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摘要：预防接种是阻断传染病发生、流行的最主要、最经济、最有效的措施。随着扩大国家免疫规划的实施，疫苗覆盖范围进一步扩大，疫苗种类不断增多，接种剂次持续增加，出现疑似预防接种异常反应（AEFI）的病例数可能有所增加。因此，做好预防接种的护理工作非常重要。正确了解AEFI的定义、分类和造成因素，有助于我们有效减少或避免预防接种异常反应的发生，使预防接种工作得以安全顺利开展。
关键词：疑似预防接种异常反应 护理 儿童
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0046-02
预防接种是预防、控制针对传染病最经济、最有效的手段，预防接种异常反应是预防接种工作中不能避免且客观存在的，特别是随着扩大国家免疫规划的实施，接种疫苗种类和数量不断增加，由原来的6种扩大到14种，预防的传染病由7种增加至15种。同时也意味着一个儿童要完成全部免疫，在2岁之前需要接种疫苗18-20剂次[1]。儿童接种疫苗剂次的增加，发生疑似预防接种异常反应（AEFI）的病例也会相应增加。尽管现今使用的疫苗是安全的，但无一种疫苗是绝对安全的[2，3]。随着疫苗接种率的提高，疫苗针对传染病发病率的下降，接种疫苗后的反应引起人们的高度关注[4]。尽管接种疫苗后发生预防接种异常反应的概率很低，但国内外经验表明，预防接种异常反应造成的损害如果处理不当，会影响人们对疫苗的信任，继而影响预防接种的开展，并造成已得到控制的传染病复发的可能。现就AEFI的定义、分类、原因、护理进行综述如下。
1 AEFI的定义
AEFI，是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件[5]。
2 AEFI的分类
按照全国AEFI监测方案[6]将AEFI按其原因分为以下五种类型。
2.1 不良反应：合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应。
2.1.1 一般反应：在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、食欲不振、乏力等综合症状。
2.1.2 异常反应：合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应[7]。
2.2 疫苗质量事故：由于疫苗在生产过程中质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。
2.3 接种事故：由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。
2.4 偶合症：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病。
2.5 心因性反应：在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应。
3 造成预防接种异常反应发生的因素
3.1 疫苗本质方面的因素。疫苗的毒株；疫苗的纯度与均匀度；疫苗的生产工艺；疫苗污染外源性因子；疫苗中的附加物如石碳酸等。
3.2 疫苗使用方面的因素。
3.2.1 接种对象选择不当。不同疫苗均规定有不同的接种对象。对象选择不当，容易导致不良反应的发生[8]。
3.2.2 禁忌证掌握不严。预防接种一般禁忌证为发热；急性传染病人；已知对疫苗成分过敏者；重症慢性疾患：如活动性肺结核、心脏代偿功能不全、急慢性肾脏疾病、血液病等；严重营养不良，神经系统疾患：对患有癫痫、脑炎后遗症、抽搐等疾患或有既往病史者慎用。
3.2.3 接种部位和途径不正确。每一种疫苗都有特定的注射部位和注射途径，如不按疫苗使用说明进行注射轻者造成免疫失败，重者造成严重的异常反应，如百白破疫苗要深部肌肉注射、卡介苗疫苗严禁皮下注射。
3.2.4 接种剂量和接种次数过多。如卡介苗疫苗皮内注射剂量过大则会造成深部无菌性脓肿甚至淋巴结炎症，将给受种者带来很大的痛苦。百白破疫苗的局部红肿与发热反应程度随着接种次数而增加[8]。
3.2.5 误用与剂型不符的疫苗或稀释液。疫苗运输或储存不当，使用时未检查或使用中未摇匀如百白破疫苗在使用前未充分摇匀可引起局部反应加重或无菌性脓肿。
3.2.6 不安全注射。如注射技术不当可造成创伤性麻痹，卡介苗淋巴结炎，注射局部消毒不严，可造成接种后感染。
3.3 个体因素。
3.3.1 健康状况。预防接种后的不良反应与机体生理因素及健康状况有一定的关系。
3.3.2 过敏性体质。属于过敏体质的人，当机体受同一抗原物质再次或多次刺激后，容易发生过敏反应。
3.3.3 免疫缺陷或功能不全。特别是接种活疫苗后，容易发生异常反应。如脊灰减毒活疫苗。
3.3.4 精神因素。
3.4 其他因素。接种时间；药物影响；接种后剧烈运动、空腹、睡眠不足、接种环境等因素。
4 减少预防接种异常反应的护理对策
4.1 做好接种前的护理工作。
4.1.1 加强宣传教育工作，普及预防接种知识。应用各种形式广泛宣传预防接种的重要性和安全性，宣传预防接种相关知识，包括AEFI知识[9]。
4.1.2 实行接种前告知制度。告知儿童监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应，详细询问儿童健康状况及是否有接种禁忌等情况，以减少预防接种异常反应的发生[9]。
4.1.3 开展规范化预防接种门诊建设，创造良好舒适的接种环境，规范预防接种操作，降低预防接种实施差错的发生，提高预防接种服务质量。 4.1.4 预防接种单位和接种人员必须经过资质认证，参加预防接种工作人员必须是取得护士执业资格且经预防接种专业知识培训并经考核合格取得预防接种上岗证的执业护士。
4.1.5 对预防接种人员要加强学习和培训，特别是加强安全接种及预防接种异常反应知识培训，提高应对预防接种异常反应的能力。实施预防接种时要规范预防接种技术，以降低AEFI发生率，确保预防接种安全有效。
4.1.6 严格掌握适应证和禁忌证。在预防接种前，必须对受接者进行体检，向监护人询问病史、过敏史，以前接种后有无不良反应，并完善预检登记制度。告之接种疫苗后可能出现的情况，需要注意的事项，对受种者身体不适时不予接种或延期接种可有效地预防异常反应的发生。
4.1.7 规范使用疫苗，保证疫苗质量。疫苗使用前要认真检查，使用中要充分摇匀，接种前，核对接种疫苗品种，检查疫苗外观质量，凡过期、变色、污染、发霉、有不能摇散凝块或异物、无标签或标签不清和安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。严格按照疫苗说明书使用，熟练掌握各种疫苗的接种方法，根据不同疫苗的使用要求，选择正确的接种部位，注射途径和使用剂量。对容易出现接种反应的疫苗（如卡介苗、无细胞百白破疫苗），接种人员要相对固定，且接种技术要过硬，以减少局部硬结的发生。
4.1.8 严格按照免疫程序接种疫苗，认真做好查对制度和安全接种工作，做到三查七对：三查：接种前检查、接种时核查和接种后复查。七对：姓名、疫苗名称、疫苗颜色、疫苗剂量、接种时间和针次、注射部位、接种方法。做好两询问：①注意询问病史、过敏史。②注意接种后反应。
4.1.9 加强接种人员责任心，提高风险意识。预防接种人员的责任与责任心对接种异常反应的发生率有直接的关系[10]。接种前再次核对儿童姓名、预防接种证和本次接种的疫苗品种，无误后再接种，防止差错事故发生。
由于接种任何疫苗都有导致某些个体发生不良反应的可能[11]，因此在接种疫苗时，应严格按照《规范》要求，准备好相应急救药品和器械，一旦发现严重反应，及早开展救治。
4.2 接种后护理。
4.2.1 疫苗注射完毕后，告知家长或监护人，受种者在接种后留在接种现场观察不少于30min，对有先天发育不良的婴儿接种后应建立预防接种反应随访制度[12]，并嘱其回家密切观察，以确保出现反应时能及时处理和报告。AEFI发生年龄以≤1岁较多[13]，不同年龄段发生AEFI比例与儿童免疫程序的年龄或月龄基本一致[14，15]，所以对≤1岁的小儿接种后要特别注意观察有无不良反应发生。
4.2.2 做好接种后常见副反应的护理。
4.2.2.1 全身反应轻者一般不需任何处理，加强观察，多喝开水，注意保暖，防止继发其它疾病。高热不退或伴有其它并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。
4.2.2.2 轻度局部反应多在接种后12h～24h发生，多数在48h～72h自行消退，一般不需做任何处理；红肿明显、较重的局部反应可用干净的毛巾热敷，每天2～3次，每次15min，可助消肿，减少疼痛。但卡介苗的局部反应不能热敷[16]。接种部位硬结，无菌性脓肿，未破溃者按无菌操作用注射器抽取脓液，注入适量抗生素，切忌切开排脓，以防细菌感染或久不愈合[17]。如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓，有继发感染时，选用敏感的抗生素；换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口[17]，保持引流通畅。
预防接种异常反应会给受种者生理和心理上造成不同程度的伤害，甚至危及生命。因此，我们一方面必须加强预防接种人员的业务学习、充分认识预防接种后可能出现的反应及其后果，正确掌握各种反应的处理方法，严格遵守操作规程，规范疫苗采购、运输、储存及管理，最大限度的降低AEFI的发生率；另一方面要加大宣传教育的力度，让公众对AEFI有一个正确的认识，避免不必要的纠纷；同时预防接种人员应加强沟通协调，及时互通信息，以便在AEFI发生后能够给予合理解释、规范处置，避免AEFI给儿童带来更大的伤害，以降低AEFI对免疫规划工作带来的负面影响，确保预防接种安全有效。
参考文献
[1] 卫生部.扩大国家免疫规划实施方案[S]，2007，12.30
[2] 史久华，徐冰.免疫接种安全性监测[M].北京：人民卫生出版社，2000，8-29
[3] 迮文远.计划免疫学[M].第2版.上海：上海科学技术文献出版社，2001，104-132
[4] 王陇德.预防接种实践与管理[M]，北京：人民卫生出版社，2006，246-250
[5] 卫生部、国家食品药品监督管理局.全国疑似预防接种异常反应监测方案[S].2010-06-03
[6] 卫生部.全国疑似预防接种异常反应监测方案[J].中国疫苗与免疫，2011，17（1）：73
[7] 国务院.疫苗流通和预防接种管理条例[S]，2005-03-24
[8] 谢广中等.免疫接种的反应和处理[M].上海：上海科学技术出版社.2001，38-51
[9] 王陇德.预防接种实践与管理[M].北京：人民卫生出版社，2006，264-271
[10] 朱隆华等.淡论计划免疫接种异常反应及对策[J].中国公共卫生管理.2004，20（5）：430
[11] 王富珍，崔富强，刘大卫等.接种乙型肝炎疫苗后10例婴儿死亡的疑似预防接种异常反应分析[J].中国疫苗与免疫.2009，15（1）：52-56
[12] 刘治，张希生，张林青.接种无细胞百白破联合疫苗诱发类中毒反应1例报告[J].中国计划免疫.2005，11（5）：385
[13] 杜雯等.贵州省2008-2009年度疑似预防接种异常反应监测分析[J]，贵州医药，2010，34（12）：1126-1127
[14] 刘大卫，郭飚，曹玲生，等.全国2005-2006年疑似预防接种异常反应监测分析[J]，中国计划免疫，2007，13（6）：505-513
[15] 武文娣，刘大卫，吴冰冰等.全国2007-2008年疑似预防接种异常反应监测分析[J]，中国疫苗与免疫，2009，15（6）：481-490
[16] 谢广中等.免疫接种的反应和处理[M].上海：上海科学技术出版社.2001，70-75
[17] 王鸣.实用免疫接种培训教材[M].北京：中国中医药出版社，2007，197-207
关键词：疑似预防接种异常反应 护理 儿童
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）06-0046-02
预防接种是预防、控制针对传染病最经济、最有效的手段，预防接种异常反应是预防接种工作中不能避免且客观存在的，特别是随着扩大国家免疫规划的实施，接种疫苗种类和数量不断增加，由原来的6种扩大到14种，预防的传染病由7种增加至15种。同时也意味着一个儿童要完成全部免疫，在2岁之前需要接种疫苗18-20剂次[1]。儿童接种疫苗剂次的增加，发生疑似预防接种异常反应（AEFI）的病例也会相应增加。尽管现今使用的疫苗是安全的，但无一种疫苗是绝对安全的[2，3]。随着疫苗接种率的提高，疫苗针对传染病发病率的下降，接种疫苗后的反应引起人们的高度关注[4]。尽管接种疫苗后发生预防接种异常反应的概率很低，但国内外经验表明，预防接种异常反应造成的损害如果处理不当，会影响人们对疫苗的信任，继而影响预防接种的开展，并造成已得到控制的传染病复发的可能。现就AEFI的定义、分类、原因、护理进行综述如下。
1 AEFI的定义
AEFI，是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件[5]。
2 AEFI的分类
按照全国AEFI监测方案[6]将AEFI按其原因分为以下五种类型。
2.1 不良反应：合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应。
2.1.1 一般反应：在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、食欲不振、乏力等综合症状。
2.1.2 异常反应：合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应[7]。
2.2 疫苗质量事故：由于疫苗在生产过程中质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。
2.3 接种事故：由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。
2.4 偶合症：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病。
2.5 心因性反应：在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应。
3 造成预防接种异常反应发生的因素
3.1 疫苗本质方面的因素。疫苗的毒株；疫苗的纯度与均匀度；疫苗的生产工艺；疫苗污染外源性因子；疫苗中的附加物如石碳酸等。
3.2 疫苗使用方面的因素。
3.2.1 接种对象选择不当。不同疫苗均规定有不同的接种对象。对象选择不当，容易导致不良反应的发生[8]。
3.2.2 禁忌证掌握不严。预防接种一般禁忌证为发热；急性传染病人；已知对疫苗成分过敏者；重症慢性疾患：如活动性肺结核、心脏代偿功能不全、急慢性肾脏疾病、血液病等；严重营养不良，神经系统疾患：对患有癫痫、脑炎后遗症、抽搐等疾患或有既往病史者慎用。
3.2.3 接种部位和途径不正确。每一种疫苗都有特定的注射部位和注射途径，如不按疫苗使用说明进行注射轻者造成免疫失败，重者造成严重的异常反应，如百白破疫苗要深部肌肉注射、卡介苗疫苗严禁皮下注射。
3.2.4 接种剂量和接种次数过多。如卡介苗疫苗皮内注射剂量过大则会造成深部无菌性脓肿甚至淋巴结炎症，将给受种者带来很大的痛苦。百白破疫苗的局部红肿与发热反应程度随着接种次数而增加[8]。
3.2.5 误用与剂型不符的疫苗或稀释液。疫苗运输或储存不当，使用时未检查或使用中未摇匀如百白破疫苗在使用前未充分摇匀可引起局部反应加重或无菌性脓肿。
3.2.6 不安全注射。如注射技术不当可造成创伤性麻痹，卡介苗淋巴结炎，注射局部消毒不严，可造成接种后感染。
3.3 个体因素。
3.3.1 健康状况。预防接种后的不良反应与机体生理因素及健康状况有一定的关系。
3.3.2 过敏性体质。属于过敏体质的人，当机体受同一抗原物质再次或多次刺激后，容易发生过敏反应。
3.3.3 免疫缺陷或功能不全。特别是接种活疫苗后，容易发生异常反应。如脊灰减毒活疫苗。
3.3.4 精神因素。
3.4 其他因素。接种时间；药物影响；接种后剧烈运动、空腹、睡眠不足、接种环境等因素。
4 减少预防接种异常反应的护理对策
4.1 做好接种前的护理工作。
4.1.1 加强宣传教育工作，普及预防接种知识。应用各种形式广泛宣传预防接种的重要性和安全性，宣传预防接种相关知识，包括AEFI知识[9]。
4.1.2 实行接种前告知制度。告知儿童监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应，详细询问儿童健康状况及是否有接种禁忌等情况，以减少预防接种异常反应的发生[9]。
4.1.3 开展规范化预防接种门诊建设，创造良好舒适的接种环境，规范预防接种操作，降低预防接种实施差错的发生，提高预防接种服务质量。 4.1.4 预防接种单位和接种人员必须经过资质认证，参加预防接种工作人员必须是取得护士执业资格且经预防接种专业知识培训并经考核合格取得预防接种上岗证的执业护士。
4.1.5 对预防接种人员要加强学习和培训，特别是加强安全接种及预防接种异常反应知识培训，提高应对预防接种异常反应的能力。实施预防接种时要规范预防接种技术，以降低AEFI发生率，确保预防接种安全有效。
4.1.6 严格掌握适应证和禁忌证。在预防接种前，必须对受接者进行体检，向监护人询问病史、过敏史，以前接种后有无不良反应，并完善预检登记制度。告之接种疫苗后可能出现的情况，需要注意的事项，对受种者身体不适时不予接种或延期接种可有效地预防异常反应的发生。
4.1.7 规范使用疫苗，保证疫苗质量。疫苗使用前要认真检查，使用中要充分摇匀，接种前，核对接种疫苗品种，检查疫苗外观质量，凡过期、变色、污染、发霉、有不能摇散凝块或异物、无标签或标签不清和安瓿有裂纹的疫苗一律不得使用。严格按照疫苗说明书使用，熟练掌握各种疫苗的接种方法，根据不同疫苗的使用要求，选择正确的接种部位，注射途径和使用剂量。对容易出现接种反应的疫苗（如卡介苗、无细胞百白破疫苗），接种人员要相对固定，且接种技术要过硬，以减少局部硬结的发生。
4.1.8 严格按照免疫程序接种疫苗，认真做好查对制度和安全接种工作，做到三查七对：三查：接种前检查、接种时核查和接种后复查。七对：姓名、疫苗名称、疫苗颜色、疫苗剂量、接种时间和针次、注射部位、接种方法。做好两询问：①注意询问病史、过敏史。②注意接种后反应。
4.1.9 加强接种人员责任心，提高风险意识。预防接种人员的责任与责任心对接种异常反应的发生率有直接的关系[10]。接种前再次核对儿童姓名、预防接种证和本次接种的疫苗品种，无误后再接种，防止差错事故发生。
由于接种任何疫苗都有导致某些个体发生不良反应的可能[11]，因此在接种疫苗时，应严格按照《规范》要求，准备好相应急救药品和器械，一旦发现严重反应，及早开展救治。
4.2 接种后护理。
4.2.1 疫苗注射完毕后，告知家长或监护人，受种者在接种后留在接种现场观察不少于30min，对有先天发育不良的婴儿接种后应建立预防接种反应随访制度[12]，并嘱其回家密切观察，以确保出现反应时能及时处理和报告。AEFI发生年龄以≤1岁较多[13]，不同年龄段发生AEFI比例与儿童免疫程序的年龄或月龄基本一致[14，15]，所以对≤1岁的小儿接种后要特别注意观察有无不良反应发生。
4.2.2 做好接种后常见副反应的护理。
4.2.2.1 全身反应轻者一般不需任何处理，加强观察，多喝开水，注意保暖，防止继发其它疾病。高热不退或伴有其它并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。
4.2.2.2 轻度局部反应多在接种后12h～24h发生，多数在48h～72h自行消退，一般不需做任何处理；红肿明显、较重的局部反应可用干净的毛巾热敷，每天2～3次，每次15min，可助消肿，减少疼痛。但卡介苗的局部反应不能热敷[16]。接种部位硬结，无菌性脓肿，未破溃者按无菌操作用注射器抽取脓液，注入适量抗生素，切忌切开排脓，以防细菌感染或久不愈合[17]。如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓，有继发感染时，选用敏感的抗生素；换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口[17]，保持引流通畅。
预防接种异常反应会给受种者生理和心理上造成不同程度的伤害，甚至危及生命。因此，我们一方面必须加强预防接种人员的业务学习、充分认识预防接种后可能出现的反应及其后果，正确掌握各种反应的处理方法，严格遵守操作规程，规范疫苗采购、运输、储存及管理，最大限度的降低AEFI的发生率；另一方面要加大宣传教育的力度，让公众对AEFI有一个正确的认识，避免不必要的纠纷；同时预防接种人员应加强沟通协调，及时互通信息，以便在AEFI发生后能够给予合理解释、规范处置，避免AEFI给儿童带来更大的伤害，以降低AEFI对免疫规划工作带来的负面影响，确保预防接种安全有效。
参考文献
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