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【摘 要】目的：报道以远端为蒂的外踝上皮瓣修复小腿软组织骨外露的效果。方法：对26例小腿软组织缺损骨外露，运用远端为蒂的外踝上皮瓣进行修复，皮瓣最大面积约15×8cm、最小面积约10×5.5cm，平均11×6.5cm.。结果：26例皮瓣完全存活，随诊6周～20个月，皮瓣外观、质地优良饱满。结论：远端为蒂的外踝上皮瓣为一可靠皮瓣，该皮瓣切取简单、方便，血供丰富，不需牺牲主要动脉，是修复小腿中、下段软组织缺损骨外露的一种良好方法。
【关键词】小腿；外科皮瓣；软组织缺损；护理；
【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章編号】1008-6455（2012）01-0191-01
小腿开放性损伤在交通伤所造成的四肢损伤中为主要损伤，因其表面仅为皮肤组织，当创伤严重时，易合并皮肤缺损、骨折骨外露，如处理不当易并发骨感染和骨折不愈合，造成严重后果。我科自2008年9月～2010年6月，应用远端为蒂外踝上皮瓣修复小腿中下段骨折并皮肤缺损、骨外露26例，取得满意效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料，本组男19例，女7例，年龄23～65岁，平均39岁，致伤原因：车祸伤21例，重物碾压伤5例，均合并骨折，皮瓣最大面积15×8cm，最小面积10×5.5cm，平均11×6.5cm。
1.2手术方法，患者平卧位，患侧臀部垫高，全麻或腰麻下麻醉。于距外踝尖近5cm胫腓骨掼间膜处标出营养血管进入皮瓣的关键点。在小腿中上三分之一处至关键点及胫骨嵴与腓骨之间比缺损面积大1cm设计皮瓣，首先沿皮瓣前缘至后缘切开皮肤，皮下及深筋膜，并将深筋膜与皮肤缝合数针防止筋膜与皮瓣分离，关键点至小腿缺损近侧缘的距离为蒂部长度，为防止游离血管时血管痉挛，可保留3～4cm左右筋膜组织，并可带2cm左右宽皮桥，皮瓣向缺损处转移应明道转移，蒂部皮肤与周围皮肤缝合，保证蒂部血管不受挤压，皮瓣及蒂部下留置2～3枚橡皮引流条，供区取中厚皮片植皮。
2 结果，本组中，21例皮瓣全部成活，5例边缘坏死，经换药愈合，术后无感染发生，经随诊6周～20个月，皮瓣质地优良，患者对外观功能满意。
外踝上皮瓣是以腓动脉穿支作为营养血管的岛状皮瓣，该穿支穿过远端胫腓骨间膜后首先发出1～3支至外踝上皮肤，轴心点：外踝上约5cm轴心线上， 轴心线：胫骨嵴与腓骨间中点连线，皮瓣标测：由轴心点测量至创面最远及最近距离，以及创面宽度，再由轴心点向轴心线近侧标出切取皮瓣远近距离以及宽度，通常供区长宽大于受区长宽范围约1cm，皮瓣的蒂距离较测量距离长约1～2cm。该皮瓣切取范围：近端位于小腿中上三分之一处，远端可达外踝水平前后缘位于胫骨嵴与腓骨之间，皮瓣最大切取面积可达15×9cm, 我科切取皮瓣面积最大达15×8cm，我们体会在切取皮瓣蒂部时，为防止血管受压，可带3～4cm宽筋膜组织，并于表面带2～3cm宽皮桥以利在皮瓣向缺损处明道转移时与周围皮肤缝合保证蒂部宽松。经验证明，在小腿内、后侧皮肤条件差，肌肉挫伤严重的情况下，选用外踝上皮瓣能很好地对这类损伤进行修复。
3 护理
3.1 生命指标的观察：密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、神态等，多与病人交谈，给予安慰，使病人有安全感，得到心理上的支持。
3.2 血容量的观察：血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织的成活，因此应密切注意病人有无贫血症象，一旦发生，遵医嘱及时输血，纠正血容量不足。
3.3 末梢循环情况：注意皮肤末梢有无紫绀、苍白，及时给与氧气吸入，补充新鲜血液。
3.4 记录液体出入量：保持机体电解质平衡。
3.5 病人回房后患肢应盖电热毯或置温度合适的热水袋，加强保温措施。移植皮瓣的血液循环，对外界环境刺激的反应非常敏感，特别是寒冷刺激可使移植血管发生痉挛导致移植皮瓣坏死，保温不但是治疗血管痉挛的重要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段，术后初期最容易发生血管危象，在此期间的保温复温措施显得更为重要，但要注意防止烫伤。保持室温25-30度，这样移植组织约2-3小时就能达到正常温度，此后停用局部保暖设备，给予烤灯持续照射（60-100瓦灯泡），注意保持烤灯距伤肢30-60厘米。烤灯距离过高达不到保温效果，过低造成皮瓣烫伤。皮瓣处盖一块无菌纱布块以免烤灯直接照射。
3.6 将患肢适当制动，并置于略高于心脏的位置，告知患者要防止皮瓣受到压迫性刺激，避免血管痉挛导致皮瓣缺血坏死，患肢可使用支架保护。
3.7 密切观察皮瓣血运情况：术后24小时内，应每半小时观察记录一次，24小时后每1小时观察记录一次，观察内容包括：皮肤颜色、温度、毛细血管充盈程度、肿胀程度。
3.8及时解除疼痛。疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈缩血管作用，如不及时处理可导致管腔闭塞或血栓形成，因此，要减少病人的疼痛刺激，及时给于止痛剂。注意保护肢体，避免活动时损伤皮瓣引起疼痛。包扎不要过紧，避免压迫。护理操作动作轻柔。
3.9 戒烟：教育患者避免直接或间接的尼古丁刺激，因尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓赛与痉挛，同时禁止其他人员在病房内吸烟。
3.10 嘱病人进食富含纤维的新鲜水果、蔬菜，如芹菜、韭菜、香蕉等。多饮水，防止便秘。
参考文献：
[1] 侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位,第一版.上海科技出版社,1992,142-144,153-155.
[2] 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19:82-84.
[3] 冯承臣，彭万春，孙玉鹏，等.外踝上皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1990,13:75-76.
[4] 唐瑛，陈剑帆，黄新，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损.中华显微外科杂志，2002，25：64-65
【关键词】小腿；外科皮瓣；软组织缺损；护理；
【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章編号】1008-6455（2012）01-0191-01
小腿开放性损伤在交通伤所造成的四肢损伤中为主要损伤，因其表面仅为皮肤组织，当创伤严重时，易合并皮肤缺损、骨折骨外露，如处理不当易并发骨感染和骨折不愈合，造成严重后果。我科自2008年9月～2010年6月，应用远端为蒂外踝上皮瓣修复小腿中下段骨折并皮肤缺损、骨外露26例，取得满意效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料，本组男19例，女7例，年龄23～65岁，平均39岁，致伤原因：车祸伤21例，重物碾压伤5例，均合并骨折，皮瓣最大面积15×8cm，最小面积10×5.5cm，平均11×6.5cm。
1.2手术方法，患者平卧位，患侧臀部垫高，全麻或腰麻下麻醉。于距外踝尖近5cm胫腓骨掼间膜处标出营养血管进入皮瓣的关键点。在小腿中上三分之一处至关键点及胫骨嵴与腓骨之间比缺损面积大1cm设计皮瓣，首先沿皮瓣前缘至后缘切开皮肤，皮下及深筋膜，并将深筋膜与皮肤缝合数针防止筋膜与皮瓣分离，关键点至小腿缺损近侧缘的距离为蒂部长度，为防止游离血管时血管痉挛，可保留3～4cm左右筋膜组织，并可带2cm左右宽皮桥，皮瓣向缺损处转移应明道转移，蒂部皮肤与周围皮肤缝合，保证蒂部血管不受挤压，皮瓣及蒂部下留置2～3枚橡皮引流条，供区取中厚皮片植皮。
2 结果，本组中，21例皮瓣全部成活，5例边缘坏死，经换药愈合，术后无感染发生，经随诊6周～20个月，皮瓣质地优良，患者对外观功能满意。
外踝上皮瓣是以腓动脉穿支作为营养血管的岛状皮瓣，该穿支穿过远端胫腓骨间膜后首先发出1～3支至外踝上皮肤，轴心点：外踝上约5cm轴心线上， 轴心线：胫骨嵴与腓骨间中点连线，皮瓣标测：由轴心点测量至创面最远及最近距离，以及创面宽度，再由轴心点向轴心线近侧标出切取皮瓣远近距离以及宽度，通常供区长宽大于受区长宽范围约1cm，皮瓣的蒂距离较测量距离长约1～2cm。该皮瓣切取范围：近端位于小腿中上三分之一处，远端可达外踝水平前后缘位于胫骨嵴与腓骨之间，皮瓣最大切取面积可达15×9cm, 我科切取皮瓣面积最大达15×8cm，我们体会在切取皮瓣蒂部时，为防止血管受压，可带3～4cm宽筋膜组织，并于表面带2～3cm宽皮桥以利在皮瓣向缺损处明道转移时与周围皮肤缝合保证蒂部宽松。经验证明，在小腿内、后侧皮肤条件差，肌肉挫伤严重的情况下，选用外踝上皮瓣能很好地对这类损伤进行修复。
3 护理
3.1 生命指标的观察：密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、神态等，多与病人交谈，给予安慰，使病人有安全感，得到心理上的支持。
3.2 血容量的观察：血容量不足可使心搏出量减少，周围血管收缩，影响移植皮瓣的血供，威胁再植组织的成活，因此应密切注意病人有无贫血症象，一旦发生，遵医嘱及时输血，纠正血容量不足。
3.3 末梢循环情况：注意皮肤末梢有无紫绀、苍白，及时给与氧气吸入，补充新鲜血液。
3.4 记录液体出入量：保持机体电解质平衡。
3.5 病人回房后患肢应盖电热毯或置温度合适的热水袋，加强保温措施。移植皮瓣的血液循环，对外界环境刺激的反应非常敏感，特别是寒冷刺激可使移植血管发生痉挛导致移植皮瓣坏死，保温不但是治疗血管痉挛的重要措施，也是治疗血管痉挛的有效手段，术后初期最容易发生血管危象，在此期间的保温复温措施显得更为重要，但要注意防止烫伤。保持室温25-30度，这样移植组织约2-3小时就能达到正常温度，此后停用局部保暖设备，给予烤灯持续照射（60-100瓦灯泡），注意保持烤灯距伤肢30-60厘米。烤灯距离过高达不到保温效果，过低造成皮瓣烫伤。皮瓣处盖一块无菌纱布块以免烤灯直接照射。
3.6 将患肢适当制动，并置于略高于心脏的位置，告知患者要防止皮瓣受到压迫性刺激，避免血管痉挛导致皮瓣缺血坏死，患肢可使用支架保护。
3.7 密切观察皮瓣血运情况：术后24小时内，应每半小时观察记录一次，24小时后每1小时观察记录一次，观察内容包括：皮肤颜色、温度、毛细血管充盈程度、肿胀程度。
3.8及时解除疼痛。疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈缩血管作用，如不及时处理可导致管腔闭塞或血栓形成，因此，要减少病人的疼痛刺激，及时给于止痛剂。注意保护肢体，避免活动时损伤皮瓣引起疼痛。包扎不要过紧，避免压迫。护理操作动作轻柔。
3.9 戒烟：教育患者避免直接或间接的尼古丁刺激，因尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓赛与痉挛，同时禁止其他人员在病房内吸烟。
3.10 嘱病人进食富含纤维的新鲜水果、蔬菜，如芹菜、韭菜、香蕉等。多饮水，防止便秘。
参考文献：
[1] 侯春林主编.带血管蒂组织瓣移位,第一版.上海科技出版社,1992,142-144,153-155.
[2] 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19:82-84.
[3] 冯承臣，彭万春，孙玉鹏，等.外踝上皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1990,13:75-76.
[4] 唐瑛，陈剑帆，黄新，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损.中华显微外科杂志，2002，25：64-65