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目的本文通过根本原因分析法总结21例药物外渗患者的原因并提出预防措施。方法根据根本原因分析的步骤对2008年12月～2009年12月某院21例输液患者进行收集资料。结果药物外渗的直接原因为输注高危药物未用留置针，家庭支持不足，根本原因为：药物因素，护惠沟通不到位，不重视护理文书书写，护理查对意识弱及人力管理源不足，通过RCA分析该不良事件并实施对策后，本科室相同类别的护理不良事件未再发生。结论根本原因分析为护理管理者提供了一种系统的处理护理不良事件的科学方法，有利于降低不良事件发生率，提高护理质量，值得在