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【摘要】目的：探讨小肠移植后感染的观察和治疗。方法：手术方式采用肠系膜上动脉及肠系膜上静脉分别与受者腹主动脉及下腔静脉行端侧吻合，5-0的prolene缝线连续缝合，供体空肠与受体空肠近端采用端端吻合，供体远端回肠采用外置造瘘。采用巴利昔单抗（舒莱）、兔抗人T细胞免疫球 （ATG）、甲基泼尼松龙诱导，术后采用他克莫司（FK506）+麦考酚酯（MPS）+泼尼松三联免疫抑制治疗。结果：术后2周受者出现肺部感染，采用头孢匹罗、伏立康唑、利奈唑胺等抗菌治疗。术后41 d，肺部感染控制。结论：有效的灌注以缩短热缺血时间是小肠移植手术成功的基础，合理的使用抗生素和隔离能够有效的控制小肠移植术后感染。
【关键词】 小肠移植； 术后感染； 并发症； 治疗
目前，小肠移植是肠功能衰竭而又不能耐受肠外营养患者长期生存的有效治疗方法。由于肠道内有大量的细菌及肠壁大量的淋巴细胞，小肠移植的排斥反应及感染往往导致植入肠管失败甚至导致受体死亡。目前，全世界共完成小肠移植2000余例，据不完全统计，我国目前共完成小肠移植38例，其中尸体单纯小肠移植仅18例[1]，所以我国小肠移植的经验和技术有待进一步积累和研究，2012年1月本院为1例短肠综合征患者成功实施了单纯尸体小肠移植术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 受者，男，47岁，因肠系膜血栓致肠坏死行大部分小肠切除术，术后腹腔感染，抗感染、引流等治疗后切口愈合，近端小肠造瘘，出现短肠综合征，行完全肠外营养8个月，受者术前体重为60 kg，静脉导管反复感染，遂行小肠移植。于2012年1月6日在本院行同种异体尸体小肠移植术。
1.2 供体的获取与移植 供体获取采用腹主动脉及门静脉均灌注HCA液2500 ml后，HTK液灌注1500 ml。颈静脉、心房及门静脉近端为流出道。最后UW液灌注肝脏及小肠并保存1000 ml，肝、肾及小肠整块切取后，离体将各器官分开并分别保存，切取供者全段小肠约350 cm。受者开腹探查发现患者上腹部粘连广泛，腹部切口瘢痕多，弹性差，近端空肠仅10 cm残留，空肠侧壁与腹壁造瘘，血运好，远端回肠仅5 cm残留。供体带腹主动脉瓣的肠系膜上动脉及肠系膜上静脉分别与受者腹主动脉及下腔静脉行端侧吻合，吻合方式采用5-0 prolene缝线连续缝合，开放动静脉，见小肠及系膜迅速变为红色，在空肠及回肠交界处有长约60 cm的小肠有明显的浆膜下出血，肠蠕动差，考虑为局部肠腔内容物较多导致局部肠管降温慢，热缺血时间较长所致，经减压排除肠内容物后肠道蠕动恢复不明显，遂切除该段肠管后行端端双层吻合术。考虑近端空肠长时间造瘘，护理困难，遂行受体近端空肠和供体空肠吻合，缝合方式为双层间断端端吻合，远端回肠于右下腹造瘘，一期开放。术后早期给予抗凝、抗排斥、抗感染治疗及全胃肠外营养。
1.3 治疗方案
1.3.1 预防急性排斥反应 术中采用巴利昔单抗（舒莱）20 mg、兔抗人T细胞免疫球（ATG）100 mg，甲基泼尼松龙1.0 g诱导，术后他克莫司（FK506）+麦考酚酯（MPS）+泼尼松三联免疫抑制治疗，同时每天采用ATG 100 mg，连用5 d。FK506，4 mg，微量泵泵入，1次/d，术后1个月内维持（FK506）血药浓度在13～30 ng/ml。术后7 d加MPS 360 mg，2次/d， po。术后第1、2、3、4、5、6和7天甲基泼尼松龙用量分别为1000 mg、500 mg、250 mg、160 mg、120 mg、80 mg、40 mg，iv。一周后采用泼尼松片30 mg，1次/d，po，维持。
1.3.2 感染的防治 （1）术后1个月内采取保护性的严密隔离：对病室内的空气及所有物体表面进行严格消毒；受者使用的一切物品均经过消毒或者灭菌；医务人员进入病室必须穿隔离衣及带鞋套，消毒液洗手。（2）术后抗菌药物使用：左奥硝唑0.5 g，ivgtt，q12h；头孢匹罗2.0 g，ivgtt，q12h；替考拉宁0.2 g，ivgtt，q12h；术后第4天加上伏立康唑0.2 g，ivgtt，q12h。术后1周，停用头孢匹罗，改用美罗培南0.5 g，ivgtt，q8h。术后2周停用左奥硝唑、替考拉宁及美罗培南，改用利奈唑胺300 mg，ivgtt，q12h。术后16 d停伏立康唑。术后18 d增加头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g、ivgtt、q8h。术后23 d增加伏立康唑0.2 g、ivgtt、q12h。术后1个月停用伏立康唑和利奈唑胺，增加阿奇霉素0.5 g、ivgtt、q12h 抗感染和更昔洛韦250 mg、ivgtt、qd抗病毒治疗。后交替使用头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南和亚胺培南西司他丁。抗菌方案的制定均根据临床症状及细菌培养结果调整。
1.3.3 抗凝血及扩血管治疗 术中使用尿激酶、10万U，ivgtt；术后低分子肝素钙，0.6 ml，qd，ih，3 d；前列地尔，20 μg，微量泵泵入，qd，维持1周。术后3 d另加血栓通500 mg、ivgtt、qd，维持3周。
1.3.4 防止缺血再灌注损伤 乌司他丁60万U，微量泵泵入，q12h，维持2周。
1.3.5 其他 给予两性霉素及布地奈德雾化吸入，莫沙必利和金双歧三联活菌片口服，抑酸药物和保肝药物的静脉滴注，以及静脉全营养液保证营养供给和创面换药等治疗。
2 结果
本患者采用小肠减压后缝合切口，张力不是太高，但由于患者已经进行过2次手术，瘢痕广泛，血运差，术后4 d原瘢痕处愈合不良导致切开裂开，给予换药治疗，术后1周创面分泌物培养出大肠杆菌，术后2周患者出现间发热，最高38.8 ℃，咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺部感染，右下肺部分不张，痰液培养为金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染，术后3周一次最高39.4 ℃， 术后29 d和31 d，患者均发热达39.9 ℃。多次血液培养，未发现细菌生长。术后41 d发热减退，复查肺部感染消失。多次复查小肠血流未见异常，胃肠外营养逐渐减量，经积极换药治疗，切口肉芽组织生长良好，创面逐渐缩小无感染。术后2个月患者治愈出院。 3 讨论
小肠移植是短肠综合征的理想治疗方法，国内获取的器官多为胰肾、肝肾或肝胰联合获取，而联合获取肝、肠和肾的方法报道甚少。本患者供体获取采用腹主动脉灌注HCA液2500 ml后，HTK液灌注1500 ml，后用UW液经肠系膜上动脉灌注。术中发现在空回肠交界处浆膜下出血，切除部分小肠后端端吻合，术后小肠血运良好，未发生感染、梗阻及肠漏等并发症。文献报道经腹主动脉灌注量为2000～3000 ml可达到满意效果[2]，但本例患者术中见空回肠交界处浆膜下出血，考虑由于有肠内容物的存在导致热缺血时间过长所致。由于供体为心脏死亡者，术前肠道准备困难，如果增大灌注的液体量可能会缩短热缺血的时间。国内李幼生等[3]提出小肠内灌洗的方法可能会快速降低小肠的温度，减少热缺血的损伤，肠移植患者多为长期的肠外营养及小肠长度的减少使腹腔容积相对较小，小肠植入后腹腔容积相对不足，如一期切口缝合可导致腹腔间隙综合征[4]，但二期切口缝合增加了感染的风险。本患者采用小肠减压后切口缝合，后切开裂开。该患者尽管无腹腔间隙综合征及感染的并发症发生，但笔者对原腹部切口广泛瘢痕对愈合的影响估计不足，二期切口缝合可能更适用于该患者。
经过20多年的发展，小肠移植术移植已经取得了满意的效果，小肠移植术后1年和5年存活率分别可以达到80%和56%[5]。但是，由于小肠移植术后要使用免疫抑制剂，同时肠道内存在大量的细菌，受体免疫功能受抑制可以导致全身感染，各种原因导致的肠道通透性增加，可使细菌毒素易位引起肠源性感染，文献报道小肠移植后半年内的菌血症发生率高达61%，65.9%为革兰氏阳性细菌，34.1%为革兰氏阴性细菌，2.4%为真菌[6]，另一方面，小肠移植后死亡病例中感染因素占46%[7]，进行有效的预防与控制感染是保证小肠移植术中成功的重要方面。本例患者术后采用三联抗生素预防感染，术后仍然出现多次发热，痰液培养可见肺部金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染，切口分泌物培养为大肠杆菌感染，经反复调整抗生素及支持治疗后好转，但多次血液培养未见细菌生长。该患者感染的控制说明当患者有发热、咳嗽、咳痰，肠造口液量变化时，细菌、真菌、CMV和EBV检查对治疗方案的调整有指导意义，小肠移植后虽然感染几率高，但合理的使用抗生素能够有效的控制感染。
随着移植技术的进步和免疫抑制剂的更新，小肠移植已进入临床实用阶段。但小肠移植牵涉到手术、术后肠功能的恢复、免疫抑制剂的使用及抗感染治疗等方面，有其独有的特点，小肠移植手术治疗的成功并不代表移植的成功[8]，所以通过临床病例的积累，对患者进行术后长期随访及监测，才能总结经验，找出问题，借鉴国外的先进技术，使我国的小肠移植事业健康稳步发展。
参考文献
[1] 黎介寿.小肠移植的现状[J].中华移植杂志（电子版），2009，3（3）： 177-178.
[2] Yersiz H， Renz J F， Hisatake G M， et al. Multivisceral and isolated intestinal procurement techniques[J]. Liver Transpl，2003，9（8）： 881-886.
[3] 李幼生，李宁，李元新，等.肝肠联合移植供肠、供肝的获取与保存[J].医学研究生学报，2004，17（8）： 707-710.
[4] Meneu Díaz J C， Moreno González E， García García J I， et al. First spanish series of intestinal transplantation in adult recipients[J].Rev Esp Enferm Dig，2006，98（10）： 723-739.
[5] Sudan D.Long-term outcomes and quality of life after intestine transplantation[J].Curr Opin Organ Transplant，2010，15（3）：357-360.
[6] Akhter K，Timpone J， Matsumoto C， et al.Six-month incidence of bloodstream infections in intestinal transplant patients[J].Transpl Infect Dis， 2012，14（3）： 242-247.
[7] Beath S V. Closure and summary of ninth international small bowel transplantation symposium[J].Transplant Proc，2006，38（6）： 1657-1658.
[8] 王凯，李元新，李宁，等.小肠移植术后免疫抑制治疗的随访与监测[J].中华器官移植杂志，2011，32（5）：281-285.
（收稿日期：2012-12-19） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 小肠移植； 术后感染； 并发症； 治疗
目前，小肠移植是肠功能衰竭而又不能耐受肠外营养患者长期生存的有效治疗方法。由于肠道内有大量的细菌及肠壁大量的淋巴细胞，小肠移植的排斥反应及感染往往导致植入肠管失败甚至导致受体死亡。目前，全世界共完成小肠移植2000余例，据不完全统计，我国目前共完成小肠移植38例，其中尸体单纯小肠移植仅18例[1]，所以我国小肠移植的经验和技术有待进一步积累和研究，2012年1月本院为1例短肠综合征患者成功实施了单纯尸体小肠移植术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 受者，男，47岁，因肠系膜血栓致肠坏死行大部分小肠切除术，术后腹腔感染，抗感染、引流等治疗后切口愈合，近端小肠造瘘，出现短肠综合征，行完全肠外营养8个月，受者术前体重为60 kg，静脉导管反复感染，遂行小肠移植。于2012年1月6日在本院行同种异体尸体小肠移植术。
1.2 供体的获取与移植 供体获取采用腹主动脉及门静脉均灌注HCA液2500 ml后，HTK液灌注1500 ml。颈静脉、心房及门静脉近端为流出道。最后UW液灌注肝脏及小肠并保存1000 ml，肝、肾及小肠整块切取后，离体将各器官分开并分别保存，切取供者全段小肠约350 cm。受者开腹探查发现患者上腹部粘连广泛，腹部切口瘢痕多，弹性差，近端空肠仅10 cm残留，空肠侧壁与腹壁造瘘，血运好，远端回肠仅5 cm残留。供体带腹主动脉瓣的肠系膜上动脉及肠系膜上静脉分别与受者腹主动脉及下腔静脉行端侧吻合，吻合方式采用5-0 prolene缝线连续缝合，开放动静脉，见小肠及系膜迅速变为红色，在空肠及回肠交界处有长约60 cm的小肠有明显的浆膜下出血，肠蠕动差，考虑为局部肠腔内容物较多导致局部肠管降温慢，热缺血时间较长所致，经减压排除肠内容物后肠道蠕动恢复不明显，遂切除该段肠管后行端端双层吻合术。考虑近端空肠长时间造瘘，护理困难，遂行受体近端空肠和供体空肠吻合，缝合方式为双层间断端端吻合，远端回肠于右下腹造瘘，一期开放。术后早期给予抗凝、抗排斥、抗感染治疗及全胃肠外营养。
1.3 治疗方案
1.3.1 预防急性排斥反应 术中采用巴利昔单抗（舒莱）20 mg、兔抗人T细胞免疫球（ATG）100 mg，甲基泼尼松龙1.0 g诱导，术后他克莫司（FK506）+麦考酚酯（MPS）+泼尼松三联免疫抑制治疗，同时每天采用ATG 100 mg，连用5 d。FK506，4 mg，微量泵泵入，1次/d，术后1个月内维持（FK506）血药浓度在13～30 ng/ml。术后7 d加MPS 360 mg，2次/d， po。术后第1、2、3、4、5、6和7天甲基泼尼松龙用量分别为1000 mg、500 mg、250 mg、160 mg、120 mg、80 mg、40 mg，iv。一周后采用泼尼松片30 mg，1次/d，po，维持。
1.3.2 感染的防治 （1）术后1个月内采取保护性的严密隔离：对病室内的空气及所有物体表面进行严格消毒；受者使用的一切物品均经过消毒或者灭菌；医务人员进入病室必须穿隔离衣及带鞋套，消毒液洗手。（2）术后抗菌药物使用：左奥硝唑0.5 g，ivgtt，q12h；头孢匹罗2.0 g，ivgtt，q12h；替考拉宁0.2 g，ivgtt，q12h；术后第4天加上伏立康唑0.2 g，ivgtt，q12h。术后1周，停用头孢匹罗，改用美罗培南0.5 g，ivgtt，q8h。术后2周停用左奥硝唑、替考拉宁及美罗培南，改用利奈唑胺300 mg，ivgtt，q12h。术后16 d停伏立康唑。术后18 d增加头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g、ivgtt、q8h。术后23 d增加伏立康唑0.2 g、ivgtt、q12h。术后1个月停用伏立康唑和利奈唑胺，增加阿奇霉素0.5 g、ivgtt、q12h 抗感染和更昔洛韦250 mg、ivgtt、qd抗病毒治疗。后交替使用头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南和亚胺培南西司他丁。抗菌方案的制定均根据临床症状及细菌培养结果调整。
1.3.3 抗凝血及扩血管治疗 术中使用尿激酶、10万U，ivgtt；术后低分子肝素钙，0.6 ml，qd，ih，3 d；前列地尔，20 μg，微量泵泵入，qd，维持1周。术后3 d另加血栓通500 mg、ivgtt、qd，维持3周。
1.3.4 防止缺血再灌注损伤 乌司他丁60万U，微量泵泵入，q12h，维持2周。
1.3.5 其他 给予两性霉素及布地奈德雾化吸入，莫沙必利和金双歧三联活菌片口服，抑酸药物和保肝药物的静脉滴注，以及静脉全营养液保证营养供给和创面换药等治疗。
2 结果
本患者采用小肠减压后缝合切口，张力不是太高，但由于患者已经进行过2次手术，瘢痕广泛，血运差，术后4 d原瘢痕处愈合不良导致切开裂开，给予换药治疗，术后1周创面分泌物培养出大肠杆菌，术后2周患者出现间发热，最高38.8 ℃，咳嗽、咳痰，胸部CT提示肺部感染，右下肺部分不张，痰液培养为金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染，术后3周一次最高39.4 ℃， 术后29 d和31 d，患者均发热达39.9 ℃。多次血液培养，未发现细菌生长。术后41 d发热减退，复查肺部感染消失。多次复查小肠血流未见异常，胃肠外营养逐渐减量，经积极换药治疗，切口肉芽组织生长良好，创面逐渐缩小无感染。术后2个月患者治愈出院。 3 讨论
小肠移植是短肠综合征的理想治疗方法，国内获取的器官多为胰肾、肝肾或肝胰联合获取，而联合获取肝、肠和肾的方法报道甚少。本患者供体获取采用腹主动脉灌注HCA液2500 ml后，HTK液灌注1500 ml，后用UW液经肠系膜上动脉灌注。术中发现在空回肠交界处浆膜下出血，切除部分小肠后端端吻合，术后小肠血运良好，未发生感染、梗阻及肠漏等并发症。文献报道经腹主动脉灌注量为2000～3000 ml可达到满意效果[2]，但本例患者术中见空回肠交界处浆膜下出血，考虑由于有肠内容物的存在导致热缺血时间过长所致。由于供体为心脏死亡者，术前肠道准备困难，如果增大灌注的液体量可能会缩短热缺血的时间。国内李幼生等[3]提出小肠内灌洗的方法可能会快速降低小肠的温度，减少热缺血的损伤，肠移植患者多为长期的肠外营养及小肠长度的减少使腹腔容积相对较小，小肠植入后腹腔容积相对不足，如一期切口缝合可导致腹腔间隙综合征[4]，但二期切口缝合增加了感染的风险。本患者采用小肠减压后切口缝合，后切开裂开。该患者尽管无腹腔间隙综合征及感染的并发症发生，但笔者对原腹部切口广泛瘢痕对愈合的影响估计不足，二期切口缝合可能更适用于该患者。
经过20多年的发展，小肠移植术移植已经取得了满意的效果，小肠移植术后1年和5年存活率分别可以达到80%和56%[5]。但是，由于小肠移植术后要使用免疫抑制剂，同时肠道内存在大量的细菌，受体免疫功能受抑制可以导致全身感染，各种原因导致的肠道通透性增加，可使细菌毒素易位引起肠源性感染，文献报道小肠移植后半年内的菌血症发生率高达61%，65.9%为革兰氏阳性细菌，34.1%为革兰氏阴性细菌，2.4%为真菌[6]，另一方面，小肠移植后死亡病例中感染因素占46%[7]，进行有效的预防与控制感染是保证小肠移植术中成功的重要方面。本例患者术后采用三联抗生素预防感染，术后仍然出现多次发热，痰液培养可见肺部金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染，切口分泌物培养为大肠杆菌感染，经反复调整抗生素及支持治疗后好转，但多次血液培养未见细菌生长。该患者感染的控制说明当患者有发热、咳嗽、咳痰，肠造口液量变化时，细菌、真菌、CMV和EBV检查对治疗方案的调整有指导意义，小肠移植后虽然感染几率高，但合理的使用抗生素能够有效的控制感染。
随着移植技术的进步和免疫抑制剂的更新，小肠移植已进入临床实用阶段。但小肠移植牵涉到手术、术后肠功能的恢复、免疫抑制剂的使用及抗感染治疗等方面，有其独有的特点，小肠移植手术治疗的成功并不代表移植的成功[8]，所以通过临床病例的积累，对患者进行术后长期随访及监测，才能总结经验，找出问题，借鉴国外的先进技术，使我国的小肠移植事业健康稳步发展。
参考文献
[1] 黎介寿.小肠移植的现状[J].中华移植杂志（电子版），2009，3（3）： 177-178.
[2] Yersiz H， Renz J F， Hisatake G M， et al. Multivisceral and isolated intestinal procurement techniques[J]. Liver Transpl，2003，9（8）： 881-886.
[3] 李幼生，李宁，李元新，等.肝肠联合移植供肠、供肝的获取与保存[J].医学研究生学报，2004，17（8）： 707-710.
[4] Meneu Díaz J C， Moreno González E， García García J I， et al. First spanish series of intestinal transplantation in adult recipients[J].Rev Esp Enferm Dig，2006，98（10）： 723-739.
[5] Sudan D.Long-term outcomes and quality of life after intestine transplantation[J].Curr Opin Organ Transplant，2010，15（3）：357-360.
[6] Akhter K，Timpone J， Matsumoto C， et al.Six-month incidence of bloodstream infections in intestinal transplant patients[J].Transpl Infect Dis， 2012，14（3）： 242-247.
[7] Beath S V. Closure and summary of ninth international small bowel transplantation symposium[J].Transplant Proc，2006，38（6）： 1657-1658.
[8] 王凯，李元新，李宁，等.小肠移植术后免疫抑制治疗的随访与监测[J].中华器官移植杂志，2011，32（5）：281-285.
（收稿日期：2012-12-19） （本文编辑：连胜利）