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[摘要]目的：应用MACS （minimal access cranial suspension lift）进行中下面部除皱术，总结并探索这种手术疗效的持续性，瘢痕的隐蔽性及二次除皱的安全性。方法：介绍MACS的手术方法，在随访1年以上的患者中探索斜行切口保存毛囊对切口瘢痕的隐蔽作用及再次提紧荷包缝合在二次MACS手术时的价值。结果：随访的30例患者面部除皱作用持久，切口瘢痕不明显，二次手术安全可靠。结论：MACS手术是效果持久、安全的除皱手术。
[关键词]MACS；应用；探索
[中图分类号]R622
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）08-0008-03
2002年比利时整形外科医牛Tonnard在PRS杂志上报道了MACS（minimal access craniial sus-pension lift）手术，这种手术以其较小的损伤，可靠的效果和能够在门诊完成的特点受到国外学者的推广。我科2006年就引入了此项手术，其中30例患者术后得到了1年以上的随访，最长的随访已达5年，对其疗效的持续性进行了分析，并对发际缘瘢痕的隐蔽性及二次除皱的安全性进行了探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组30例，年龄32～72岁，女性25例，男性5例。其中8例曾行中下面部除皱术，初次手术为MACS的5例，其他手术的3例。
1.2 手术方法
1.2.1 首次除皱及己用他法除皱过的患者：如图耳前设计（图1）L形切U，其中发际缘画线须画在发际缘内0. 5cm处。手术在局部肿胀麻醉下进行，麻醉配方为牛理盐水lOOml加2%利多卡因20ml，0.1%肾上腺素0.2ml。按画线切开到皮下（特别注意发际缘内0.5cm处切口作斜行），沿皮下平面用除皱剪撑开剥离。剥离范围：向下到达下颌角，向前剥离5cm，颧部剥离到颧脂肪垫边缘。在耳轮前lcm，颧弓上lcm冉注射适量局麻药，深达颞骨表面，用眼科剪撑开的方式暴露颞深筋膜0.5cm2。用2-0单股Plolene线作两个荷包缝合。垂直的呈狭窄的口形，开始以头向尾方向沿耳前下降，商达下颌角后急转向上，沿尾向头方向缝合直达出发点。确保每一针在头部包含腮腺筋膜，尾部包含颈阔肌。然后用最大的张力打结，造成颈阔肌向上牵拉，使得整个颈部得到强力提升。第2个荷包缝合从第1个荷包缝合的同一个出发点开始，与第一个成30°角，做一个更为宽大的椭圆形荷包（0形），以提紧去除面颊部的皱纹和木偶线老化畸形。在颞深筋膜前界与颧脂肪垫间作第三个荷包缝合。多余的皮肤标记后切除。5-0可吸收线皮下缝合，强力提紧垂直方向，而水平方向作无张力缝合。6-0尼龙线间断缝合皮肤。低垂部位可放置引流。术区适当加压包扎ld。第二天拔除引流，去除包扎。术后可给予口服抗牛素及止痛药。24h内进软食，4d后开始轻轻按摩术区以加速淋巴回流至术后7d。术后7d拆线。
1.2.2 初次手术为MACS的二次除皱术：麻醉方法及切口同初次手术。在作皮下分离时仅作切口前约2cm范围的分离，找到上次手术的荷包缝合结，强力提紧，可以得到冉次打结所需要的线长，去除原线结后冉次打结，可见初次手术后逐渐松弛的中下面部冉次得到有力的提升。
1.3 结果
30例患者术后恢复顺利，九一例发牛血肿，患者术后3d内有张口受限的感觉，随后均逐渐缓解。面部肿胀术后1周已不明显。小范围皮下分离的5位二次手术患者面部肿胀轻微。随访期间患者中下面部提升效果切实，但2例患者对鼻唇沟过深的改善欠满意。发际缘瘢痕十分隐蔽，耳前瘢痕由于作无张力缝合也不明显。
1.4 典型病例
1.4.1 病例1：某女，40岁，行MACS术后1周，可见其中下面部得到提升，鼻唇沟变浅。3年后患者中下面部提升效果保持良好（图2）。
1.4.2 病例2：某男，72岁，2年前曾行中下面部除皱术，术后面部仍有较明显皱纹。MACS术后改善明显，1年后保持良好（图3）。
2 讨论
目前流行的除皱术为第三代除皱术的改良术式，其中对SMAS的处理尤其重要，丰要包分为SMAS折叠术和深部SMAS推进术，包含低位、高位SMAS技术，复合除皱术和短瘢痕除皱术。短瘢痕除皱术有着瘢痕不明显的特点，易为患者接收，丰要包含SMAS瓣切除术和MACS手术两种，MACS手术是将SMAS的折叠与悬吊的结合。MACS手术用于颈部及中下面部的年轻化。这个技术的核心是对深部软组织和皮肤垂直方向的提升，是纯抗重力的面部年轻化技术，这与传统的面部除皱手术的强力水平提紧的方法不同。MACS把面部、颈部软组织和皮肤垂直提升到他们原先属于的位置。经发际缘切口切除多余的皮肤与经典的发际内数厘米切U切除带有头发的皮肤有着不会导致发际缘后退的优点，而发际缘后退正是衰老的一大表现。
发际缘切口是否会留下明显的瘢痕？经实践证明，瘢痕是非常不明显的。我们在作发际缘切口时特别注意从发际内0.5cm处作切口，并且使切口呈斜行，将切口前的毛囊保留。这样在缝合切口时切口前0.5cm区域内的毛囊保留于皮肤下，部分毛发可以通过覆盖在其上方的皮肤长出来，使得切口瘢痕能更好地隐蔽起来。能有多少毛发能够通过皮肤长出，是一个十分有价值的课题，有待进一步研究。
MACS对面颈部皮肤提紧效果明显，尤其是下颌角附近，但对鼻唇沟的提紧作用稍逊。尽管作了颞深筋膜与颧脂肪垫间的第三个荷包缝合，仍然有一些患者对鼻唇沟抚平效果不甚满意。对鼻唇沟明显加深的患者，通过扩大颧脂肪垫区域皮肤的剥离，使颞深筋膜与颧脂肪垫间的荷包缝合延伸到整个颧脂肪垫而不是仅仅包含颧脂肪垫的边缘也许可以增加鼻唇沟抚平的效果。但扩大剥离范围会造成更为明显的肿胀，延长恢复时间。
MACS手术是一种安全的手术，皮下分离避免了损伤神经，在二次手术解剖结构不清晰的情况下尤其重要。在初次手术是MACS的情况下，二次手术可以做得损伤更为轻微。通过切口前的小范围分离，找到初次手术的荷包缝合线结，冉次提紧后打结就可以得到明显的提升效果，这种手术体现了MACS手术可重复，更微创的优势。
[关键词]MACS；应用；探索
[中图分类号]R622
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）08-0008-03
2002年比利时整形外科医牛Tonnard在PRS杂志上报道了MACS（minimal access craniial sus-pension lift）手术，这种手术以其较小的损伤，可靠的效果和能够在门诊完成的特点受到国外学者的推广。我科2006年就引入了此项手术，其中30例患者术后得到了1年以上的随访，最长的随访已达5年，对其疗效的持续性进行了分析，并对发际缘瘢痕的隐蔽性及二次除皱的安全性进行了探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组30例，年龄32～72岁，女性25例，男性5例。其中8例曾行中下面部除皱术，初次手术为MACS的5例，其他手术的3例。
1.2 手术方法
1.2.1 首次除皱及己用他法除皱过的患者：如图耳前设计（图1）L形切U，其中发际缘画线须画在发际缘内0. 5cm处。手术在局部肿胀麻醉下进行，麻醉配方为牛理盐水lOOml加2%利多卡因20ml，0.1%肾上腺素0.2ml。按画线切开到皮下（特别注意发际缘内0.5cm处切口作斜行），沿皮下平面用除皱剪撑开剥离。剥离范围：向下到达下颌角，向前剥离5cm，颧部剥离到颧脂肪垫边缘。在耳轮前lcm，颧弓上lcm冉注射适量局麻药，深达颞骨表面，用眼科剪撑开的方式暴露颞深筋膜0.5cm2。用2-0单股Plolene线作两个荷包缝合。垂直的呈狭窄的口形，开始以头向尾方向沿耳前下降，商达下颌角后急转向上，沿尾向头方向缝合直达出发点。确保每一针在头部包含腮腺筋膜，尾部包含颈阔肌。然后用最大的张力打结，造成颈阔肌向上牵拉，使得整个颈部得到强力提升。第2个荷包缝合从第1个荷包缝合的同一个出发点开始，与第一个成30°角，做一个更为宽大的椭圆形荷包（0形），以提紧去除面颊部的皱纹和木偶线老化畸形。在颞深筋膜前界与颧脂肪垫间作第三个荷包缝合。多余的皮肤标记后切除。5-0可吸收线皮下缝合，强力提紧垂直方向，而水平方向作无张力缝合。6-0尼龙线间断缝合皮肤。低垂部位可放置引流。术区适当加压包扎ld。第二天拔除引流，去除包扎。术后可给予口服抗牛素及止痛药。24h内进软食，4d后开始轻轻按摩术区以加速淋巴回流至术后7d。术后7d拆线。
1.2.2 初次手术为MACS的二次除皱术：麻醉方法及切口同初次手术。在作皮下分离时仅作切口前约2cm范围的分离，找到上次手术的荷包缝合结，强力提紧，可以得到冉次打结所需要的线长，去除原线结后冉次打结，可见初次手术后逐渐松弛的中下面部冉次得到有力的提升。
1.3 结果
30例患者术后恢复顺利，九一例发牛血肿，患者术后3d内有张口受限的感觉，随后均逐渐缓解。面部肿胀术后1周已不明显。小范围皮下分离的5位二次手术患者面部肿胀轻微。随访期间患者中下面部提升效果切实，但2例患者对鼻唇沟过深的改善欠满意。发际缘瘢痕十分隐蔽，耳前瘢痕由于作无张力缝合也不明显。
1.4 典型病例
1.4.1 病例1：某女，40岁，行MACS术后1周，可见其中下面部得到提升，鼻唇沟变浅。3年后患者中下面部提升效果保持良好（图2）。
1.4.2 病例2：某男，72岁，2年前曾行中下面部除皱术，术后面部仍有较明显皱纹。MACS术后改善明显，1年后保持良好（图3）。
2 讨论
目前流行的除皱术为第三代除皱术的改良术式，其中对SMAS的处理尤其重要，丰要包分为SMAS折叠术和深部SMAS推进术，包含低位、高位SMAS技术，复合除皱术和短瘢痕除皱术。短瘢痕除皱术有着瘢痕不明显的特点，易为患者接收，丰要包含SMAS瓣切除术和MACS手术两种，MACS手术是将SMAS的折叠与悬吊的结合。MACS手术用于颈部及中下面部的年轻化。这个技术的核心是对深部软组织和皮肤垂直方向的提升，是纯抗重力的面部年轻化技术，这与传统的面部除皱手术的强力水平提紧的方法不同。MACS把面部、颈部软组织和皮肤垂直提升到他们原先属于的位置。经发际缘切口切除多余的皮肤与经典的发际内数厘米切U切除带有头发的皮肤有着不会导致发际缘后退的优点，而发际缘后退正是衰老的一大表现。
发际缘切口是否会留下明显的瘢痕？经实践证明，瘢痕是非常不明显的。我们在作发际缘切口时特别注意从发际内0.5cm处作切口，并且使切口呈斜行，将切口前的毛囊保留。这样在缝合切口时切口前0.5cm区域内的毛囊保留于皮肤下，部分毛发可以通过覆盖在其上方的皮肤长出来，使得切口瘢痕能更好地隐蔽起来。能有多少毛发能够通过皮肤长出，是一个十分有价值的课题，有待进一步研究。
MACS对面颈部皮肤提紧效果明显，尤其是下颌角附近，但对鼻唇沟的提紧作用稍逊。尽管作了颞深筋膜与颧脂肪垫间的第三个荷包缝合，仍然有一些患者对鼻唇沟抚平效果不甚满意。对鼻唇沟明显加深的患者，通过扩大颧脂肪垫区域皮肤的剥离，使颞深筋膜与颧脂肪垫间的荷包缝合延伸到整个颧脂肪垫而不是仅仅包含颧脂肪垫的边缘也许可以增加鼻唇沟抚平的效果。但扩大剥离范围会造成更为明显的肿胀，延长恢复时间。
MACS手术是一种安全的手术，皮下分离避免了损伤神经，在二次手术解剖结构不清晰的情况下尤其重要。在初次手术是MACS的情况下，二次手术可以做得损伤更为轻微。通过切口前的小范围分离，找到初次手术的荷包缝合线结，冉次提紧后打结就可以得到明显的提升效果，这种手术体现了MACS手术可重复，更微创的优势。