论文部分内容阅读
【中图分类号】R543.5【文献标识码】A【文章编号】1008-0465（2013）-09-0239-02
动脉粥样硬化发展缓慢、隐匿，可以长期无任何症状，是导致心脑血管病变的主要病理因素之一，它的发生、发展与危害越来越受到人们的重视，防治动粥样脉硬化也就是防治心脑血管病的发生。
1正常动脉的分类及结构
①大动脉（largeartery）：包括主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉和髂总动脉等。大动脉的管壁中有多层弹性膜和大量弹性纤维，平滑肌则较少，故又称弹性动脉（elasticartery）。②中动脉（medium-sizdeartery）：除大动脉外，其余凡在解剖学中有名称的动脉大多属中动脉。中动脉管壁的平滑肌相当丰富，故又名肌性动脉（muscularartery）。③小动脉（smallartery）：管径1mm以下至0.3mm以上的动脉称为小动脉。小动脉包括粗细不等的几级分支，也属肌性动脉。较大的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌，外膜厚度与中膜相近，一般没有外弹性膜。④微动脉（arteriole）；管径在0.3mm以下的动脉，称微动脉。内膜无内弹性膜，中膜由1～2层平滑肌组成，外膜较薄。
2关于动脉硬化的分类
动脉硬化可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭小，它有三种主要类型： ①细小动脉硬化 ②动脉中层硬化 ③动脉粥样硬化。细小动脉硬化是小动脉病变，主要发生在高血压病人。动脉中层硬化是中型动脉病变，常不产生明显症状，对人们危害性不大。动脉粥样硬化是动脉内壁有胆固醇等脂质积聚，看起来似黄色粥样，故称为动脉粥样硬化，其病变主要累及大中型动脉，引起不同程度的管腔堵塞，使受阻动脉远端缺血而导致局部组织坏死。
3动脉粥样硬化的发病机制
本病多见于老年人，大多数在40岁以上（女性多在绝经期以后）。其主要危险因素有：①高脂症；②高血压；③吸咽；④性别；⑤内分泌因素；⑥遗传因素等。研究发现，上述危险因素中高脂血症、高血压、吸烟是促进动脉粥样硬化发病全过程的三大主要因素。动脉粥样硬化发病机制至今尚未阐明，主要学说有：①内皮细胞损伤学说及脂源性学说：各种原因引起内皮细胞的损伤破坏和由此引起的血小板凝集，活化，可导致血小板分泌血小板源性生长因子（PDGF），促进平滑肌细胞增生；高脂血症可因内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管壁平滑肌细胞增生，最终形成斑块。②细胞因子学说：动脉壁细胞和参与AS形成的某些血液细胞在一定条件下均可合成分泌多种细胞因子。每一种细胞因子在AS进程中的作用是相当复杂的。目前发现白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF）有促进AS形成作用；干扰素（IFN）有抑制AS形成作用。集落剌激因子（CSF）对AS的形成存在正反两方面的调节作用。细胞因子间通过相互诱导、相互协同或拮抗作用参与AS的形成。③病毒学说：主要病毒是疱疹科病毒，其中人巨细胞病毒（HCMV）在我国人群中感染率高达80%～100%，多为潜伏感染，当肌体免疫力低下时被激活复制，其DNA片段可整合到人体血管内皮细胞DNA，参与形成动脉粥样斑块核心结构，分解纤维帽的胶原纤维，引起斑块稳定性的改变，当血管承受剪切力的时候易诱发不稳定性斑块破裂，从而引起临床突发事件。④基因学说：AS的发生发展中有基因的参与，有研究表明，AS斑块形成与HLA基因关系密切，其机制可能为AS斑块形成的病理变化系细胞免疫反应，氧化低密度脂蛋白作为内源性抗原激发免疫反应，同时性质不明的传染因子如病毒、细菌等使HLA-某些易感基因发生变异，失去对内源性免疫反应的限制而被激活激发免疫应答，从而诱发细胞因子分泌，使单核细胞积聚并吞嗤，形成泡沫细胞，进一步刺激平滑肌细胞增殖，最终使动脉粥样硬化斑块形成。
4关于动脉粥样硬化病灶的成分及易损性斑块的概念
一般认为动脉粥样硬化病灶的成分主要有以下三种：①细胞：包括平滑肌细胞、巨噬细胞和其他白细胞；③结缔组织：包括胶原、弹性纤维和蛋白聚糖；④沉积于细胞内外的脂质。在病灶形成的不同阶段，这三种成分的含量不同。1995年，美国心脏学会动脉粥样硬化性血管病委员会（Commi t t ee on Vascular Lesions of the Counci l on Arteriosc l erosis， American Heart Association）将动脉粥样硬化病灶分为I、 II、 III、 IV、 V、 VI型，见表1。
显而易见，斑块的稳定性由多种因素决定，它与细胞外脂质池大小、炎症细胞数量呈负相关，与纤维帽厚度呈正相关。因此，脂质池增大，炎症细胞数增多和纤维帽变薄而导致斑块的易损性或者不稳定性，而导致斑块不稳定和易损性的因素是全身性的，并可能广泛影响动脉系统，参与炎症细胞募集和活化的有血管紧张素Ⅱ活性的增强、高血压、糖尿病、感染以及免疫激活等因素，因此未来的治疗重点不但要针对易损斑块，而且要治疗“易损的血液"（指血液高凝状态，易导致血栓形成）、易损的病人，因此，要对易损斑块、易损血液做以综合评估，才更具有临床实践意义。另外，在整个AS的进程中，氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）从多个途径对它的发生和发展起到了促进作用，最终导致斑块破裂及恶性事件的发生。
5临床检测
5.1脉压脉压作为临床体检中最常用指标之一，其临床价值一直被人们所忽略。随着年龄增长中心弹性动脉的坚硬程度增加，导致前进和返回波的传递速度加快，以至返回波提早到达中心动脉，而使中心动脉收缩末期压力增大，脉压差增加。因此脉压值可以作为反映大动脉硬化程度的一个有力指标。
5.2动脉内皮功能国外专家采用已酰胆碱灌注、冷加压实验和血流增加后的血管张力反应性来观察内皮功能，内皮功能不良的患者在以后的随访过程中，突发事件明显增多。 5.3ABI（踝臂指数）判断由粥样动脉硬化引起的下肢动脉狭窄、阻塞的指标。通过同步测量四肢的血压，再由脚踝收缩压除以上臂收缩压中较高的值，得出结果。根据ABI，可以判断下肢动脉的狭窄、阻塞情况。ABI异常与心脑血管病发病或死亡呈显著正相关联，是独立危险因素之一，它已成为目前医学界研究的热点。
5.4脉搏波传导速度（PWV）所谓PWV指的是脉搏波在动脉系统的两个既定点间的传播速度，运用“当动脉硬化时由心脏输出的血液产生的波动（脉搏波）的传导速度会加快"这一原理，测量2次心跳之间的波动（脉搏波）传导速度，判断血管的弹性程度，是判断与心脑血管疾病有密切关系的动脉壁硬化程度的指标。PWV可以作为将来粥样动脉硬化风险因子的评估指标，可成为心脑血管疾病的最佳预测指标之一。
5.5血液检查针对动脉粥样硬化和炎症的血清标志物做抽血化验，如血脂、血糖、C-反应蛋白等。
5.6B型超声可通过检测颈动脉内膜厚度，斑块类型、分布以及血流动力学改变，为临床提供有力证据。磁共振血管成像（MRA）技术。侵入性影像技术-血管造影。近年来，针对斑块检查新的非创伤性或者基于导管技术的创伤性检测手段应运而生：血管内超声、毛细血管显微镜法、光学连续性断层扫描、血管内核磁共振血管镜、温度记录法等等。高分辨率的血管内超声、光学连续性断层扫描以及血管内核磁共振能够检测脂质核大小和纤维帽的厚度，其中不同的检测手段有不同的特性，相互之间可以互相补充，如光学连续性断层扫描有很高的分辨率但穿透性较差，血管内超声穿透性较好而分辨率低。
6动脉粥样硬化病变的干预措施
总体策略为保护血管内皮细胞、控制炎症、调节血脂、抗氧化以及抗血小板治疗。
6.1抗血小板聚集治疗阿司匹林、氯比格雷等抗血小板药可以抑制血小板的聚集性和黏附性，预防动脉内不稳定斑块部位形成血栓，从而降低心脑血管病的死亡率。
6.2抗氧化治疗药物有普罗布考，它通过抑制LDL氧化而延缓斑块形成并稳定已经形成的斑块，在临床中与抗血小板药物及他汀类药物联合应用，起到了良好的效果。
6.3他汀类药物应用血管事件的发生常不可预测，易损斑块是主要罪犯之一，它的突发破裂常造成严重后果，如诱发心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件。目前，临床医师已充分认识到易损斑块的危害，并对其进行积极干预，其中应用他汀类药物治疗已成为一大亮点，它可调节血脂、稳定斑块，并且在一定程度上还有保护血管内膜的作用。
6.4脑动脉狭窄的介入治疗 脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点，目前其治疗大致分为3类：①药物治疗；②外科治疗；③介入治疗。外科颅内-颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制，风险较大。故当抗凝、抗血小板等内科治疗起不到控制脑缺血发作时，介入治疗则显得尤为重要。如颈动脉狭窄>70%，并有相关的神经系统症状，或有与狭窄相关的脑实质缺血的影像学改变，或少数颈动脉狭窄<70%，但出现明显的相关症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗。
6.5危险因素的控制如前所述，要积极控制高血压、高血脂、糖尿病等，要禁烟限酒、减肥，要减轻精神压力，增加体力活动，不当易损病人，避免易损血液的产生，保持健康的心态和体质。
（收稿日期2013-05-04）（编辑林卫国）
动脉粥样硬化发展缓慢、隐匿，可以长期无任何症状，是导致心脑血管病变的主要病理因素之一，它的发生、发展与危害越来越受到人们的重视，防治动粥样脉硬化也就是防治心脑血管病的发生。
1正常动脉的分类及结构
①大动脉（largeartery）：包括主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉和髂总动脉等。大动脉的管壁中有多层弹性膜和大量弹性纤维，平滑肌则较少，故又称弹性动脉（elasticartery）。②中动脉（medium-sizdeartery）：除大动脉外，其余凡在解剖学中有名称的动脉大多属中动脉。中动脉管壁的平滑肌相当丰富，故又名肌性动脉（muscularartery）。③小动脉（smallartery）：管径1mm以下至0.3mm以上的动脉称为小动脉。小动脉包括粗细不等的几级分支，也属肌性动脉。较大的小动脉，内膜有明显的内弹性膜，中膜有几层平滑肌，外膜厚度与中膜相近，一般没有外弹性膜。④微动脉（arteriole）；管径在0.3mm以下的动脉，称微动脉。内膜无内弹性膜，中膜由1～2层平滑肌组成，外膜较薄。
2关于动脉硬化的分类
动脉硬化可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭小，它有三种主要类型： ①细小动脉硬化 ②动脉中层硬化 ③动脉粥样硬化。细小动脉硬化是小动脉病变，主要发生在高血压病人。动脉中层硬化是中型动脉病变，常不产生明显症状，对人们危害性不大。动脉粥样硬化是动脉内壁有胆固醇等脂质积聚，看起来似黄色粥样，故称为动脉粥样硬化，其病变主要累及大中型动脉，引起不同程度的管腔堵塞，使受阻动脉远端缺血而导致局部组织坏死。
3动脉粥样硬化的发病机制
本病多见于老年人，大多数在40岁以上（女性多在绝经期以后）。其主要危险因素有：①高脂症；②高血压；③吸咽；④性别；⑤内分泌因素；⑥遗传因素等。研究发现，上述危险因素中高脂血症、高血压、吸烟是促进动脉粥样硬化发病全过程的三大主要因素。动脉粥样硬化发病机制至今尚未阐明，主要学说有：①内皮细胞损伤学说及脂源性学说：各种原因引起内皮细胞的损伤破坏和由此引起的血小板凝集，活化，可导致血小板分泌血小板源性生长因子（PDGF），促进平滑肌细胞增生；高脂血症可因内皮细胞损伤和灶状脱落，导致血管壁通透性升高，血浆脂蛋白得以进入内膜，其后引起巨噬细胞的清除反应和血管壁平滑肌细胞增生，最终形成斑块。②细胞因子学说：动脉壁细胞和参与AS形成的某些血液细胞在一定条件下均可合成分泌多种细胞因子。每一种细胞因子在AS进程中的作用是相当复杂的。目前发现白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF）有促进AS形成作用；干扰素（IFN）有抑制AS形成作用。集落剌激因子（CSF）对AS的形成存在正反两方面的调节作用。细胞因子间通过相互诱导、相互协同或拮抗作用参与AS的形成。③病毒学说：主要病毒是疱疹科病毒，其中人巨细胞病毒（HCMV）在我国人群中感染率高达80%～100%，多为潜伏感染，当肌体免疫力低下时被激活复制，其DNA片段可整合到人体血管内皮细胞DNA，参与形成动脉粥样斑块核心结构，分解纤维帽的胶原纤维，引起斑块稳定性的改变，当血管承受剪切力的时候易诱发不稳定性斑块破裂，从而引起临床突发事件。④基因学说：AS的发生发展中有基因的参与，有研究表明，AS斑块形成与HLA基因关系密切，其机制可能为AS斑块形成的病理变化系细胞免疫反应，氧化低密度脂蛋白作为内源性抗原激发免疫反应，同时性质不明的传染因子如病毒、细菌等使HLA-某些易感基因发生变异，失去对内源性免疫反应的限制而被激活激发免疫应答，从而诱发细胞因子分泌，使单核细胞积聚并吞嗤，形成泡沫细胞，进一步刺激平滑肌细胞增殖，最终使动脉粥样硬化斑块形成。
4关于动脉粥样硬化病灶的成分及易损性斑块的概念
一般认为动脉粥样硬化病灶的成分主要有以下三种：①细胞：包括平滑肌细胞、巨噬细胞和其他白细胞；③结缔组织：包括胶原、弹性纤维和蛋白聚糖；④沉积于细胞内外的脂质。在病灶形成的不同阶段，这三种成分的含量不同。1995年，美国心脏学会动脉粥样硬化性血管病委员会（Commi t t ee on Vascular Lesions of the Counci l on Arteriosc l erosis， American Heart Association）将动脉粥样硬化病灶分为I、 II、 III、 IV、 V、 VI型，见表1。
显而易见，斑块的稳定性由多种因素决定，它与细胞外脂质池大小、炎症细胞数量呈负相关，与纤维帽厚度呈正相关。因此，脂质池增大，炎症细胞数增多和纤维帽变薄而导致斑块的易损性或者不稳定性，而导致斑块不稳定和易损性的因素是全身性的，并可能广泛影响动脉系统，参与炎症细胞募集和活化的有血管紧张素Ⅱ活性的增强、高血压、糖尿病、感染以及免疫激活等因素，因此未来的治疗重点不但要针对易损斑块，而且要治疗“易损的血液"（指血液高凝状态，易导致血栓形成）、易损的病人，因此，要对易损斑块、易损血液做以综合评估，才更具有临床实践意义。另外，在整个AS的进程中，氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）从多个途径对它的发生和发展起到了促进作用，最终导致斑块破裂及恶性事件的发生。
5临床检测
5.1脉压脉压作为临床体检中最常用指标之一，其临床价值一直被人们所忽略。随着年龄增长中心弹性动脉的坚硬程度增加，导致前进和返回波的传递速度加快，以至返回波提早到达中心动脉，而使中心动脉收缩末期压力增大，脉压差增加。因此脉压值可以作为反映大动脉硬化程度的一个有力指标。
5.2动脉内皮功能国外专家采用已酰胆碱灌注、冷加压实验和血流增加后的血管张力反应性来观察内皮功能，内皮功能不良的患者在以后的随访过程中，突发事件明显增多。 5.3ABI（踝臂指数）判断由粥样动脉硬化引起的下肢动脉狭窄、阻塞的指标。通过同步测量四肢的血压，再由脚踝收缩压除以上臂收缩压中较高的值，得出结果。根据ABI，可以判断下肢动脉的狭窄、阻塞情况。ABI异常与心脑血管病发病或死亡呈显著正相关联，是独立危险因素之一，它已成为目前医学界研究的热点。
5.4脉搏波传导速度（PWV）所谓PWV指的是脉搏波在动脉系统的两个既定点间的传播速度，运用“当动脉硬化时由心脏输出的血液产生的波动（脉搏波）的传导速度会加快"这一原理，测量2次心跳之间的波动（脉搏波）传导速度，判断血管的弹性程度，是判断与心脑血管疾病有密切关系的动脉壁硬化程度的指标。PWV可以作为将来粥样动脉硬化风险因子的评估指标，可成为心脑血管疾病的最佳预测指标之一。
5.5血液检查针对动脉粥样硬化和炎症的血清标志物做抽血化验，如血脂、血糖、C-反应蛋白等。
5.6B型超声可通过检测颈动脉内膜厚度，斑块类型、分布以及血流动力学改变，为临床提供有力证据。磁共振血管成像（MRA）技术。侵入性影像技术-血管造影。近年来，针对斑块检查新的非创伤性或者基于导管技术的创伤性检测手段应运而生：血管内超声、毛细血管显微镜法、光学连续性断层扫描、血管内核磁共振血管镜、温度记录法等等。高分辨率的血管内超声、光学连续性断层扫描以及血管内核磁共振能够检测脂质核大小和纤维帽的厚度，其中不同的检测手段有不同的特性，相互之间可以互相补充，如光学连续性断层扫描有很高的分辨率但穿透性较差，血管内超声穿透性较好而分辨率低。
6动脉粥样硬化病变的干预措施
总体策略为保护血管内皮细胞、控制炎症、调节血脂、抗氧化以及抗血小板治疗。
6.1抗血小板聚集治疗阿司匹林、氯比格雷等抗血小板药可以抑制血小板的聚集性和黏附性，预防动脉内不稳定斑块部位形成血栓，从而降低心脑血管病的死亡率。
6.2抗氧化治疗药物有普罗布考，它通过抑制LDL氧化而延缓斑块形成并稳定已经形成的斑块，在临床中与抗血小板药物及他汀类药物联合应用，起到了良好的效果。
6.3他汀类药物应用血管事件的发生常不可预测，易损斑块是主要罪犯之一，它的突发破裂常造成严重后果，如诱发心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件。目前，临床医师已充分认识到易损斑块的危害，并对其进行积极干预，其中应用他汀类药物治疗已成为一大亮点，它可调节血脂、稳定斑块，并且在一定程度上还有保护血管内膜的作用。
6.4脑动脉狭窄的介入治疗 脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点，目前其治疗大致分为3类：①药物治疗；②外科治疗；③介入治疗。外科颅内-颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制，风险较大。故当抗凝、抗血小板等内科治疗起不到控制脑缺血发作时，介入治疗则显得尤为重要。如颈动脉狭窄>70%，并有相关的神经系统症状，或有与狭窄相关的脑实质缺血的影像学改变，或少数颈动脉狭窄<70%，但出现明显的相关症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗。
6.5危险因素的控制如前所述，要积极控制高血压、高血脂、糖尿病等，要禁烟限酒、减肥，要减轻精神压力，增加体力活动，不当易损病人，避免易损血液的产生，保持健康的心态和体质。
（收稿日期2013-05-04）（编辑林卫国）