论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.79【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0162-01
甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy,TAO）多认为是一种自身免疫性疾病，病变主要累及眼眶组织［1-2］，以往命名较多，如Graves病、眼型Graves病等，至今发病机制尚未完全揭示清楚，在不同人群中，病变的不同时期可表现为甲状腺内分泌轴异常，本病可发生在甲状腺功能亢进，甲状腺功能正常或甲状腺功能低下时，对本病治疗迄今为止尚无理想的特效方法，临床上也无统一治疗方案。糖皮质激素虽然是目前广泛应用的治疗方案，但其副作用较大，迫使我们寻找更好的治疗方法。云克是我国自主研发的新药，目前已被应用于TAO治疗中，国内学者对云克在TAO中对重度突眼疗效等方面尚存争议。本研究通过比较云克和甲基强的松龙对甲状腺相关眼病的疗效，对TAO的治疗作一探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 病例为我院2008年12月—2010年9月由眼科收治的28例TAO确诊患者，男性11例，女性17例，年龄为25-68岁，发病时间2个月—10年，28例中有27例患者经抗甲状腺药物治疗3-6个月，甲状腺功能恢复正常，1例发病前无甲状腺病史，未行抗甲状腺药物及手术治疗，排除眼眶疾病及其它眼部病变，仅表现为单纯眼部病变而无甲状腺病的临床表现。治疗前进行甲状腺功能（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TRAb等），眼眶CT，眼部检查（角结膜，眼底，眼球运动，Hertel测突眼度等）明确诊断为TAO病，排查有无肝肾疾病，根据Mourits.等（1997）提出的临床活动性评分（CAS）标准评价TAO活动性：
①疼痛，眼球或球后压迫感②眼球运动时疼痛③眼睑发红④结膜充血⑤球结膜水肿⑥泪阜肿胀⑦眼睑水肿⑧最近1-3个月眼球突出度增加至少2mm⑨最近1-3月视力下降○10最近1-3个月眼球运动减弱5度或以上。以上每项1分，CAS评分等于或超过4分可判断为活动性。本研究28例患者CAS评分均〉4分，将28例患者随机分为两组，云克组14例男4例女10例，甲基强的松龙冲击组男7例女7例。
1.2 治疗方法: 云克组：采用中国核动力研究设计院成都同位素研究所生产的云克。将A瓶中的5mm液体注入装有粉剂的B瓶中，摇匀静置5min，静脉缓慢注射，每天一次，20d为一疗程。一般可进行三个疗程治疗。甲基强的松龙冲击组：采用Marcocci等使用方法，分两个阶段，第一阶段甲基强的松龙剂量15mg／kg，2周为一疗程，每一疗程给予2次静点，两次间隔一天。第二阶段甲基强的松龙剂量为7. 5 mg／kg余同第一阶段，将甲基强的松龙溶于0.9 %氯化钠注射液250 ml中，滴注时间为60-90 min以上。
1.3 疗效标准: ①显效：畏光，流泪，眼胀，痛，复视，球结膜充血水肿等症状消失，眼外肌厚度减少1.5mm以上，眼球突出度减轻2mm以上，睑裂宽度缩小2mm以上。②有效：症状减轻，眼球突出度减轻0.5-2mm，睑裂宽度缩小0.5-2mm。③无效：眼部一般情况无改善，眼球突出度减轻<0.5mm，睑裂宽度缩小<0.5mm。
1.4 统计学处理: 采用SPSS13.0分析软件进行统计学分析，计量资料满足正态分布时以X±S表示，不满足正态分布时用中位数表示，正态分布资料的多样本均数比较用单因素方差分析，其中两两比较用LSD法,非正态分布资料参数比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较用X2检验。
2 结果
2.1 云克治疗组与甲基强的松龙冲击不同时间总有效率比较
甲基强的松龙冲击组在治疗早期（7天）时有效率明显优于云克组，但最终在治疗一个月时二者的总有效率基本相同，无统计学差异，甲基强的松龙组起效较云克组快，随时间延长二者效果相同。
2.2 治疗效果与突眼度呈反比关系
甲基强的松龙组
云克组
在治疗中发现甲基强的松龙组和云克组的疗效与患者突眼度的严重程度呈反比。
2.3 不良反应：甲基强的松龙组中的三例患者在治疗过程中胸前区出现皮疹，消化道症状，经对症治疗后好转，一例出现血压升高，停药后缓解。云克组无不良反应。
3 讨论
TAO是与甲状腺疾病相关的器官特异性自身免疫性疾病，临床上以突眼，复视及运动障碍，眼睑征，结角膜病变为主要表现。Graves病中有13-45%［3］合并TAO。促甲状腺素受体（TSH-R）可能是其共同的抗原，在細胞因子［4］作用下刺激成纤维细胞增生，分泌糖胺聚糖（GAG），积聚水分，引起眶内软组织水肿及炎细胞浸润而出现复杂的临床表现。目前对本病的治疗方法有多种如眼眶减压术，眼眶外放疗，血浆置换法，免疫球蛋白治疗，免疫抑制治疗，细胞因子治疗［5-6］等。目前糖皮质激素治疗是使用最广泛的方法，疗效确切。甲基强的松龙在国外被认为是免疫治疗的基础药物，但其全身副作用也较明显如骨质疏松，感染，离子紊乱，诱发溃疡，升血压，血糖等。
云克是由微量元素锝（Tc）和亚甲基二磷酸盐组成，利用锝在低价态时的价态变化，通过锝元素获得或失去电子而不断清除人体的自由基，保护超氧化物歧化酶（SOD）的活力，抑制病原复合物产生，防止自由基对组织的破坏，同时抑制白细胞游走，抑制前列腺素E和组胺的产生和释放，由于云克的免疫调节作用［7］，可使球后组织炎症水肿逐渐消退，GAG减少，增厚的眼外肌逐渐恢复，眼睑水肿逐渐消退，其它症状也逐渐减轻或消除。
本次研究证实云克在治疗甲状腺相关眼病方面有确实的疗效，同时证实云克与甲基强的松龙对本病疗效无统计学差异。云克在治疗过程中无不良反应的发生，但其起效较甲基强的松龙慢，最终二者疗效相同。本研究为甲状腺相关眼病的临床治疗提供新的选择，对有全身疾病无法使用激素治疗的患者提供新的治疗方案。
参考文献
［1］ Hemant Parmar, Mohannad Ibrahim. Extrathyroidal manifestations of thyroid discasc: thyroid ophthalmopathy［J］. Neuroimag Clin N Am,2008,18（3）:527-536
［2］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996,6（3）：491
［3］ Lu TZ.Summarization on I131 in the treatment of Graves disease.Pan ZY. Radionuclide Therapy. Beiijing:People s Medical Pub-lishing HOUSE,2006:75
［4］ Rose J G Jr, Burkat CN, Boxrud CA. Diagnosis and management of thyroid orbitopathy ［J］.Otolaryngol Clin North Am,2005,38（5）:1043-1074
［5］ 张天均.Graves眼病的诊断及治疗［J］.中华内分泌及代谢杂志，2000.3 （16）：196
［6］ Chang TC,Kao SCS,Haiao Y L, et al.Therapeutic res ponses to corticoste roids in Graves op hathalm opathy［J］. J Form os Med Assoc,1996,95:833
［7］ 李茂良，“云克”系列药物的特点和治疗机理研讨［C］.全国核素治疗研讨论文集 1999。16-30
甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy,TAO）多认为是一种自身免疫性疾病，病变主要累及眼眶组织［1-2］，以往命名较多，如Graves病、眼型Graves病等，至今发病机制尚未完全揭示清楚，在不同人群中，病变的不同时期可表现为甲状腺内分泌轴异常，本病可发生在甲状腺功能亢进，甲状腺功能正常或甲状腺功能低下时，对本病治疗迄今为止尚无理想的特效方法，临床上也无统一治疗方案。糖皮质激素虽然是目前广泛应用的治疗方案，但其副作用较大，迫使我们寻找更好的治疗方法。云克是我国自主研发的新药，目前已被应用于TAO治疗中，国内学者对云克在TAO中对重度突眼疗效等方面尚存争议。本研究通过比较云克和甲基强的松龙对甲状腺相关眼病的疗效，对TAO的治疗作一探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料: 病例为我院2008年12月—2010年9月由眼科收治的28例TAO确诊患者，男性11例，女性17例，年龄为25-68岁，发病时间2个月—10年，28例中有27例患者经抗甲状腺药物治疗3-6个月，甲状腺功能恢复正常，1例发病前无甲状腺病史，未行抗甲状腺药物及手术治疗，排除眼眶疾病及其它眼部病变，仅表现为单纯眼部病变而无甲状腺病的临床表现。治疗前进行甲状腺功能（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TRAb等），眼眶CT，眼部检查（角结膜，眼底，眼球运动，Hertel测突眼度等）明确诊断为TAO病，排查有无肝肾疾病，根据Mourits.等（1997）提出的临床活动性评分（CAS）标准评价TAO活动性：
①疼痛，眼球或球后压迫感②眼球运动时疼痛③眼睑发红④结膜充血⑤球结膜水肿⑥泪阜肿胀⑦眼睑水肿⑧最近1-3个月眼球突出度增加至少2mm⑨最近1-3月视力下降○10最近1-3个月眼球运动减弱5度或以上。以上每项1分，CAS评分等于或超过4分可判断为活动性。本研究28例患者CAS评分均〉4分，将28例患者随机分为两组，云克组14例男4例女10例，甲基强的松龙冲击组男7例女7例。
1.2 治疗方法: 云克组：采用中国核动力研究设计院成都同位素研究所生产的云克。将A瓶中的5mm液体注入装有粉剂的B瓶中，摇匀静置5min，静脉缓慢注射，每天一次，20d为一疗程。一般可进行三个疗程治疗。甲基强的松龙冲击组：采用Marcocci等使用方法，分两个阶段，第一阶段甲基强的松龙剂量15mg／kg，2周为一疗程，每一疗程给予2次静点，两次间隔一天。第二阶段甲基强的松龙剂量为7. 5 mg／kg余同第一阶段，将甲基强的松龙溶于0.9 %氯化钠注射液250 ml中，滴注时间为60-90 min以上。
1.3 疗效标准: ①显效：畏光，流泪，眼胀，痛，复视，球结膜充血水肿等症状消失，眼外肌厚度减少1.5mm以上，眼球突出度减轻2mm以上，睑裂宽度缩小2mm以上。②有效：症状减轻，眼球突出度减轻0.5-2mm，睑裂宽度缩小0.5-2mm。③无效：眼部一般情况无改善，眼球突出度减轻<0.5mm，睑裂宽度缩小<0.5mm。
1.4 统计学处理: 采用SPSS13.0分析软件进行统计学分析，计量资料满足正态分布时以X±S表示，不满足正态分布时用中位数表示，正态分布资料的多样本均数比较用单因素方差分析，其中两两比较用LSD法,非正态分布资料参数比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较用X2检验。
2 结果
2.1 云克治疗组与甲基强的松龙冲击不同时间总有效率比较
甲基强的松龙冲击组在治疗早期（7天）时有效率明显优于云克组，但最终在治疗一个月时二者的总有效率基本相同，无统计学差异，甲基强的松龙组起效较云克组快，随时间延长二者效果相同。
2.2 治疗效果与突眼度呈反比关系
甲基强的松龙组
云克组
在治疗中发现甲基强的松龙组和云克组的疗效与患者突眼度的严重程度呈反比。
2.3 不良反应：甲基强的松龙组中的三例患者在治疗过程中胸前区出现皮疹，消化道症状，经对症治疗后好转，一例出现血压升高，停药后缓解。云克组无不良反应。
3 讨论
TAO是与甲状腺疾病相关的器官特异性自身免疫性疾病，临床上以突眼，复视及运动障碍，眼睑征，结角膜病变为主要表现。Graves病中有13-45%［3］合并TAO。促甲状腺素受体（TSH-R）可能是其共同的抗原，在細胞因子［4］作用下刺激成纤维细胞增生，分泌糖胺聚糖（GAG），积聚水分，引起眶内软组织水肿及炎细胞浸润而出现复杂的临床表现。目前对本病的治疗方法有多种如眼眶减压术，眼眶外放疗，血浆置换法，免疫球蛋白治疗，免疫抑制治疗，细胞因子治疗［5-6］等。目前糖皮质激素治疗是使用最广泛的方法，疗效确切。甲基强的松龙在国外被认为是免疫治疗的基础药物，但其全身副作用也较明显如骨质疏松，感染，离子紊乱，诱发溃疡，升血压，血糖等。
云克是由微量元素锝（Tc）和亚甲基二磷酸盐组成，利用锝在低价态时的价态变化，通过锝元素获得或失去电子而不断清除人体的自由基，保护超氧化物歧化酶（SOD）的活力，抑制病原复合物产生，防止自由基对组织的破坏，同时抑制白细胞游走，抑制前列腺素E和组胺的产生和释放，由于云克的免疫调节作用［7］，可使球后组织炎症水肿逐渐消退，GAG减少，增厚的眼外肌逐渐恢复，眼睑水肿逐渐消退，其它症状也逐渐减轻或消除。
本次研究证实云克在治疗甲状腺相关眼病方面有确实的疗效，同时证实云克与甲基强的松龙对本病疗效无统计学差异。云克在治疗过程中无不良反应的发生，但其起效较甲基强的松龙慢，最终二者疗效相同。本研究为甲状腺相关眼病的临床治疗提供新的选择，对有全身疾病无法使用激素治疗的患者提供新的治疗方案。
参考文献
［1］ Hemant Parmar, Mohannad Ibrahim. Extrathyroidal manifestations of thyroid discasc: thyroid ophthalmopathy［J］. Neuroimag Clin N Am,2008,18（3）:527-536
［2］ 李凤鸣.眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996,6（3）：491
［3］ Lu TZ.Summarization on I131 in the treatment of Graves disease.Pan ZY. Radionuclide Therapy. Beiijing:People s Medical Pub-lishing HOUSE,2006:75
［4］ Rose J G Jr, Burkat CN, Boxrud CA. Diagnosis and management of thyroid orbitopathy ［J］.Otolaryngol Clin North Am,2005,38（5）:1043-1074
［5］ 张天均.Graves眼病的诊断及治疗［J］.中华内分泌及代谢杂志，2000.3 （16）：196
［6］ Chang TC,Kao SCS,Haiao Y L, et al.Therapeutic res ponses to corticoste roids in Graves op hathalm opathy［J］. J Form os Med Assoc,1996,95:833
［7］ 李茂良，“云克”系列药物的特点和治疗机理研讨［C］.全国核素治疗研讨论文集 1999。16-30