论文部分内容阅读
【摘要】 锁定加压接骨板（LCP）改变了接骨板与骨骼间以磨擦力为基础的传统固定模式，将锁定螺丝钉和接骨板结合为一个整体，成为一个内固定支架，不用剥离骨膜，使接骨板与骨面间压力降至最低，从而保护了骨膜和骨的血运，为骨折的愈合创造了条件。
【关键词】 锁定加压接骨板肱骨近端骨折老年性效果
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0032-011概述
肱骨近端骨折是一种临床常见的骨折类型，国外文献报道其发生率占全身骨折的5%左右，年龄大于65岁的老年患者占患者总数的75%左右。手术治疗不稳定性的肱骨近端骨折方法多样但治疗难度大，仍然充满了挑战。骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染等并发症较多。近年来，锁定接骨板广泛的应用于包括肱骨近端的四肢骨折治疗当中，我科于XX年X月~XX年X月应用锁定接骨板治疗老年不稳定性肱骨近端骨折，获得了较好疗效，现报道如下。
2手术方法
锁定加压接骨板(Locking CompressionPlate 以下简称LCP)。笔者认为锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折有其优点：①材料为钛，有很好的组织相容性；②锁定螺丝和接骨板结合为一个整体，成为一个内固定支架；③自锁螺钉在设计时从不同的角度来对肱骨头进行固定，解决肱骨头骨折；④固定时不用剥骨膜，从而保护了骨膜和骨的血运，为骨折的愈合及预防肱骨头坏死创造了条件。[1]笔者认为，锁定加压接骨板（LCP）是治疗老年性肱骨近端复杂性骨折的一种较理想的方法。
采用臂丛麻醉或气静复合麻醉，患者仰卧位，患肩垫高，采用三角肌内侧缘弧形切口，切开皮肤及皮下组织，通过三角肌与胸大肌间隙,显露肱骨近端,注意保护关节囊和肩袖的血运,牵引肱骨远端进行骨折复位。选择合适的锁定加压接骨板，克氏针临时固定，术中用C臂X线机检查骨折复位情况。然后以皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干，用导向器向肱骨头内打入不同方向锁定螺钉，修复关节囊及肩袖。术中活动肩关节的稳定情况。生理盐水冲洗伤口后，置负压引流管１根，关闭切口。术后常规使用抗生素 3~5 天，术后第 3 天开始行患肢主动及被动功能锻炼，术后 4 周、8 周、12 周复查 X 光片，根据骨折愈合情况决定肢体负重时间。
3肱骨近端骨折分型及手术必要性
肱骨近端骨折分型，常用有2 种分型法，即Neer分型和AO分型。 Neer（1970年）是根据肱骨近端四个解剖标志点，以解剖颈、外科颈、大结节、小结节为基础，根据各部位之间的相互移位来进行分类。当一个或多个部分之间移位大于1cm或成角大于45°，即为骨折移位。而不是考虑骨折线的多少。将骨折分为四部分骨折。1部分骨折是指骨折一个或多个部分之间移位小于1cm或成角小于45°。[2]2部分骨折是指某一主要骨折块与其他3个部分有明显的移位。3部分骨折是指有两个主要骨折块彼此之间以及两部分之间均有明显的移位。4部分骨折是肱骨上端４个主要骨折块之间均有明显移位，形成４个分离的骨块。此种分类 方法 包含有骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素，可对肱骨上端不同种类骨折，并可提供肌肉附丽对骨折移位的 影响 和对肱骨头血循环状况的估计。从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的方法。目前多为临床所应用。 对于1部分骨折和大多数2部分骨折因骨块间没有明显的移位和成角畸形，周围有一定的软组织相联，骨折比较稳定，可首先考虑采用非手术 治疗 。而3部分骨折和4部分骨折，肱骨头多与软组织分离且多发生较大移位和旋转，加上广泛的肩关节周围软组织损伤，故很难通过非手术治疗达到良好的功能恢复要求，因此有手术的必要性。
肱骨头近端骨折的内固定方法，以往多采用克氏针、张力带钢丝、螺丝、钢板等。克氏针、钢丝、螺丝等固定方法，虽创伤小，但固定欠牢固，不能有效的防止旋转，克氏针易发生松动，退针，不能很好维持骨折稳定，从而可发生骨不连、骨不愈合或骨的畸形愈合等情况的发生；T型或L型钢板近端为排成一字型的钢板，钢板与肱骨上端不能完全服贴，造成骨折端间受力不均匀，导致成角畸形、骨折畸形愈合。因此上述各种治疗方法存在一定缺陷。自锁螺钉较好地解决了肱骨头为松质骨的的问题 ，在设计时从不同的角度来对肱骨头进行固定，达到肱骨头与肱骨干的统一整体，因而为早期进行功能锻炼提供了有利的条件。
4 讨论
本组37例肱骨近端骨折平均手术时间为102分钟（80-170分钟）。全部病例均随访2~14个月，平均7.8个月。骨折全部愈合，X线观察骨折愈合时间8.6周（6~14周）。术后未见有骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染、内固定松脱等并发症。根据Constant-Murley肩关节评分法，满分100，有无疼痛15分，主动活动和日常生活20分，活动范围40分，力量25分。37例中功能优为25例，良为8例，中4例，优良率为89.2%。
目前，由于肱骨近端解剖的多样性，LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺钉锁孔由5个增加到9个，提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择螺钉方向覆盖整个肱骨头。Philos接骨板远端长度有多种型号，厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了钢板的强度和骨折端固定后的稳定性，并对肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治疗有良好的疗效。张岩等。应用Philos接骨板治疗肱骨近端骨折获得了87.1%的优良率。国外的Periklis等对Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期疗效进行了研究，29名经Philos治疗的患者中27名获得随访，3名患者出现骨坏死，2名患者出现移位，1名患者出现了内翻>10°的畸形，其余患者都为优良。此外，国外也有多种新型的锁定接骨板治疗肱骨骨折的报道。Bigorre报道一种新型锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效，获得了70%的优良率。[3]
应当注意的是，虽然锁定接骨板治疗老年肱骨近端不稳定性骨折有较好的疗效，但也应当注意手术指征。我们认为，对于严重的粉碎性骨折并有骨质疏松的年龄偏大的女性患者，肩袖撕裂严重，盂肱关节有脱位，预计肱骨头血运不佳时可以考虑选择人工肱骨头置换术。但Solberg等随访人工肱骨头置换术治疗后的患者，亦发现人工肱骨头在功能、肌力和运动方面疗效欠佳。这种患者的治疗方法仍需要继续探讨。
参考文献
[1]王亦璁. 骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001，496-498.
[2]詹碧水，谢文龙.解剖型钢板在肱骨外科颈骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志，２００５，８（１）：５２－５３.
[3]Moncrief SA,Lan JD, Gale JR. Effect of rotator cuff exercise on humeral rotation torgue in healthy individuals[Ｊ].J Strength Cond Res,2002,16(2):262-270.
【关键词】 锁定加压接骨板肱骨近端骨折老年性效果
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）07-0032-011概述
肱骨近端骨折是一种临床常见的骨折类型，国外文献报道其发生率占全身骨折的5%左右，年龄大于65岁的老年患者占患者总数的75%左右。手术治疗不稳定性的肱骨近端骨折方法多样但治疗难度大，仍然充满了挑战。骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染等并发症较多。近年来，锁定接骨板广泛的应用于包括肱骨近端的四肢骨折治疗当中，我科于XX年X月~XX年X月应用锁定接骨板治疗老年不稳定性肱骨近端骨折，获得了较好疗效，现报道如下。
2手术方法
锁定加压接骨板(Locking CompressionPlate 以下简称LCP)。笔者认为锁定加压接骨板治疗肱骨近端骨折有其优点：①材料为钛，有很好的组织相容性；②锁定螺丝和接骨板结合为一个整体，成为一个内固定支架；③自锁螺钉在设计时从不同的角度来对肱骨头进行固定，解决肱骨头骨折；④固定时不用剥骨膜，从而保护了骨膜和骨的血运，为骨折的愈合及预防肱骨头坏死创造了条件。[1]笔者认为，锁定加压接骨板（LCP）是治疗老年性肱骨近端复杂性骨折的一种较理想的方法。
采用臂丛麻醉或气静复合麻醉，患者仰卧位，患肩垫高，采用三角肌内侧缘弧形切口，切开皮肤及皮下组织，通过三角肌与胸大肌间隙,显露肱骨近端,注意保护关节囊和肩袖的血运,牵引肱骨远端进行骨折复位。选择合适的锁定加压接骨板，克氏针临时固定，术中用C臂X线机检查骨折复位情况。然后以皮质骨螺钉将接骨板固定于肱骨干，用导向器向肱骨头内打入不同方向锁定螺钉，修复关节囊及肩袖。术中活动肩关节的稳定情况。生理盐水冲洗伤口后，置负压引流管１根，关闭切口。术后常规使用抗生素 3~5 天，术后第 3 天开始行患肢主动及被动功能锻炼，术后 4 周、8 周、12 周复查 X 光片，根据骨折愈合情况决定肢体负重时间。
3肱骨近端骨折分型及手术必要性
肱骨近端骨折分型，常用有2 种分型法，即Neer分型和AO分型。 Neer（1970年）是根据肱骨近端四个解剖标志点，以解剖颈、外科颈、大结节、小结节为基础，根据各部位之间的相互移位来进行分类。当一个或多个部分之间移位大于1cm或成角大于45°，即为骨折移位。而不是考虑骨折线的多少。将骨折分为四部分骨折。1部分骨折是指骨折一个或多个部分之间移位小于1cm或成角小于45°。[2]2部分骨折是指某一主要骨折块与其他3个部分有明显的移位。3部分骨折是指有两个主要骨折块彼此之间以及两部分之间均有明显的移位。4部分骨折是肱骨上端４个主要骨折块之间均有明显移位，形成４个分离的骨块。此种分类 方法 包含有骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素，可对肱骨上端不同种类骨折，并可提供肌肉附丽对骨折移位的 影响 和对肱骨头血循环状况的估计。从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的方法。目前多为临床所应用。 对于1部分骨折和大多数2部分骨折因骨块间没有明显的移位和成角畸形，周围有一定的软组织相联，骨折比较稳定，可首先考虑采用非手术 治疗 。而3部分骨折和4部分骨折，肱骨头多与软组织分离且多发生较大移位和旋转，加上广泛的肩关节周围软组织损伤，故很难通过非手术治疗达到良好的功能恢复要求，因此有手术的必要性。
肱骨头近端骨折的内固定方法，以往多采用克氏针、张力带钢丝、螺丝、钢板等。克氏针、钢丝、螺丝等固定方法，虽创伤小，但固定欠牢固，不能有效的防止旋转，克氏针易发生松动，退针，不能很好维持骨折稳定，从而可发生骨不连、骨不愈合或骨的畸形愈合等情况的发生；T型或L型钢板近端为排成一字型的钢板，钢板与肱骨上端不能完全服贴，造成骨折端间受力不均匀，导致成角畸形、骨折畸形愈合。因此上述各种治疗方法存在一定缺陷。自锁螺钉较好地解决了肱骨头为松质骨的的问题 ，在设计时从不同的角度来对肱骨头进行固定，达到肱骨头与肱骨干的统一整体，因而为早期进行功能锻炼提供了有利的条件。
4 讨论
本组37例肱骨近端骨折平均手术时间为102分钟（80-170分钟）。全部病例均随访2~14个月，平均7.8个月。骨折全部愈合，X线观察骨折愈合时间8.6周（6~14周）。术后未见有骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、感染、内固定松脱等并发症。根据Constant-Murley肩关节评分法，满分100，有无疼痛15分，主动活动和日常生活20分，活动范围40分，力量25分。37例中功能优为25例，良为8例，中4例，优良率为89.2%。
目前，由于肱骨近端解剖的多样性，LPHP有了改良型接骨板。由LPHP改良成的Philos接骨板近端螺钉锁孔由5个增加到9个，提供多枚成角锁定螺钉交叉固定的选择螺钉方向覆盖整个肱骨头。Philos接骨板远端长度有多种型号，厚度由2.2mm增加至3.7mm。增加了钢板的强度和骨折端固定后的稳定性，并对肱骨近端骨折合并肱骨干骨折的治疗有良好的疗效。张岩等。应用Philos接骨板治疗肱骨近端骨折获得了87.1%的优良率。国外的Periklis等对Philos接骨板固定肱骨近端骨折的中期疗效进行了研究，29名经Philos治疗的患者中27名获得随访，3名患者出现骨坏死，2名患者出现移位，1名患者出现了内翻>10°的畸形，其余患者都为优良。此外，国外也有多种新型的锁定接骨板治疗肱骨骨折的报道。Bigorre报道一种新型锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效，获得了70%的优良率。[3]
应当注意的是，虽然锁定接骨板治疗老年肱骨近端不稳定性骨折有较好的疗效，但也应当注意手术指征。我们认为，对于严重的粉碎性骨折并有骨质疏松的年龄偏大的女性患者，肩袖撕裂严重，盂肱关节有脱位，预计肱骨头血运不佳时可以考虑选择人工肱骨头置换术。但Solberg等随访人工肱骨头置换术治疗后的患者，亦发现人工肱骨头在功能、肌力和运动方面疗效欠佳。这种患者的治疗方法仍需要继续探讨。
参考文献
[1]王亦璁. 骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001，496-498.
[2]詹碧水，谢文龙.解剖型钢板在肱骨外科颈骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志，２００５，８（１）：５２－５３.
[3]Moncrief SA,Lan JD, Gale JR. Effect of rotator cuff exercise on humeral rotation torgue in healthy individuals[Ｊ].J Strength Cond Res,2002,16(2):262-270.