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【摘 要】 目的: 比较改良肋间神经冷冻和硬膜外自控镇痛在肺癌根治手术后镇痛的效果和副作用。方法:60例择期后外侧切口开胸的肺癌根治术病人,随机分为两组,A组为改良肋间神经冷冻组(n=30),使用北京K001AND公司JT-I型冷冻治疗仅在关胸前对切口所在肋间及上、下各一个肋间和留置胸腔引流管所在肋间的肋间神经进行冷冻;B组为连续硬膜外自控镇痛组(n=30),采用日本wells公司的电子泵,用吗啡加氟哌利多行连续硬膜外自控镇痛(patient control epidural analgesia, PCEA)。两组病人均采用视觉模拟评分法(usual analogue scale,VAS)评定术后疼痛程度,观察两组病人手术后2h、4h、12h、24h、48h时的VAS的评分,恶心、呕吐、呼吸抑制,搔痒、肠麻痹等发生率。结果:A组手术后止痛效果好于B 组,手术后镇痛副反应少于B组,肺癌根治术后镇痛,改良肋间神经冷冻优于PCEA。
【关键词】 肋间神经冷冻 硬膜外 术后镇痛 开胸术 肺癌
Comparison between intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery of lung cancer
Chen Jishang
【Abstract】 Objective:To compare the improvement of intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery for lung cancer analgesic effects and side effects.Methods:60 cases of elective posterolateral thoracotomy incision radical operation of lung cancer patients were randomly divided into two groups, A group for the improvement of intercostal nerve freezing group (n=30), the use of Beijing K001AND's JT-I type cryotherapy only in the the intercostal incision is located right off his chest and upper and lower, and retention of an intercostal chest tube drainage of the intercostal nerves intercostal where frozen; B group, continuous epidural analgesia group (n=30), using Japanese wells the company's electronic pump, With morphine plus droperidol-line continuous epidural analgesia (patient control epidural analgesia, PCEA). Two groups of patients are using visual analog scale (usual analogue scale, VAS) assessment of postoperative pain were observed after surgery the patient 2h, 4h, 12h, 24h, 48h, when the VAS scores, nausea, vomiting, respiratory depression , itching, such as incidence of intestinal paralysis.Results:A group of post-operative pain was better than group B, post-operative pain side effects is less than B group, lung cancer and radical postoperative analgesia, improvement intercostal nerve freezing is better than PCEA.
【Key words】 Intercostal nerve freezing thoracic Epidural Analgesia after surgery Lung cancer
开胸手术后病人常因切口疼痛而影响呼吸功能、术后恢复及生活质量,良好的术后镇痛可改善患者术后肺功能和减少相关的术后并发症的发生。但良好的镇痛效果也伴随着潜在的副作用。目前开胸术后镇痛的方法较多,但各有利弊,我们比较了改良肋间神经冷冻和目前较为流行的连续硬膜外自控镇痛在肺癌根治手术后的镇痛效果,探讨较好的肺癌根治手术后的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料。60例择期拟行胸第5肋间,后外侧切口开胸的肺癌根治术病人,随机分为两组。A组30例为术后改良肋间神经冷冻镇痛组;B组30例为术后连续硬膜外自控镇癌组。两组病人一般资料见表Ⅰ。
表Ⅰ 两组病人一般资料(x±s )
1.2 方法。所有患者均选择双腔管气管插管静脉复合麻醉,B组30例患者在静脉诱导前行T5~6间隙硬膜外穿刺置管,但硬膜外腔不注局麻药;A组30例病人关胸前使用北京K001AND公司JT-I型冷冻手术治疗仪对切口所在肋间及上,下各两个肋间和放置胸腔引流管所在肋间的肋间神经冷冻,冷冻探头温度为-5～-70℃,冷冻气源采用液态CO2,采用单次冷冻法,冷冻时间持续90S,冷冻结束后常规关胸。B组30例病人手术结束时于硬膜外给予首剂:吗啡2mg加氟哌利多1mg的混合液并稀释成10ml,给予首剂后接日本伟氏公司wells三电子泵,采用吗啡6mg加氟哌利多3mg的混合液稀释成60ml,以1ml/h速度连续硬膜外镇痛,追加量为2ml,锁定时间为30min。所有病人完全清醒,拔除气管导管后2h、4h、12h、24h、48h时记录VAS评方分,镇静程度评分,恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制的发生情况,见表Ⅱ。
表Ⅱ 两组病人术后各时间点VAS评分(x±s)
1.3 疼痛评估。疼痛程度的评估在病人完全清醒,能正确回答问题以后,未给予任何镇静、镇痛剂的情况下开始评定的,疼痛方案采用视觉模拟评分法(visuel analogue scale,VAS):0~2分为无痛,2~4分为轻疼痛,4~8为中度痛,8~10分为剧烈疼痛。0~4分为镇痛有效,4~8分为止痛无效,其中2、4、8分分别为无痛,轻度疼痛,中度疼痛。
1.4 统计源处。所有数据采用均数土标准差(x ±s)和率(%)表示,应用spss10.0统计分析软件,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验 ,并以P<0.05为差异有显著意义。
2 结 果
两组患者年龄、性别、结果等一般资料无统计学差异。A组病人在术后2h、4h、12h、24h、48hVAS评分均低于B组,两者有统计学差异,两组病人的镇痛剂反应发生情况见表Ⅲ。
表Ⅲ 两组病人术后镇痛反应发生情况
3 讨 论
后外侧开胸手术切口创伤大,术后疼痛剧烈,进行有效止痛并防止其副作用是减少术后产生系统并发症的关键,临床上开胸术后切口疼痛常用的止痛方法有:镇痛剂、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞、镇痛泵等,但这些方法各有自身不同的优缺点:镇痛剂持续时间短,有嗜睡、呼吸抑制的副作用,长时间使用易成瘾,制别是使用杜冷丁、吗啡等药物,抑制呼吸较明显,影响病人术后恢复;肋间神经阻滞止痛持续时间也短,操作麻烦,反复作用,病人不易接受;镇痛泵操作复杂,麻醉平面不易控制,若合并使用低浓度局麻药,由于麻醉平面高,可能抑制呼吸和循环功能,并有引起硬膜外腔感染的并发症。而目前临床上最常使用的开胸手术后镇痛方法是肋间神经冷冻和硬膜外自控镇痛两种。二者也各有优缺点,目前临床上争议广泛。
1916年Treilendbery发现冷冻能阻断神经传导,并且随着神经的再生这个过程是道的[1]。1974年Lvelson首先使用冷冻肋间神经治疗开胸术后疼痛,取得良好的效果。1926年Lloyd把此项技术命名为冷冻止痛术,并强调了这个过程的安全性及可通性,并且术后没有神经瘤及神经痛的发生[2]。1986年英国的Maiwead等[3]采用自制改进的冷冻探头行术中冷冻肋间神经治疗开胸手术后的伤口疼痛,总止痛有效率达到93%,其中完全无痛达83%,取得非常满意的效果。国内赵凤端等[4]就肋间神经冷冻止痛术进行了动物实验和临床研究,结果表明冷冻肋间神经90s,在手术当天即可引起肋间神经轴索髓鞘的断裂从而达到止痛,一个月后,肋间神经开始修复,三个月至六个月肋间神经完全恢复正常,总止痛有效率为94%。因此,冷冻是阻断神经传导的温和方法,过程可逆,是冷冻肋间神经预防开胸后切口疼痛的依据。
传统的肋间神经冷冻是冷冻切口肋间及上下各一个肋间,国内宁煜宏等[5]对传统肋间神经冷冻法进行改进取得了良好的止痛效果,但对改良式肋间神经冷冻的评价较少,我们采用改良式肋间神经冷冻方法与传统硬膜外自控镇痛比较,发现改良式肋间神经冷冻止痛法镇痛可靠,有效率高,副作用少,但改良式肋间神经冷冻止痛法目前在国内开展的并不多,是否可完全取代PCEA有待进一步的深入研究。
参考文献
1Evans PJ.Cryoandyesin .The appliecction oflow temperatures to neves to produce anaerthesia or analgesia.Anaesthesia,1981;36(11):1003~1013
2Ltlyd JW,et al.Cuyoanalgesia:a new approach to pain welief.Lancet,1976.2(1992):932~934
3Maiwand Mo,et al.Cryoanalgesia after thoracotomy, Improuement of technique review of 600 cases[J].Thorac Cardiovasc Sury. 1986;192(2):291~297
4赵凤瑞等.肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究[J].中华外科杂志,2001;39(17):852~854
5 宋煜宏等.肋间神经冷冻止痛法和改进及临床意义.中华外科杂志,1994;32(6):350
【关键词】 肋间神经冷冻 硬膜外 术后镇痛 开胸术 肺癌
Comparison between intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery of lung cancer
Chen Jishang
【Abstract】 Objective:To compare the improvement of intercostal nerve freezing and epidural analgesia after radical surgery for lung cancer analgesic effects and side effects.Methods:60 cases of elective posterolateral thoracotomy incision radical operation of lung cancer patients were randomly divided into two groups, A group for the improvement of intercostal nerve freezing group (n=30), the use of Beijing K001AND's JT-I type cryotherapy only in the the intercostal incision is located right off his chest and upper and lower, and retention of an intercostal chest tube drainage of the intercostal nerves intercostal where frozen; B group, continuous epidural analgesia group (n=30), using Japanese wells the company's electronic pump, With morphine plus droperidol-line continuous epidural analgesia (patient control epidural analgesia, PCEA). Two groups of patients are using visual analog scale (usual analogue scale, VAS) assessment of postoperative pain were observed after surgery the patient 2h, 4h, 12h, 24h, 48h, when the VAS scores, nausea, vomiting, respiratory depression , itching, such as incidence of intestinal paralysis.Results:A group of post-operative pain was better than group B, post-operative pain side effects is less than B group, lung cancer and radical postoperative analgesia, improvement intercostal nerve freezing is better than PCEA.
【Key words】 Intercostal nerve freezing thoracic Epidural Analgesia after surgery Lung cancer
开胸手术后病人常因切口疼痛而影响呼吸功能、术后恢复及生活质量,良好的术后镇痛可改善患者术后肺功能和减少相关的术后并发症的发生。但良好的镇痛效果也伴随着潜在的副作用。目前开胸术后镇痛的方法较多,但各有利弊,我们比较了改良肋间神经冷冻和目前较为流行的连续硬膜外自控镇痛在肺癌根治手术后的镇痛效果,探讨较好的肺癌根治手术后的镇痛方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料。60例择期拟行胸第5肋间,后外侧切口开胸的肺癌根治术病人,随机分为两组。A组30例为术后改良肋间神经冷冻镇痛组;B组30例为术后连续硬膜外自控镇癌组。两组病人一般资料见表Ⅰ。
表Ⅰ 两组病人一般资料(x±s )
1.2 方法。所有患者均选择双腔管气管插管静脉复合麻醉,B组30例患者在静脉诱导前行T5~6间隙硬膜外穿刺置管,但硬膜外腔不注局麻药;A组30例病人关胸前使用北京K001AND公司JT-I型冷冻手术治疗仪对切口所在肋间及上,下各两个肋间和放置胸腔引流管所在肋间的肋间神经冷冻,冷冻探头温度为-5～-70℃,冷冻气源采用液态CO2,采用单次冷冻法,冷冻时间持续90S,冷冻结束后常规关胸。B组30例病人手术结束时于硬膜外给予首剂:吗啡2mg加氟哌利多1mg的混合液并稀释成10ml,给予首剂后接日本伟氏公司wells三电子泵,采用吗啡6mg加氟哌利多3mg的混合液稀释成60ml,以1ml/h速度连续硬膜外镇痛,追加量为2ml,锁定时间为30min。所有病人完全清醒,拔除气管导管后2h、4h、12h、24h、48h时记录VAS评方分,镇静程度评分,恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制的发生情况,见表Ⅱ。
表Ⅱ 两组病人术后各时间点VAS评分(x±s)
1.3 疼痛评估。疼痛程度的评估在病人完全清醒,能正确回答问题以后,未给予任何镇静、镇痛剂的情况下开始评定的,疼痛方案采用视觉模拟评分法(visuel analogue scale,VAS):0~2分为无痛,2~4分为轻疼痛,4~8为中度痛,8~10分为剧烈疼痛。0~4分为镇痛有效,4~8分为止痛无效,其中2、4、8分分别为无痛,轻度疼痛,中度疼痛。
1.4 统计源处。所有数据采用均数土标准差(x ±s)和率(%)表示,应用spss10.0统计分析软件,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验 ,并以P<0.05为差异有显著意义。
2 结 果
两组患者年龄、性别、结果等一般资料无统计学差异。A组病人在术后2h、4h、12h、24h、48hVAS评分均低于B组,两者有统计学差异,两组病人的镇痛剂反应发生情况见表Ⅲ。
表Ⅲ 两组病人术后镇痛反应发生情况
3 讨 论
后外侧开胸手术切口创伤大,术后疼痛剧烈,进行有效止痛并防止其副作用是减少术后产生系统并发症的关键,临床上开胸术后切口疼痛常用的止痛方法有:镇痛剂、肋间神经冷冻、肋间神经阻滞、镇痛泵等,但这些方法各有自身不同的优缺点:镇痛剂持续时间短,有嗜睡、呼吸抑制的副作用,长时间使用易成瘾,制别是使用杜冷丁、吗啡等药物,抑制呼吸较明显,影响病人术后恢复;肋间神经阻滞止痛持续时间也短,操作麻烦,反复作用,病人不易接受;镇痛泵操作复杂,麻醉平面不易控制,若合并使用低浓度局麻药,由于麻醉平面高,可能抑制呼吸和循环功能,并有引起硬膜外腔感染的并发症。而目前临床上最常使用的开胸手术后镇痛方法是肋间神经冷冻和硬膜外自控镇痛两种。二者也各有优缺点,目前临床上争议广泛。
1916年Treilendbery发现冷冻能阻断神经传导,并且随着神经的再生这个过程是道的[1]。1974年Lvelson首先使用冷冻肋间神经治疗开胸术后疼痛,取得良好的效果。1926年Lloyd把此项技术命名为冷冻止痛术,并强调了这个过程的安全性及可通性,并且术后没有神经瘤及神经痛的发生[2]。1986年英国的Maiwead等[3]采用自制改进的冷冻探头行术中冷冻肋间神经治疗开胸手术后的伤口疼痛,总止痛有效率达到93%,其中完全无痛达83%,取得非常满意的效果。国内赵凤端等[4]就肋间神经冷冻止痛术进行了动物实验和临床研究,结果表明冷冻肋间神经90s,在手术当天即可引起肋间神经轴索髓鞘的断裂从而达到止痛,一个月后,肋间神经开始修复,三个月至六个月肋间神经完全恢复正常,总止痛有效率为94%。因此,冷冻是阻断神经传导的温和方法,过程可逆,是冷冻肋间神经预防开胸后切口疼痛的依据。
传统的肋间神经冷冻是冷冻切口肋间及上下各一个肋间,国内宁煜宏等[5]对传统肋间神经冷冻法进行改进取得了良好的止痛效果,但对改良式肋间神经冷冻的评价较少,我们采用改良式肋间神经冷冻方法与传统硬膜外自控镇痛比较,发现改良式肋间神经冷冻止痛法镇痛可靠,有效率高,副作用少,但改良式肋间神经冷冻止痛法目前在国内开展的并不多,是否可完全取代PCEA有待进一步的深入研究。
参考文献
1Evans PJ.Cryoandyesin .The appliecction oflow temperatures to neves to produce anaerthesia or analgesia.Anaesthesia,1981;36(11):1003~1013
2Ltlyd JW,et al.Cuyoanalgesia:a new approach to pain welief.Lancet,1976.2(1992):932~934
3Maiwand Mo,et al.Cryoanalgesia after thoracotomy, Improuement of technique review of 600 cases[J].Thorac Cardiovasc Sury. 1986;192(2):291~297
4赵凤瑞等.肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究[J].中华外科杂志,2001;39(17):852~854
5 宋煜宏等.肋间神经冷冻止痛法和改进及临床意义.中华外科杂志,1994;32(6):350