medial malleoli， with a unique anatomical basis and injury mechanism. In the usual diagnosis and treatment work， posterior pilon fractures are easily confu-sed with the conventional trimalleolar fractures. At present， its imaging diagnosis and clinical classification mainly rely on computed tomography and three-dimensional imaging. The conservative treatment often has a poor prognosis. However， the surgical treatment also leads to many long-term complications if the diagnosis and treatment plan is not comprehensive. Therefore， it is necessary to make a comprehensive decision on the preoperative management， timing of surgery， operative position， surgical approach， fixation sequence， and fixation mode. This article reviews the injury mechanism， diagnosis and classification， treatment modalities， complications， and prognosis of posterior pilon fractures.
[KEY WORDS]posterior Pilon fracture; ankle fractures; diagnosis; therapy; review
踝關节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成关节窝，容纳距骨滑车[1]，胫骨远端后缘（包括胫骨远端腓切迹后侧、胫骨后结节、踝沟、内踝后丘）为后踝。踝关节的负荷与其关节面接触面积的大小有关。内、外踝与后踝共同组成一个“冂”形的结构，联合踝关节周围的韧带，共同维护踝关节稳定，尤其是后踝，其完美地限制了距骨后脱位[2]。随着社会的快速发展及生活水平的不断提高，人们的日常运动增加，踝关节扭伤及骨折的发生较为常见。波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折为Pilon骨折，其中后踝骨折线沿胫骨远端冠状面延伸至内踝后丘、常合并踝关节后脱位和踝关节软骨面损伤者称为后Pilon骨折，其损伤机制不同于其他类型的踝关节骨折，因而临床诊断、分型及治疗等方面均有其特点。本文主要就后Pilon骨折的受伤机制、诊断分型、治疗方式、并发症及预后等进行综述。
1 后Pilon骨折的概念及损伤机制
1.1 概念
2000年，HANSEN[3]提出了“后Pilon骨折”这一概念，即后Pilon骨折为垂直压缩暴力结合或不结合扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。这类骨折较易与踝关节骨折Lange-Hansen分型中涉及后踝骨折相混淆。SWITAJ等[4]研究显示，累及后踝的踝关节骨折约占需要手术治疗的踝关节骨折的50%，而后Pilon骨折占20%。
1.2 损伤机制
后Pilon骨折是独特的、独立的踝关节骨折，累及后踝和内踝的冠状面，具有独特的解剖学基础和损伤机制[5]。胫骨远端的关节表面凹入，有突出的内踝和外踝以及后唇，后唇的顶部是后胫腓韧带的附着处。这种解剖结构限制了距骨的后脱位，并成为后Pilon骨折的解剖基础[2]。在交通事故或者高能量的摔伤中踝关节处于趾屈位置，而足与其位置相反，当足外侧缘接触地面时，身体通过惯性将向前、向下和向外的力量传递给外踝和后踝，由于距骨及后踝的限制作用，引起外踝从前下至后上骨折，后踝出现冠状面骨折[6]。如果踝关节及足底屈曲的角度小，后踝的碎骨折块较大;反之，如果角度大，则碎骨折块较小[6]。传统扭伤所造成的后踝骨折常表现为Volkmann骨折[7]。后Pilon骨折后踝骨块较大，因为研究显示后踝集中了垂直暴力和旋转暴力，这就 是后Pilon骨折与传统三踝骨折不同的地方[8]。WANG等[9]认为，后Pilon骨折伴有不同程度的胫骨远端后端的粉碎、凹陷和不稳定性。俞光荣等[10]提出，旋转暴力及垂直暴力在受伤机制中所占的比重不同，引起的后Pilon骨折类型也不尽相同。因旋转暴力合并垂直暴力引起胫骨远端关节面塌陷，后踝骨折块较大，严重者骨折线可以累及内踝前丘合并下联合韧带损伤并伴有距骨后脱位。JAYATILAKA等[11]研究表明，累及后踝的骨折下胫腓后韧带均有损伤。EVERS等[12]提出，后Pilon骨折常与下联合韧带损伤相关。从解剖学解释：下联合韧带起源于后踝，附着在外踝的后部，是维持踝关节稳定性的重要结构[13]。并且GARDNER等[14]认为，骨性约束对维持踝关节榫眼的稳定性是不够的，韧带的完整性是最重要的，因此韧带损伤是踝关节稳定性的重要考虑因素。综上所述，后Pilon骨折引起后踝呈冠状位劈裂，伴有距骨后脱位及下胫腓韧带复杂性损伤，预后较差。 2 临床诊断及分型
2.1 临床诊断
目前通过询问受伤病史、体征及影像学检查可确诊后Pilon骨折，但是要注意与三踝骨折鉴别。影像学检查中以X线检查较为常见，SWITAJ等[4]研究发现，X线正位片中部分可显示出内踝“双重轮廓影”，也可看到后踝的矢状裂，在X线侧位片上可发现后踝关节嵌顿。但是很多后Pilon骨折在X线正侧位片上不能观察到典型的上述影像，有研究提示可拍摄踝关节跖屈位X线片来显示是否有距骨半脱位[15]。有很多学者提出，应用X线评价踝关节骨折是否累及后踝骨块，其作用不明显[16-18]。IRWIN等[19]和SUKUR等[20]建议，所有踝关节骨折伴后踝骨折均需进行CT扫描检查。因此，CT扫描对于确定后踝骨折的三维形态是必要的，这有助于确定手术方案[21]。而且目前研究中提出的大部分后Pilon骨折分型都是基于CT断层扫描及三维成像技术。与普通X线平片相比，CT扫描可以观察前、后、下胫腓韧带是否完整[22]，观察后踝骨折线累及的范围、后踝骨块嵌插及压缩情况，为指导术前诊断、骨折分型、制定手术方案提供有力的影像学支持。GARDNER等[14]认为，在评估踝关节骨折后是否稳定时，只是通过骨质损伤来判断是不完全的，还要运用MRI来评估踝关节周围韧带及骨间膜的损伤情况。但是相对于CT掃描，MRI花费较高，检查时间长，而且不能评估后踝粉碎骨块详细情况。有研究表明，对于累及后踝的骨折类型，CT扫描的灵敏度较MRI更高，且费用更低[23]。因此，对于怀疑是后Pilon骨折的病人，术前应该进行CT扫描和三维立体成像。
2.2 临床分型
目前对后Pilon骨折的临床分型没有完全统一。2005年，TOPLISS等[22]对126例Pilon骨折CT影像进行描述，将其分为冠状面和矢状面两个家族，在冠状面家族5个分类中的后裂型就是我们所说的后Pilon骨折，占冠状面家族的10%;并且作者提出，发生冠状面家族类型骨折与脚部撞击时的姿态有关，也有可能与年龄的增长引起胫骨后肌无力有关。2006年，HARAGUCHI等[24]对57例单侧踝关节骨折合并后踝骨折的病人进行CT断层分析，将后踝骨折分为3型，其中中间伸展型就是后Pilon骨折，约占此次研究骨折总数的20%;并且作者提出，该类型后踝骨折至少有两个骨块，部分骨块甚至可累及整个内踝，提醒临床医生在诊断时注意此类骨折，应运用断层CT协助诊断。2013年，KLAMMER等[25]对11例病人进行分类，其分类标准主要以指导手术为前提，根据骨折线修正后Pilon骨折分型：Ⅰ型，后踝单一骨块涉及内踝后丘，可以单独通过后外侧入路处理;Ⅱ型，后踝骨折线累及内踝后丘且后内侧骨块呈粉碎状，可辅助后内侧入路进行复位及固定;Ⅲ型，后踝的骨折线累及内踝前丘，并存在额外的前内侧碎片，需辅助内侧入路。2013年，俞光荣等[10]在TOPLISS和HARAGUCHI的基础上提出CT断层的俞光荣分型：Ⅰ型，后外侧斜型骨折块;Ⅱ型，单一的后侧骨块，骨折线可呈弧形或横形，同时骨折线可延伸至内踝后侧;Ⅲ型，后侧骨块分为后内侧及后外侧两部分。并且该研究提出，如果CT显示Volkmann骨块边缘存在压缩、嵌插等，则提示存在垂直暴力，可认为是Ⅰ型后Pilon骨折。但是，俞光荣分型未能说明累及内踝骨折块如何分型。2017年，张建政等[26]通过对18例后Pilon骨折病人CT断层及三维成像进行分析，根据后踝、内踝骨折特点提出AGH分型：Ⅰ型，后踝单一完整的骨块;Ⅱ型，后踝骨块沿矢状面纵行劈裂，若后踝分为两部分为Ⅱa型，若为粉碎性则为Ⅱb型;Ⅲ型，后踝骨折线累及至内踝前丘，若内踝前后丘完整则为Ⅲa型，若分离则为Ⅲb型。并且该研究根据其分型提出相应手术入路。2020年，杨雨润等[27]对31例后Pilon骨折病人的CT扫描研究表明，所有的后Pilon骨折病人均存在累及胫骨腓切迹的后外侧骨块，关节面骨块累及关节面的面积较小，骨折线通常位于冠状面，该研究为手术入路及内固定的选择增加了参考标准。虽然目前存在较多临床分型，但是仍没有一种理想的分型来对后Pilon骨折的诊断、治疗及预后判断进行指导。
3 治疗
3.1 手术指征
无论何种类型的关节骨折，解剖复位、可靠的固定和早期的功能锻炼都被认为是手术治疗的基础[28]。有研究表明，对于累及胫骨远端关节面25%以上的后Pilon骨折，手术治疗是首选方案[29]。但是也有学者认为，后Pilon骨折累及胫骨远端关节面10%以上，或存在踝关节失稳的情况，应进行手术治疗[30]。KLAMMER等[25]提出，为了恢复后下胫腓骨韧带的功能，并避免慢性后内侧半脱位，不论后踝骨块大小均应进行切开内固定。因此，对于确诊的后Pilon骨折，大多数学者认为手术治疗更有利于病人的预后。
3.2 手术时机
手术时机的选择需要根据骨折类型决定。若为开放性后Pilon骨折，则需要行急诊清创+外固定，后期行内固定 治疗。若为闭合性后Pilon骨折，理想的手术时机为肿胀及水泡出现前，但是大多数后Pilon骨折病人，由于在受伤后受各种因素的影响，不能够在受伤部位软组织肿胀前进行手术治疗。LIU等[31]将局部出现肿胀、瘀斑及水泡称为“潜在性开放骨折”。因此，目前临床常用的手术时机为等待踝关节周围肿胀消失、水泡减少、皮肤出现“皮纹征”。此外，还要考虑病人本人是否合并其他基础疾病，是否具备手术条件。有学者认为，在病人状况和资源允许的情况下，应在骨折后12 h内进行早期固定[32]。也有学者认为，在条件允许的情况下可以先急诊固定腓骨，恢复大体的高度，等待后期固定胫骨远端。
3.3 手术体位
对于手术体位，一般选择仰卧位、俯卧位或两种体位联合先后使用。根据术前CT检查结果决定需要处理的骨块，若应用仰卧位，需要将患侧臀部及下肢垫高，应用后外侧入路处理腓骨及后外侧骨块。若应用俯卧位可将患侧踝关节悬空，利用重力的作用，使得距骨前移，为复位后侧骨块提供空间[30]。冯彦江等[33]研究表明，俯卧位下治疗后Pilon骨折能够在直视下复位骨块，方便钢板置入，可有效避免术后关节僵硬和创伤性关节炎的发生。 3.4 手术入路
目前，后Pilon骨折手术治疗有后外侧入路、后内侧入路、前外侧入路和后外侧联合后内侧入路等。因胫骨后段骨折碎片及组织嵌顿较为常见[34]，且复位过程需要清晰的手术视野和最小的手术创伤，故需要选择合适的切口和入路。
3.4.1 后外侧入路 于跟腱外侧缘与腓骨后缘的中线行纵切口，远端切口向前弯曲，切口可根据需要任意方向延伸。切口时需注意保护腓肠神经和小隐静脉。通过腓骨长短肌-拇长伸肌间隙显露腓骨断端，通过腓骨长短肌-踇长屈肌间隙显露后踝骨折情况及关节囊。可以首先用克氏针临时固定腓骨或直接用钢板固定，稳定外踝后，在直视下探查后踝骨折断端及关节囊，应用适当器械复位塌陷的关节面，若存在<2 mm的游离体可根据情况去除，复位后踝应用克氏针临时固定，术中行C型臂X线透视，观察关节面平整后用钢板或螺钉固定。
3.4.2 后内侧入路 于跟腱内侧缘和胫骨远端内侧缘中线行纵切口（为了稳定内踝骨块也可以行弧形切口），根据术前CT影像显示累及后踝范围决定切口长度。逐层切开皮肤、皮下软组织，打开屈肌支撑带，避免损伤胫骨后段肌腱鞘。牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱，注意保护隐神经及胫后动静脉。显露后踝内侧骨块，复位压缩的关节面，用克氏针復位后踝骨块，行C型臂X线透视，观察关节面平整后植入支撑钢板固定。
3.4.3 其他入路 后外侧入路联合后内侧入路目前适用于Klammer Ⅲ型骨折。也有文献报道采用前外侧入路治疗后Pilon骨折[35]，但是其与后内侧入路相比，无论在需要打开的解剖结构还是在预后等方面都存在较大的劣势。余光荣等[10]采用后外侧、后内侧联合入路治疗后Pilon骨折，均得到满意结果。CHAPARRO等[36]提出一种改良的后内侧入路，认为充分暴露胫骨内侧后缘可以直接减少后内侧骨块，而后内侧骨块是后Plion骨折的关键形态学成分。张钦明等[37]研究表明，延长改良扩大后内侧入路较后外侧入路能够提供更好的手术视野，可在直视下进行复位，缩短手术时间，提高复位质量。
对于每一种入路，目前都有相应的文献支持，因此临床医师还是要根据术前CT影像结果并结合个人临床经验选择适宜的手术入路。
3.5 固定方式
后Pilon骨折的固定方式争议较大。后踝骨块较小时可以用螺钉固定[30]。既往后踝骨折块经由前向后空心拉力螺钉固定，但是该种固定方式在踝关节跖屈时不能够抵抗其剪切应力，容易发生内固定失效和骨块移动[38]。俞光荣等[10]建议后Pilon骨折应用钢板固定。WANG等[9]建议采用横向螺钉固定后踝内侧骨块，以避免引起胫后肌腱激惹，而对于粉碎的后Pilon骨折则采用后正中支撑钢板固定后踝内外侧骨块。KLAMMER等[25]建议应用2枚小的支撑钢板分别固定后踝内外侧骨块。而我国有学者应用微型钢板来固定后Pilon骨折中的后踝骨块，并且获得满意的预后[39]。ANWAR等[40]研究结果显示，接骨板固定的微动量是由前向后螺钉固定的1/23，是由后向前螺钉固定的1/16。但是无论应用何种内固定材料，均需要根据后踝骨块的大小进行选择。
3.6 固定顺序
对于后Pilon骨折的复位顺序，ROUHANI等[41]提出手术顺序从固定腓骨开始。但是有学者提出先复位塌陷关节面，再复位后外侧骨块、后内侧骨块、外踝骨折块，最后复位内踝骨折块[42]。也有学者提出可以根据腓骨骨折高度来决定复位顺序，若为合并外踝骨折，先复位塌陷关节面再复位后踝、外踝、内踝骨折;若为腓骨干骨折，先复位塌陷骨块，再复位后踝、内踝骨折，最后复位腓骨骨折，并且检查下胫腓联合的稳定性[33]。 为方便复位，冯彦江等[43]提出部分切断下胫腓后浅层韧带来复位踝关节骨折中的后踝骨块。
4 并发症及预后
对于累及关节面的骨折，解剖复位、坚强的内固定及早期的功能锻炼是预防并发症产生的关键因素。后Pilon骨折长期预后往往较差，而且踝关节退变风险较高，这可能与手术复位和骨折粉碎、关节面压缩程度等因素相关[44]。后Pilon骨折的并发症可以分为近期并发症和远期并发症。近期并发症主要是切口感染。俞光荣等[10]报道的16例病人中就有1例发生浅表切口感染。因此，对于手术切口的管理，临床医师需要考虑术前的血糖控制、软组织消肿、局部皮肤清洁、术中严格的无菌操作和术后及时换药等。远期并发症包括创伤性关节炎、关节退变、神经损伤及肌腱激惹等。由于后Pilon骨折累及关节面，因此解剖复位为其治疗的首要原则。有研究表明，复位后胫骨远端关节表面的残留台阶 不应超过1 mm[28]。若复位后残留台阶较大，后期引起创伤性关节炎及踝关节退变的风险就会相应增加。出现神经损伤症状可能由于术中对于腓肠神经的牵拉或内固定物放置不合适引起激惹症状，可口服神经营养药物或骨折愈合后取出内固定物。内固定物放置不合适，也可以引起肌腱激惹。AMOROSA等[45]报道了15例后Pilon骨折病人，有1/3出现腓骨长短肌腱激惹，1例出现胫后肌腱激惹。为减少远期并发症，临床医师不仅要在手术技术方面更加完善，而且在术后的康复锻炼中也要给予病人积极的指导。一项包括110例不稳定踝部骨折病人的多中心随机对照研究结果表明，接受手术治疗后，早期（2周）踝关节负重和运动锻炼可以改善踝关节的功能预后，而不会增加并发症的发生率[46]。还有临床研究表明，后Pilon骨折术后早期负重不仅能够改善踝关节功能的预后，还能促进骨折愈合[47]。
综上所述，后Pilon骨折是一种特殊类型的踝关节骨折，其受伤机制除存在旋转暴力外还结合部分垂直暴力。目前其临床分型较多，但是都存在不足。对于手术入路、固定顺序、固定方式等也都存在争议。无论选择哪种手术方案，都应根据病人具体情况，制定个性化的手术方案。相信随着大量临床医师对此种骨折了解的深入，在不远的将来会制定出相对完整的后Pilon骨折诊疗方案。 [参考文献]
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