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策划／本刊编辑部 执行／李景仁 李晋 钟卉 启康 左立娜
阿司匹林，这历经百年风风雨雨的老药，如今，已经成为效益风险比和效益费用比最高的药物之一。这种事半功倍、经济有效的药物在我国现阶段具有十分重要的地位。据专家介绍，如果所有的中国高危人群都使用阿司匹林，每年能避免100万名患者死亡。
我国心脑血管疾病的发病率增长迅速，严重威胁人民的健康和生命。调查显示，每15秒就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命，每22秒就有一位中国人因此丧失工作能力。逆转心脑血管疾病的上升趋势重在预防，在药物预防措施中，阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防和二级预防中均显示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、脑卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。世界卫生组织指出，简单有效的预防方法(包括联合应用阿司匹林)可以控制50％的心脑血管疾病致残率或致死率。
自上世纪70年代以来，超过250项随机临床对照研究已经证实，阿司匹林可以有效预防血栓性事件，每天1片(40毫克)阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降1／3，脑卒中发生率下降1／4，心血管死亡率下降1／6，因此，阿司匹林已经成为防治心脑血管疾病的基石。
国内调查资料显示，63％的心内科门诊患者使用阿司匹林不恰当；76．3％未曾住院的门诊随访患者使用剂量过低；出院后门诊随访的患者中，20．58％使用剂量过低。阿司匹林使用剂量不恰当的主要原因为：非专科医师指导错误；随访中忽略询问使用情况；患者担心不良反应等。此外，阿司匹林虽然在预防心血管系统疾病中被广泛应用，但许多病友并不知道它的正确用法和某些新的用途，因而影响其疗效。
为此，本刊记者邀请五位著名医学专家，就糖尿病患者在使用阿司匹林过程中的知识要点和注意事项等，进行了详尽地解答。
基础知识篇
1问：阿司匹林历经了怎样的发明与演变过程?
答：阿司匹林(ASA)的发明和历史演变是非常富有传奇色彩的。1853年，为消除当时已比较常用的解热镇痛药——水杨酸的不良反应，在一次实验中，夏尔·弗雷德里克·格尔哈特教授不经意地在水杨酸中滴入了醋酸，这一偶然的“失误”合成了一种被称为乙酰水杨酸的有机化合物。四十多年后的1897年，在化学家亚瑟·艾兴格林的带领下，费里克斯·霍夫曼在格尔哈特教授前期工作的基础上，制成了以乙酰水杨酸为主要成分的药物——阿司匹林，它的问世使成千上万的患者受益。
在其后的一百多年里，阿司匹林以其多重功效，一次次地带给人们意想不到的惊喜。1948年，美国医生克瑞文发现阿司匹林能阻止血液凝固，并于1950年撰文指出阿司匹林可能有预防心脏病发作的作用；1971年，人们获知阿司匹林有抑制前列腺素(PG)的作用；1985年，美国专家宣布坚持一天服一片阿司匹林可降低心肌梗死再发生率；1988年，循证医学分析证明，阿司匹林可显著减少血栓形成事件的发生；1996年，美国食品与药品管理局(FDA)推荐阿司匹林作为预防心脏事件发作的常规用药。显然，阿司匹林已经成为当今用途最为广泛的一种“明星”药物。
一项研究提示，对于心血管事件高危患者(一级预防)和慢性心血管疾病患者(二级预防)，长期应用小剂量阿司匹林是标准治疗方案，并进一步确定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位。
2问：目前市场上的阿司匹林剂型有哪几种(不包括解热镇痛类)?
答：包括普通阿司匹林片、阿司匹林肠溶片(包括拜阿司匹林)、阿司匹林肠溶微粒、阿司匹林泡腾片等。
国产阿司匹林因为名称都一样，所以只能通过剂型含量分为25毫克／片和40毫克／片两种。也因为仅有此两种剂型，所以一般患者服用剂量均为40毫克／次或50毫克／次或80毫克／次。
一年前，拜耳公司推出了一种含量为100毫克的拜阿司匹林，也是肠溶片，价格比国产的稍贵一些。国产阿司匹林一瓶(40毫克／100片)1元多，拜阿司匹林一瓶17元左右(100毫克／30片)，当然，相比进口的阿司匹林，拜阿司匹林算是比较便宜的。100毫克的阿司匹林对一些高危人群(如有心肌梗死、脑梗死病史，又有脂代谢异常以及肥胖的糖尿病患者)是比较适用的。从长远来看，进口阿司匹林和国产阿司匹林没有什么太大区别，只是进口药可能工艺更好些，纯度更高些。能否保证药物在肠道溶解后吸收，是评价阿司匹林肠溶片质量的关键因素。
3问：阿司匹林怎样对抗血栓形成?
答：阿司匹林能够不可逆地抑制血小板内环氧化酶的活性，导致促进血小板聚集的血栓素A2(TXA2)合成减少，从而抑制血小板聚集和血管活性物质的释放，达到抗血栓作用。实验表明，1次用药后，有效作用可持续于血小板的整个寿命周期。
患者在口服阿司匹林后迅速吸收，2～3小时后血浆浓度达高峰。吸收后迅速水解成水杨酸(主要活性成分)，并迅速分布到全身组织，可进入关节腔、脊髓液及乳汁中，而且能迅速通过胎盘屏障。大部分水杨酸经肝脏代谢为各种非活性成分后由尿排出。
虽然近年来出现了许多抗血小板的药物，但由于其疗效、不良反应或价格方面的局限，使它们难以在广大高危患者中推广应用，而在预防或治疗缺血性脑血管疾病(如脑卒中)上都具有肯定疗效的阿司匹林，以其成本低廉、疗效肯定、不良反应较少的特点，确立了它在众多预防缺血性脑血管疾病药物中的地位。国内的多项研究表明，每天服用阿司匹林50毫克或小于此剂量时，即可有效抑制血小板的聚集和血栓形成，从而降低缺血性脑卒中的发生率和复发率。
4问：小剂量阿司匹林与大剂量阿司匹林有什么区别?应怎样服用?
答：阿司匹林具有镇痛、解热、抗炎、抗风湿的作用，也具有较强的抗血小板聚集、阻止血栓形成的作用。小剂量阿司匹林(成人40毫克／日)可使血小板内环氧化酶失活，阻止血栓素A2的生成，起到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用；大剂量阿司匹林则可抑制血管壁中的前列环素(PGI，)生成，从而促进血小板聚集和血栓形成。所以通常采用小剂量阿司匹林来预防血栓形成及治疗缺血性脑卒中和心肌梗死，降低其心肌梗死的再发生率和病死率。
预防心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化或预防暂时性脑缺血的用法与用量为：每日1次，每次75～100毫克；也有资料建议每日顿服25～40毫克即有效。
5问：阿司匹林的常规适应证有哪些?
答：(1)阿司匹林具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用
①可用于缓解轻度或中度疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及 痛经等；②可缓解感冒引起的发热、咽喉痛。可用于多种急、慢性发热性疾病的降温；③可用于风湿热、急性风湿热、风湿性关节炎和类风湿性关节炎的治疗；④可缓解多种风湿性疾病的症状。
(2)阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用
①可用于急性心肌梗死的治疗；②可用于预防动脉粥样硬化、心肌梗死、一过性脑缺血及脑卒中；③可用于预防多种心血管疾病导致的血栓形成，以及人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成；④可用于治疗不稳定性心绞痛；⑤可用于预防瓣膜性心脏病发生全身性动脉血栓。
6问：不同剂量阿司匹林有何不同效应?
答：小剂量阿司匹林(75～300毫克／日)具有抗血小板作用；
中等剂量阿司匹林(500毫克～3000毫克／日)具有解热镇痛效应；
大剂量阿司匹林(超过4000毫克／日)具有消炎及抗风湿作用。
7问：哪些糖尿病患者需要服用阿司匹林?为if-么?
答：“阿司匹林被推荐为糖尿病患者基本用药”并不是说所有糖尿病患者都要服阿司匹林，而是需要根据病情而定。
根据临床分析，大致有两大类糖尿病患者需要服用阿司匹林：①合并有大血管病变(如冠心病和脑血管疾病)的糖尿病患者；②合并有典型危险因素者，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱、超重、高龄等。
糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，2／3的初诊糖尿病患者存在血脂紊乱，1／2的患者存在心血管疾病，1／3的患者存在高血压，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2～4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP-ATPⅢ)指出：糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。研究发现，2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象。阿司匹林可抑制血小板合成血栓素，具有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓、无事件”是心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病患者心血管事件防治中同样是最基础用药之一。2006年美国糖尿病防治指南进一步肯定了阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件防治中的重要地位。
除了心脑血管事件防治，阿司匹林对糖尿病的大血管并发症和微血管并发症均有防治作用。如能够减少糖尿病性视网膜病变的发生、糖尿病患者的微量白蛋白尿、糖尿病患者截肢的几率等。
阿司匹林属于非处方药(OTC)，而非处方药给患者的感觉往往是：非处方药可以放心使用，绝对安全。其实，这是安全用药的一大隐患。非处方药虽说安全性较高，但只是相对于处方药而言，非处方药也是药品，同样具有药品的各种属性，因此非处方药并非绝对“保险”。
俗话说“是药三分毒”，阿司匹林也是这样，也有一定的毒副作用。这就要求您在服用阿司匹林时弄清楚剂量与用法，详细阅读药品说明书。由于很多医生不了解阿司匹林的最佳剂量，患者在门诊就医时也未询问剂量，造成相当一部分患者缺乏正确用药指导，加之患者对不良反应的担心等使其应用很不规范。
安全用药篇
8问：阿司匹林与其他药物合用时有哪些不良反应?
答：(1)抗凝剂或溶栓剂与阿司匹林合用时，增强抗凝、溶栓作用，可增加出血危险，两者合用仅限于心血管病高危患者；
(2)其他抗血小板药(如氯格吡雷)，与阿司匹林的作用机制不同，联用有互补作用，但可能会延长出血时间，增加不良反应的危险；
(3)非类固醇类抗炎镇痛药(如布洛芬)，若先服布洛芬，阿司匹林失去抑制血小板聚集作用。如需合用，需先服阿司匹林；
(4)尿碱化药(如碳酸氢钠)，不影响阿司匹林吸收，可增加阿司匹林自尿中排泄，血药浓度下降。而尿酸化药可降低阿司匹林的排泄，血浓度上升；
(5)胰岛素及口服降糖药，与阿司匹林合用可增强其降糖效果；
(6)激素与阿司匹林合用增加消化道出血危险，临床上不主张合用；
(7)丙磺舒与阿司匹林合用，排尿酸作用降低；丙磺舒可降低水杨酸盐自肾清除，从而使水杨酸血浓度升高。
9问：服用阿司匹林时要注意与哪些药物合理避让?
答：阿司匹林可加强或加速胰岛素或某些磺脲类降糖药物(如格列本脲等)的降血糖作用。但阿司匹林与胰岛素或磺脲类药物合用并不是禁忌证，谈不上“水火不容”，可以合用。在合用时应注意监测血糖的变化，及时调整治疗方案，以避免低血糖的发生。
阿司匹林不宜与糖皮质激素类药物同服；与抗凝药(如双香豆素、肝素、醋硝香豆素等)、溶栓药(如链激酶、尿激酶)合用时应谨慎。
10问：有胃肠道并发症的糖尿病患者，怎样预防阿司匹林引起的消化道不良反应?
答：阿司匹林会刺激胃黏膜，对有胃肠疾病的患者，尤其是十二指肠球部溃疡的患者、重度胃炎患者，在剂型选择方面，首先要服用肠溶片，因为非肠溶片(如泡腾片)在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，而肠溶片只在肠道的碱性环境下溶解。肠溶片的质量也很重要，质优的在胃内完全不溶解，质量较差的即使符合质量标准，在胃内仍然会有少量溶解。现在市场上的阿司匹林大多是肠溶片，为了预防它的不良反应，采取的措施就是让患者尽量餐后服用，这样相对于空腹服用对胃肠道刺激较小。还有服用剂量也很重要，应按医嘱服用合适的剂量，剂量过高则不良反应增加，剂量过低则不能发挥治疗作用。
11问：糖尿病患者使用阿司匹林时，如何正确认识其不良反应?
答：对于糖尿病患者来说，医生更关注的是患者有没有高血压、血脂紊乱，有没有肥胖，血糖控制得好不好，患者的糖脂代谢以及血压、肥胖等相关因素控制如何。如果这些相关因素控制得非常满意，那么，患者的血液黏稠度不一定很高，同时还会明显下降，此时服用阿司匹林的必要性就大大降低。但如果不管是血脂紊乱导致的血液黏稠，还是血糖高导致的血液黏稠，全部单靠阿司匹林来缓解，而不重视血糖、血压和血脂的控制，这种观念和做法是绝对错误的。阿司匹林是对症药物，它只针对血液黏稠，所以在应用前必须先查清是什么原因导致的血液黏稠。对于糖尿病患者，我们需要针对病因加以用药，从根本上解决血液黏稠问题。
并不是所有糖尿病患者一经确诊就可以应用阿司匹林，只建议有心血管事件的高危人群服用。一般建议肥胖的糖尿病患者和合并有高血压、血脂紊乱的糖尿病患者服用阿司匹林，目的是减轻患者的高凝状态，而且建议长期服用。
阿司匹林最主要的不良反应是胃肠道反应，还有就是对有出血倾向的患者来说，它会加重出血。另外，如果是近期有出血疾病的患者，如十二 指肠球部溃疡出血、眼底出血、脑出血或某些血液疾病等，服用阿司匹林可能会导致血小板下降，所以应禁用。任何药都有它的负面作用，不能一味强调它的正面效果，服用阿司匹林一定要注意它的出血倾向。但考虑到它在心脑血管疾病预防和治疗方面的稳固地位，尤其是它既有效又实惠，所以只要没有胃肠疾病、肝病、血液病和出血倾向，糖尿病合并心脑血管事件高危险因素的患者都可以服用阿司匹林。
12问：服用阿司匹林期间，生活、饮食需要注意哪些问题?
答：①避免酗酒，饮酒后可增加阿司匹林抗血小板作用，增加胃肠道不良反应和延长出血时间；②避免高嘌呤饮食(如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、蚶、蛤、鸡汤、肉汤等)；③注意补充富含维生素C的食物；④长期服用本药的老年人应避免吸烟；⑤注意观察药物的不良反应。
13问：什么是水杨酸反应?怎样预防与应对?
答：水杨酸反应是指：服用阿司匹林剂量过大时(如3000毫克／日以上)或对其敏感者，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退等。此时，应立即停药，并给予含碳酸氢钠的葡萄糖液静脉滴注，以碱化尿液、加速药物排泄。严重者可考虑血液透析或腹膜透析；如有出血，应给予输血或补充维生素K。阿司匹林剂量加大虽可延长作用时间，但其效果却并不一定增加，反而增加了不良反应的发生，所以应谨遵医嘱服用。
14问：阿司匹林药效是否男女有别?吃阿司匹林会上瘾吗?
答：没有明显区别，不论男性还是女性，服用后均会明显获益。到目前为止，尚没有文献报道阿司匹林药代动力学在性别上有何差异，以前的研究曾怀疑阿司匹林对女性的保护作用不如男性，最近的一些研究未能证明这一观点。
到目前为止，尚未见到服用小剂量阿司匹林成瘾的报道。但当为了止痛而大剂量服用阿司匹林时，可能出现成瘾现象。这时，可与其他止痛药(如可待因)合用，一方面可增强止痛疗效，另一方面各自用量都可减少；如果已出现成瘾现象，可以换用其他止痛药。
15问：应对阿司匹林不良反应的最佳策略是什么?
答：当长期服用阿司匹林的患者出现胃肠道不良反应时，部分医生会换用氯吡格雷作为替代治疗，但迄今为止，并无前瞻性研究支持这一做法。发表在新英格兰医学杂志上的一项前瞻性随机研究提示，加用质子泵抑制剂比换用氯吡格雷更安全。根据此项研究，应该建议胃肠道不适患者在服用阿司匹林的同时合用质子泵抑制剂，而不是换用氯吡格雷。
合理使用篇
16问：为什么每天服用一次阿司匹林即可?
答：阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，而且这种抑制作用可以影响该血小板的终身(约10天)。人体内80％以上的血小板功能受到抑制就可以发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有约1／10的血小板是新生成的，因此，只需每天服用一次阿司匹林来抑制新生成的血小板，即可抑制90％以上的血小板凝聚作用。另外，有证据表明，多次服用阿司匹林和服用一次的效果并无太大差别，而且一天服用一次可以减少患者的不良反应，并增加患者的依从性。
白天喝水、进餐都会摄入一定量的液体，稀释血液，因此，一般白天较少服用阿司匹林。而夜间喝水较少，血液相对较黏稠，所以主张患者一天服用一次阿司匹林，且最好在晚饭后服用。
17问：糖尿病合并高血压的患者，其最佳使用剂量分别为多少?
答：对于糖尿病合并高血压的患者来说，目前并无特别规定用以限制其阿司匹林的使用剂量。我们更多地关注患者的心血管事件，如果患者是心血管疾病的高危人群，建议多用一些；如果患者是单纯糖尿病，没有肥胖、高血压、血脂紊乱，那么可以少服用一些，如40毫克／日。如果患者有心血管事件的高危因素，建议再多服用一点，如80～100毫克／日。
欧洲的一些试验结果显示，患者每天服用75～150毫克阿司匹林效果最好；每天低于75毫克是否有效不能确定；而如果每天剂量高于325毫克，则不良反应增加，疗效反而降低。因此，目前医学界已经达成一致，“小剂量”阿司匹林是指每天75～325毫克，而长期使用的最佳剂量为每天75～150毫克。但这一试验结果并不适合亚裔人群，上述研究存在一个种族差异问题，欧洲白种人的体重指数较高，心血管事件的风险也远远高于亚裔人群，所以，不能把欧美的试验结果完全照搬到亚洲来。对于亚裔人群来说，如果没有高风险的心血管事件，常规给药用40毫克／日即可；如果有高风险因素，80～100毫克／日就可以达到预防目的了。
18问：阿司匹林的最佳剂量是如何确定的?
答：研究显示，服用的阿司匹林为100毫克时抑制血小板聚集的作用最明显，随着剂量增加，血小板聚集并无明显减少，而不良反应却不断增多。目前认为，75～150毫克／日的阿司匹林是高危患者长期预防严重心血管事件的最佳剂量。
19问：如何选择阿司匹林的最佳剂型?
答：在众多的肠溶阿司匹林中，拜阿司匹林凭其独特的精确肠溶技术独树一帜。拜阿司匹林的包衣以水为介质，抗酸性强，在胃内不溶解，在小肠内缓慢释放，生物利用度高。与5种国产肠溶阿司匹林体外溶出度比较的实验显示，拜阿司匹林在酸性环境中的溶出率为0，而国产阿司匹林出现部分溶解。在碱性环境下，拜阿司匹林释放缓慢，而其他阿司匹林快速崩解，极易导致胃肠道及全身不良反应。临床研究提示，拜阿司匹林胃肠道耐受性和安慰剂等同，与普通阿司匹林比较，胃肠道不良反应减少60％。可见，拜阿司匹林是长期用药的理想选择。
20问：什么情况下应该停用阿司匹林?
答：60岁以上的老年人如果兼有下列危险因素中的两项：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、高黏滞血症等，为了防止发生缺血性心脑血管疾病，应长期服用阿司匹林。一般不应随意停药，除非出现了以下情况，即应立即停用：
(1)出现过敏反应，如药疹、荨麻疹、哮喘、休克等。
(2)发生胃、十二指肠溃疡、消化道出血、出血性脑卒中等。
(3)发生白细胞、血小板减少及贫血等造血功能障碍。
(4)需要进行中等以上择期手术，应于手术前5天停服阿司匹林。
21问：如何正确认识糖尿病患者服用阿司匹林后的出血问题?
答：由于阿司匹林是一种抗血小板药物，在防止血栓形成的过程中，出血是不可忽视的。出血不仅是阿司匹林的不良反应，而且是所有抗血小板药物的并发症，也是使用阿司匹林时需要考虑的问题。然而，许多大型临床试验表明，服用阿司匹林后出血的比例极少，如长期服用，获益明显大于风险。2004年Victor等分析了33万例患者，观察服用 不同抗血小板药物的出血不良反应发生率，结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加，而每日75～100毫克阿司匹林的出血发生率在所有抗血小板药物(如氯吡格雷、GP ll b／Ⅲa受体拮抗剂)中最低，从而进一步强调了应用小剂量(75～150毫克／日)阿司匹林的重要性。考虑到阿司匹林所避免的心血管事件数为其不良反应数的数十倍，所以不能因其有限的不良反应而拒绝使用。当然，在长期使用阿司匹林的过程中，要密切观察其不良反应，特别要定期了解是否有消化道出血等反应；有肾脏病变的患者还要定期检查肾功能。
22问：妊娠糖尿病患者是否可以应用阿司匹林?
答：有文献报道，服用阿司匹林可以预防妊娠高血压综合征(PIH)。PIH是严重威胁母婴安全与健康的特异性并发症，是导致孕产妇、围产期婴儿死亡的主要原因之一。因此，预防P1H的发生是非常重要的。妊娠时，生理性的血管舒缩调节依赖于胎儿及母体循环系统内的前列腺环素(PGI2)和血管收缩剂血栓素A2(TXA2)两种物质量的平衡。孕妇出现PIH是由于体内的TXA2生成增多所致。每日50毫克阿司匹林就可有效地抑制血小板内TXA2合成。所以，孕妇自孕28周起每天连续服用小剂量阿司匹林(50毫克)能有效地预防PIH的发生。临床观察表明，孕妇在服用小剂量阿司匹林期间未发生任何不良反应，妊娠糖尿病患者如无禁忌证可遵医嘱服用。但也有文献报道，妊娠前3个月和后3个月应慎用阿司匹林。
23问：停用阿司匹林后发生血栓的危险是否增加(停药后反跳)?
答：目前还没有证据支持停用阿司匹林后发生血栓的危险会增加。如果机体在阿司匹林抑制血栓烷合成的同时，增加血小板上血栓烷受体(这一现象称之为上调)，那么停用阿司匹林后，发生血栓的危险就会增加。资料表明，健康人应用阿司匹林两周后，血小板血栓烷受体的类型和数量未发生变化。
24问：什么是“阿司匹林抵抗”?对于“治疗抵抗”应采取哪些措施?
答：“阿司匹林抵抗”通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的实验室指标变化，或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。目前尚无关于阿司匹林抵抗的公认定义和诊断标准，因此也缺乏严谨的发生率调查。已有前瞻性临床研究的资料分析显示，阿司匹林反应降低与心脑血管事件风险增加有关，提示应当进一步重视阿司匹林抵抗现象的研究。
患者如果对常规推荐的治疗方案(如应用标准剂量)没有反应就被认为是“治疗抵抗”。这里所说的“治疗抵抗”不包括因诊断错误而导致的治疗无效。此时，首先应检查患者是否有应用阿司匹林的指征，例如70％的颈动脉内膜狭窄的患者需要行外科手术；对于心脏血管栓塞患者，抗凝药能提供更有效的保护；如果排除了这些因素，就要考虑改变服药剂量，使剂量个体化，如血小板更新速率较快的患者间歇给予大剂量(如每14天给予500毫克阿司匹林)会使结果改善；或考虑改变服药策略，如改在夜间服用；也可通过实验室检查(如出血时间等)了解药物是否起效，如仍疗效不佳，可改用氯吡格雷治疗。
25问：为什么强调要坚持长期应用阿司匹林?
答：高危患者服用阿司匹林预防心脑血管事件应当是一个长期过程，因为阿司匹林长期应用有明显的药效学优势。Ferrari等2005年报告，对住院的1236例急性冠脉综合征(ACS)患者进行的调查发现，中途停用阿司匹林的患者ST段抬高ACS再发率达39％，而持续服用阿司匹林患者仅为18％，值得注意的是，其中大多数为支架内血栓所致。杜克大学Califf等人2002年报告，对确诊为冠心病的25000例患者进行的一项长达20年的生存率调查显示，坚持服用阿司匹林的患者与从未服用者比较，时间越长生存率改善越显著，如其10年生存率分别为85％和47％(相差38％)，而20年的生存率分别为67％和25％(相差42％)。
26问：“规范应用阿司匹林”包括哪些内容?
答：“规范应用阿司匹林”的含义包括：所有有适应证的人群积极应用阿司匹林，采用临床证实的最佳剂量与剂型，以及坚持长期应用等内容。
27问：如何确定阿司匹林一级预防的人群?
答：阿司匹林一级预防的获益风险比随冠心病风险增加而增加，美国预防协作组和高血压学会推荐，10年冠心病风险超过6％～10％的个体，应服用75～160毫克／日阿司匹林预防心血管事件，所以实施一级预防的关键是筛查高危人群。Framingham评分是标准的冠心病危险评估方法，但相对较复杂。美国学者提出的简易评估法和我国《2005阿司匹林在缺血性心血管病临床应用中国专家建议草案》中的一级预防建议，在临床上更实用、更方便。
40岁以上男性或50岁以上女性合并下述两项或以上危险因素者，其10年冠心病风险都在10％以上，应服用小剂量阿司匹林进行一级预防：吸烟、高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖、缺乏运动、家族史(男性55岁、女性65岁以下冠心病史)。
28问：阿司匹林一级预防中国专家建议包括哪些内容?
答：以下高危人群应服用阿司匹林(75～100毫克／日)进行一级预防： (1)高血压患者，血压控制满意(<130／90mmHg)，同时有下列情况之一者：年龄在50岁以上，同时具有靶器官损害(包括血浆肌酐中度增高)，同时有糖尿病。
(2)糖尿病患者，同时有下列情况之一者：有早发冠心病家族史(男<55岁，女<65岁)、吸烟、高血压、超重与肥胖(BMI≥25)、蛋白尿、血脂紊乱。
(3)合并多种危险因素(≥3项)者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、年龄在50岁及以上、早发心血管疾病家族史(男<55岁，女<65岁)、缺乏运动。
29问：阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件=级预防中的推荐使用量是多少?
答：阿司匹林二级预防心脑血管事件的疗效，已经被超过20万人参与的200多个随机临床试验所证实。在美国糖尿病学会(ADA)2006年的指南中，关于阿司匹林二级预防推荐为：阿司匹林(75～150毫克／日)作为心血管疾病的二级预防主要包括合并心肌梗死、血管旁路术、脑卒中／TIA、外周血管疾病、间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者。
30问：手术前需要停用阿司匹林吗?
答：过去认为手术前应停药10天以上；现在认为要考虑每个人的具体情况来决定是否停药，并评价停用阿司匹林所带来的风险。例如，合并有冠心病的老年糖尿病患者在手术时通常不建议停药；服用阿司匹林的患者如果面临前列腺切除、口腔外科 或浅表皮肤手术等小手术时，需要根据患者具体情况(比如是否有出血倾向)，决定是否停用阿司匹林。因为无出血倾向的患者，即使术中继续服用阿司匹林，术中、术后发生出血的危险也很小，而停用阿司匹林发生心血管事件的危险则高得多；行冠脉搭桥术时，如继续服用阿司匹林，没有发现其他并发症。因此，一般情况下，在手术前48／J、时停用阿司匹林就足够了。
31问：既需长期服小剂量阿司匹林预防中风，又要大剂量抗炎镇痛时，该怎样使用才安全有效?
答：对于使用大剂量抗炎镇痛药的患者，如的确同时存在脑卒中或心脏病高危因素，即使联合使用这两种药物增加上消化道出血的危险性，也不应停止小剂量阿司匹林的服用。不过，在选择抗炎镇痛药时，可优先选择COX－2抑制剂(如万络)。同时，应用H2受体抑制剂(如西米替丁、米索前列醇或硫糖铝等)，以保护胃黏膜，减轻胃黏膜损伤。
32问：阿司匹林如何与其他抗血小板药联合应用?
答：一般分三种情况选用：
(1)ST段抬高的急性心肌梗死
不论是否接受经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗(PCI)，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300毫克／日，1～7天后改为75～150毫克／日，长期应用；氯吡格雷300毫克，次日改为75毫克／日。对未进行介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对行介入治疗的患者，建议氯吡格雷75毫克／日，继续应用9～12个月。
对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗(75毫克／日)。
(2)非ST段抬高的急性心肌梗死(AM!)
不论是否行介入治疗，均应将阿司匹林和氯吡格雷联合使用。阿司匹林初始剂量为1 50～300毫克／日，每日1次；1～7天后，改为50～1 50毫克／日，长期应用。氯吡格雷300毫克／日，次日改为75毫克／日，建议服用9～12个月。
(3)择期PCI
建议阿司匹林口服100～300毫克／日，2～3日；若拟行支架置入术时，术前6～24／J、时加用氯吡格雷300毫克；术后，阿司匹林100～300毫克／日，继续长期服用；同时加用氯吡格雷75毫克／日，置入裸金属支架者至少服1个月，置入药物洗脱支架者至少服6个月。
33问：阿司匹林不能与维生素B1合用吗?
答：科学的提法是“阿司匹林不宜与维生素B1同时服用”。因为维生素B1可增加胃液的酸度，加剧阿司匹林对胃黏膜的损伤。但维生素B1增加胃液酸度的作用持续时间并不长，只要把服药时间错开1小时以上，两者还是可以合用的。
34问：糖尿病并发脑卒中患者如何应用阿司匹林?
答：未进行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应该使用阿司匹林，剂量是100～300毫克／日；使用溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应该在溶栓治疗24／小时后使用阿司匹林，剂量为100～300毫克／日。
35问：据报道，脑卒中患者服用低剂量阿司匹林，有68％血液黏稠度仍然很高，47％出现耐药性。那么，血液黏稠度仍高的患者应如何治疗?
答：血液黏稠度高应作相关检查，明确病因，如血糖是否增高，血脂是否异常等，针对情况给予相应治疗措施，不能仅依靠阿司匹林治疗。如果阿司匹林产生了耐药性，可考虑增用或单独应用下列抗血小板药物之一：①噻氯匹定(又名抵克力得)，每天1～2次，每次服150～250毫克，可依据病情调整用药量；②血小板糖蛋白(纤维蛋白原受体)拮抗剂(如替罗非斑等)，临床应用已显示出良好的应用前景。
36问：哪些心血管疾病可联合应用阿司匹林治疗?
答：糖尿病患者合并有以下6种心血管疾病时，应长期服用阿司匹林：
(1)慢性稳定型心绞痛者：建议口服阿司匹林75～150毫克／日，长期应用；
(2)既往有心肌梗死史(心电图显示有sT段抬高或不抬高)：建议口服阿司匹林75～150毫克／日，长期服用；
(3)拟作冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林75～150毫克／日，长期应用；
(4)外周血管疾病、慢性肢体缺血患者：无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林75～150毫克／日。
(5)心房颤动：建议用阿司匹林300毫克／日，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。
(6)瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治疗，推荐INR目标值为2．5(2．0～3．0)，对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用阿司匹林75～100毫克／日。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100毫克／日治疗。
阿司匹林，这历经百年风风雨雨的老药，如今，已经成为效益风险比和效益费用比最高的药物之一。这种事半功倍、经济有效的药物在我国现阶段具有十分重要的地位。据专家介绍，如果所有的中国高危人群都使用阿司匹林，每年能避免100万名患者死亡。
我国心脑血管疾病的发病率增长迅速，严重威胁人民的健康和生命。调查显示，每15秒就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命，每22秒就有一位中国人因此丧失工作能力。逆转心脑血管疾病的上升趋势重在预防，在药物预防措施中，阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防和二级预防中均显示出卓越的作用。它可以降低心肌梗死、脑卒中的发病以及死亡的风险，是防治心脑血管疾病的基石。世界卫生组织指出，简单有效的预防方法(包括联合应用阿司匹林)可以控制50％的心脑血管疾病致残率或致死率。
自上世纪70年代以来，超过250项随机临床对照研究已经证实，阿司匹林可以有效预防血栓性事件，每天1片(40毫克)阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降1／3，脑卒中发生率下降1／4，心血管死亡率下降1／6，因此，阿司匹林已经成为防治心脑血管疾病的基石。
国内调查资料显示，63％的心内科门诊患者使用阿司匹林不恰当；76．3％未曾住院的门诊随访患者使用剂量过低；出院后门诊随访的患者中，20．58％使用剂量过低。阿司匹林使用剂量不恰当的主要原因为：非专科医师指导错误；随访中忽略询问使用情况；患者担心不良反应等。此外，阿司匹林虽然在预防心血管系统疾病中被广泛应用，但许多病友并不知道它的正确用法和某些新的用途，因而影响其疗效。
为此，本刊记者邀请五位著名医学专家，就糖尿病患者在使用阿司匹林过程中的知识要点和注意事项等，进行了详尽地解答。
基础知识篇
1问：阿司匹林历经了怎样的发明与演变过程?
答：阿司匹林(ASA)的发明和历史演变是非常富有传奇色彩的。1853年，为消除当时已比较常用的解热镇痛药——水杨酸的不良反应，在一次实验中，夏尔·弗雷德里克·格尔哈特教授不经意地在水杨酸中滴入了醋酸，这一偶然的“失误”合成了一种被称为乙酰水杨酸的有机化合物。四十多年后的1897年，在化学家亚瑟·艾兴格林的带领下，费里克斯·霍夫曼在格尔哈特教授前期工作的基础上，制成了以乙酰水杨酸为主要成分的药物——阿司匹林，它的问世使成千上万的患者受益。
在其后的一百多年里，阿司匹林以其多重功效，一次次地带给人们意想不到的惊喜。1948年，美国医生克瑞文发现阿司匹林能阻止血液凝固，并于1950年撰文指出阿司匹林可能有预防心脏病发作的作用；1971年，人们获知阿司匹林有抑制前列腺素(PG)的作用；1985年，美国专家宣布坚持一天服一片阿司匹林可降低心肌梗死再发生率；1988年，循证医学分析证明，阿司匹林可显著减少血栓形成事件的发生；1996年，美国食品与药品管理局(FDA)推荐阿司匹林作为预防心脏事件发作的常规用药。显然，阿司匹林已经成为当今用途最为广泛的一种“明星”药物。
一项研究提示，对于心血管事件高危患者(一级预防)和慢性心血管疾病患者(二级预防)，长期应用小剂量阿司匹林是标准治疗方案，并进一步确定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位。
2问：目前市场上的阿司匹林剂型有哪几种(不包括解热镇痛类)?
答：包括普通阿司匹林片、阿司匹林肠溶片(包括拜阿司匹林)、阿司匹林肠溶微粒、阿司匹林泡腾片等。
国产阿司匹林因为名称都一样，所以只能通过剂型含量分为25毫克／片和40毫克／片两种。也因为仅有此两种剂型，所以一般患者服用剂量均为40毫克／次或50毫克／次或80毫克／次。
一年前，拜耳公司推出了一种含量为100毫克的拜阿司匹林，也是肠溶片，价格比国产的稍贵一些。国产阿司匹林一瓶(40毫克／100片)1元多，拜阿司匹林一瓶17元左右(100毫克／30片)，当然，相比进口的阿司匹林，拜阿司匹林算是比较便宜的。100毫克的阿司匹林对一些高危人群(如有心肌梗死、脑梗死病史，又有脂代谢异常以及肥胖的糖尿病患者)是比较适用的。从长远来看，进口阿司匹林和国产阿司匹林没有什么太大区别，只是进口药可能工艺更好些，纯度更高些。能否保证药物在肠道溶解后吸收，是评价阿司匹林肠溶片质量的关键因素。
3问：阿司匹林怎样对抗血栓形成?
答：阿司匹林能够不可逆地抑制血小板内环氧化酶的活性，导致促进血小板聚集的血栓素A2(TXA2)合成减少，从而抑制血小板聚集和血管活性物质的释放，达到抗血栓作用。实验表明，1次用药后，有效作用可持续于血小板的整个寿命周期。
患者在口服阿司匹林后迅速吸收，2～3小时后血浆浓度达高峰。吸收后迅速水解成水杨酸(主要活性成分)，并迅速分布到全身组织，可进入关节腔、脊髓液及乳汁中，而且能迅速通过胎盘屏障。大部分水杨酸经肝脏代谢为各种非活性成分后由尿排出。
虽然近年来出现了许多抗血小板的药物，但由于其疗效、不良反应或价格方面的局限，使它们难以在广大高危患者中推广应用，而在预防或治疗缺血性脑血管疾病(如脑卒中)上都具有肯定疗效的阿司匹林，以其成本低廉、疗效肯定、不良反应较少的特点，确立了它在众多预防缺血性脑血管疾病药物中的地位。国内的多项研究表明，每天服用阿司匹林50毫克或小于此剂量时，即可有效抑制血小板的聚集和血栓形成，从而降低缺血性脑卒中的发生率和复发率。
4问：小剂量阿司匹林与大剂量阿司匹林有什么区别?应怎样服用?
答：阿司匹林具有镇痛、解热、抗炎、抗风湿的作用，也具有较强的抗血小板聚集、阻止血栓形成的作用。小剂量阿司匹林(成人40毫克／日)可使血小板内环氧化酶失活，阻止血栓素A2的生成，起到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用；大剂量阿司匹林则可抑制血管壁中的前列环素(PGI，)生成，从而促进血小板聚集和血栓形成。所以通常采用小剂量阿司匹林来预防血栓形成及治疗缺血性脑卒中和心肌梗死，降低其心肌梗死的再发生率和病死率。
预防心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化或预防暂时性脑缺血的用法与用量为：每日1次，每次75～100毫克；也有资料建议每日顿服25～40毫克即有效。
5问：阿司匹林的常规适应证有哪些?
答：(1)阿司匹林具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用
①可用于缓解轻度或中度疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及 痛经等；②可缓解感冒引起的发热、咽喉痛。可用于多种急、慢性发热性疾病的降温；③可用于风湿热、急性风湿热、风湿性关节炎和类风湿性关节炎的治疗；④可缓解多种风湿性疾病的症状。
(2)阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用
①可用于急性心肌梗死的治疗；②可用于预防动脉粥样硬化、心肌梗死、一过性脑缺血及脑卒中；③可用于预防多种心血管疾病导致的血栓形成，以及人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成；④可用于治疗不稳定性心绞痛；⑤可用于预防瓣膜性心脏病发生全身性动脉血栓。
6问：不同剂量阿司匹林有何不同效应?
答：小剂量阿司匹林(75～300毫克／日)具有抗血小板作用；
中等剂量阿司匹林(500毫克～3000毫克／日)具有解热镇痛效应；
大剂量阿司匹林(超过4000毫克／日)具有消炎及抗风湿作用。
7问：哪些糖尿病患者需要服用阿司匹林?为if-么?
答：“阿司匹林被推荐为糖尿病患者基本用药”并不是说所有糖尿病患者都要服阿司匹林，而是需要根据病情而定。
根据临床分析，大致有两大类糖尿病患者需要服用阿司匹林：①合并有大血管病变(如冠心病和脑血管疾病)的糖尿病患者；②合并有典型危险因素者，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、血脂紊乱、超重、高龄等。
糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，2／3的初诊糖尿病患者存在血脂紊乱，1／2的患者存在心血管疾病，1／3的患者存在高血压，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2～4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP-ATPⅢ)指出：糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。研究发现，2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象。阿司匹林可抑制血小板合成血栓素，具有抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓、无事件”是心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病患者心血管事件防治中同样是最基础用药之一。2006年美国糖尿病防治指南进一步肯定了阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件防治中的重要地位。
除了心脑血管事件防治，阿司匹林对糖尿病的大血管并发症和微血管并发症均有防治作用。如能够减少糖尿病性视网膜病变的发生、糖尿病患者的微量白蛋白尿、糖尿病患者截肢的几率等。
阿司匹林属于非处方药(OTC)，而非处方药给患者的感觉往往是：非处方药可以放心使用，绝对安全。其实，这是安全用药的一大隐患。非处方药虽说安全性较高，但只是相对于处方药而言，非处方药也是药品，同样具有药品的各种属性，因此非处方药并非绝对“保险”。
俗话说“是药三分毒”，阿司匹林也是这样，也有一定的毒副作用。这就要求您在服用阿司匹林时弄清楚剂量与用法，详细阅读药品说明书。由于很多医生不了解阿司匹林的最佳剂量，患者在门诊就医时也未询问剂量，造成相当一部分患者缺乏正确用药指导，加之患者对不良反应的担心等使其应用很不规范。
安全用药篇
8问：阿司匹林与其他药物合用时有哪些不良反应?
答：(1)抗凝剂或溶栓剂与阿司匹林合用时，增强抗凝、溶栓作用，可增加出血危险，两者合用仅限于心血管病高危患者；
(2)其他抗血小板药(如氯格吡雷)，与阿司匹林的作用机制不同，联用有互补作用，但可能会延长出血时间，增加不良反应的危险；
(3)非类固醇类抗炎镇痛药(如布洛芬)，若先服布洛芬，阿司匹林失去抑制血小板聚集作用。如需合用，需先服阿司匹林；
(4)尿碱化药(如碳酸氢钠)，不影响阿司匹林吸收，可增加阿司匹林自尿中排泄，血药浓度下降。而尿酸化药可降低阿司匹林的排泄，血浓度上升；
(5)胰岛素及口服降糖药，与阿司匹林合用可增强其降糖效果；
(6)激素与阿司匹林合用增加消化道出血危险，临床上不主张合用；
(7)丙磺舒与阿司匹林合用，排尿酸作用降低；丙磺舒可降低水杨酸盐自肾清除，从而使水杨酸血浓度升高。
9问：服用阿司匹林时要注意与哪些药物合理避让?
答：阿司匹林可加强或加速胰岛素或某些磺脲类降糖药物(如格列本脲等)的降血糖作用。但阿司匹林与胰岛素或磺脲类药物合用并不是禁忌证，谈不上“水火不容”，可以合用。在合用时应注意监测血糖的变化，及时调整治疗方案，以避免低血糖的发生。
阿司匹林不宜与糖皮质激素类药物同服；与抗凝药(如双香豆素、肝素、醋硝香豆素等)、溶栓药(如链激酶、尿激酶)合用时应谨慎。
10问：有胃肠道并发症的糖尿病患者，怎样预防阿司匹林引起的消化道不良反应?
答：阿司匹林会刺激胃黏膜，对有胃肠疾病的患者，尤其是十二指肠球部溃疡的患者、重度胃炎患者，在剂型选择方面，首先要服用肠溶片，因为非肠溶片(如泡腾片)在胃内即溶解，对胃黏膜有刺激作用，而肠溶片只在肠道的碱性环境下溶解。肠溶片的质量也很重要，质优的在胃内完全不溶解，质量较差的即使符合质量标准，在胃内仍然会有少量溶解。现在市场上的阿司匹林大多是肠溶片，为了预防它的不良反应，采取的措施就是让患者尽量餐后服用，这样相对于空腹服用对胃肠道刺激较小。还有服用剂量也很重要，应按医嘱服用合适的剂量，剂量过高则不良反应增加，剂量过低则不能发挥治疗作用。
11问：糖尿病患者使用阿司匹林时，如何正确认识其不良反应?
答：对于糖尿病患者来说，医生更关注的是患者有没有高血压、血脂紊乱，有没有肥胖，血糖控制得好不好，患者的糖脂代谢以及血压、肥胖等相关因素控制如何。如果这些相关因素控制得非常满意，那么，患者的血液黏稠度不一定很高，同时还会明显下降，此时服用阿司匹林的必要性就大大降低。但如果不管是血脂紊乱导致的血液黏稠，还是血糖高导致的血液黏稠，全部单靠阿司匹林来缓解，而不重视血糖、血压和血脂的控制，这种观念和做法是绝对错误的。阿司匹林是对症药物，它只针对血液黏稠，所以在应用前必须先查清是什么原因导致的血液黏稠。对于糖尿病患者，我们需要针对病因加以用药，从根本上解决血液黏稠问题。
并不是所有糖尿病患者一经确诊就可以应用阿司匹林，只建议有心血管事件的高危人群服用。一般建议肥胖的糖尿病患者和合并有高血压、血脂紊乱的糖尿病患者服用阿司匹林，目的是减轻患者的高凝状态，而且建议长期服用。
阿司匹林最主要的不良反应是胃肠道反应，还有就是对有出血倾向的患者来说，它会加重出血。另外，如果是近期有出血疾病的患者，如十二 指肠球部溃疡出血、眼底出血、脑出血或某些血液疾病等，服用阿司匹林可能会导致血小板下降，所以应禁用。任何药都有它的负面作用，不能一味强调它的正面效果，服用阿司匹林一定要注意它的出血倾向。但考虑到它在心脑血管疾病预防和治疗方面的稳固地位，尤其是它既有效又实惠，所以只要没有胃肠疾病、肝病、血液病和出血倾向，糖尿病合并心脑血管事件高危险因素的患者都可以服用阿司匹林。
12问：服用阿司匹林期间，生活、饮食需要注意哪些问题?
答：①避免酗酒，饮酒后可增加阿司匹林抗血小板作用，增加胃肠道不良反应和延长出血时间；②避免高嘌呤饮食(如动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、蚶、蛤、鸡汤、肉汤等)；③注意补充富含维生素C的食物；④长期服用本药的老年人应避免吸烟；⑤注意观察药物的不良反应。
13问：什么是水杨酸反应?怎样预防与应对?
答：水杨酸反应是指：服用阿司匹林剂量过大时(如3000毫克／日以上)或对其敏感者，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退等。此时，应立即停药，并给予含碳酸氢钠的葡萄糖液静脉滴注，以碱化尿液、加速药物排泄。严重者可考虑血液透析或腹膜透析；如有出血，应给予输血或补充维生素K。阿司匹林剂量加大虽可延长作用时间，但其效果却并不一定增加，反而增加了不良反应的发生，所以应谨遵医嘱服用。
14问：阿司匹林药效是否男女有别?吃阿司匹林会上瘾吗?
答：没有明显区别，不论男性还是女性，服用后均会明显获益。到目前为止，尚没有文献报道阿司匹林药代动力学在性别上有何差异，以前的研究曾怀疑阿司匹林对女性的保护作用不如男性，最近的一些研究未能证明这一观点。
到目前为止，尚未见到服用小剂量阿司匹林成瘾的报道。但当为了止痛而大剂量服用阿司匹林时，可能出现成瘾现象。这时，可与其他止痛药(如可待因)合用，一方面可增强止痛疗效，另一方面各自用量都可减少；如果已出现成瘾现象，可以换用其他止痛药。
15问：应对阿司匹林不良反应的最佳策略是什么?
答：当长期服用阿司匹林的患者出现胃肠道不良反应时，部分医生会换用氯吡格雷作为替代治疗，但迄今为止，并无前瞻性研究支持这一做法。发表在新英格兰医学杂志上的一项前瞻性随机研究提示，加用质子泵抑制剂比换用氯吡格雷更安全。根据此项研究，应该建议胃肠道不适患者在服用阿司匹林的同时合用质子泵抑制剂，而不是换用氯吡格雷。
合理使用篇
16问：为什么每天服用一次阿司匹林即可?
答：阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，而且这种抑制作用可以影响该血小板的终身(约10天)。人体内80％以上的血小板功能受到抑制就可以发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有约1／10的血小板是新生成的，因此，只需每天服用一次阿司匹林来抑制新生成的血小板，即可抑制90％以上的血小板凝聚作用。另外，有证据表明，多次服用阿司匹林和服用一次的效果并无太大差别，而且一天服用一次可以减少患者的不良反应，并增加患者的依从性。
白天喝水、进餐都会摄入一定量的液体，稀释血液，因此，一般白天较少服用阿司匹林。而夜间喝水较少，血液相对较黏稠，所以主张患者一天服用一次阿司匹林，且最好在晚饭后服用。
17问：糖尿病合并高血压的患者，其最佳使用剂量分别为多少?
答：对于糖尿病合并高血压的患者来说，目前并无特别规定用以限制其阿司匹林的使用剂量。我们更多地关注患者的心血管事件，如果患者是心血管疾病的高危人群，建议多用一些；如果患者是单纯糖尿病，没有肥胖、高血压、血脂紊乱，那么可以少服用一些，如40毫克／日。如果患者有心血管事件的高危因素，建议再多服用一点，如80～100毫克／日。
欧洲的一些试验结果显示，患者每天服用75～150毫克阿司匹林效果最好；每天低于75毫克是否有效不能确定；而如果每天剂量高于325毫克，则不良反应增加，疗效反而降低。因此，目前医学界已经达成一致，“小剂量”阿司匹林是指每天75～325毫克，而长期使用的最佳剂量为每天75～150毫克。但这一试验结果并不适合亚裔人群，上述研究存在一个种族差异问题，欧洲白种人的体重指数较高，心血管事件的风险也远远高于亚裔人群，所以，不能把欧美的试验结果完全照搬到亚洲来。对于亚裔人群来说，如果没有高风险的心血管事件，常规给药用40毫克／日即可；如果有高风险因素，80～100毫克／日就可以达到预防目的了。
18问：阿司匹林的最佳剂量是如何确定的?
答：研究显示，服用的阿司匹林为100毫克时抑制血小板聚集的作用最明显，随着剂量增加，血小板聚集并无明显减少，而不良反应却不断增多。目前认为，75～150毫克／日的阿司匹林是高危患者长期预防严重心血管事件的最佳剂量。
19问：如何选择阿司匹林的最佳剂型?
答：在众多的肠溶阿司匹林中，拜阿司匹林凭其独特的精确肠溶技术独树一帜。拜阿司匹林的包衣以水为介质，抗酸性强，在胃内不溶解，在小肠内缓慢释放，生物利用度高。与5种国产肠溶阿司匹林体外溶出度比较的实验显示，拜阿司匹林在酸性环境中的溶出率为0，而国产阿司匹林出现部分溶解。在碱性环境下，拜阿司匹林释放缓慢，而其他阿司匹林快速崩解，极易导致胃肠道及全身不良反应。临床研究提示，拜阿司匹林胃肠道耐受性和安慰剂等同，与普通阿司匹林比较，胃肠道不良反应减少60％。可见，拜阿司匹林是长期用药的理想选择。
20问：什么情况下应该停用阿司匹林?
答：60岁以上的老年人如果兼有下列危险因素中的两项：吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、高黏滞血症等，为了防止发生缺血性心脑血管疾病，应长期服用阿司匹林。一般不应随意停药，除非出现了以下情况，即应立即停用：
(1)出现过敏反应，如药疹、荨麻疹、哮喘、休克等。
(2)发生胃、十二指肠溃疡、消化道出血、出血性脑卒中等。
(3)发生白细胞、血小板减少及贫血等造血功能障碍。
(4)需要进行中等以上择期手术，应于手术前5天停服阿司匹林。
21问：如何正确认识糖尿病患者服用阿司匹林后的出血问题?
答：由于阿司匹林是一种抗血小板药物，在防止血栓形成的过程中，出血是不可忽视的。出血不仅是阿司匹林的不良反应，而且是所有抗血小板药物的并发症，也是使用阿司匹林时需要考虑的问题。然而，许多大型临床试验表明，服用阿司匹林后出血的比例极少，如长期服用，获益明显大于风险。2004年Victor等分析了33万例患者，观察服用 不同抗血小板药物的出血不良反应发生率，结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加，而每日75～100毫克阿司匹林的出血发生率在所有抗血小板药物(如氯吡格雷、GP ll b／Ⅲa受体拮抗剂)中最低，从而进一步强调了应用小剂量(75～150毫克／日)阿司匹林的重要性。考虑到阿司匹林所避免的心血管事件数为其不良反应数的数十倍，所以不能因其有限的不良反应而拒绝使用。当然，在长期使用阿司匹林的过程中，要密切观察其不良反应，特别要定期了解是否有消化道出血等反应；有肾脏病变的患者还要定期检查肾功能。
22问：妊娠糖尿病患者是否可以应用阿司匹林?
答：有文献报道，服用阿司匹林可以预防妊娠高血压综合征(PIH)。PIH是严重威胁母婴安全与健康的特异性并发症，是导致孕产妇、围产期婴儿死亡的主要原因之一。因此，预防P1H的发生是非常重要的。妊娠时，生理性的血管舒缩调节依赖于胎儿及母体循环系统内的前列腺环素(PGI2)和血管收缩剂血栓素A2(TXA2)两种物质量的平衡。孕妇出现PIH是由于体内的TXA2生成增多所致。每日50毫克阿司匹林就可有效地抑制血小板内TXA2合成。所以，孕妇自孕28周起每天连续服用小剂量阿司匹林(50毫克)能有效地预防PIH的发生。临床观察表明，孕妇在服用小剂量阿司匹林期间未发生任何不良反应，妊娠糖尿病患者如无禁忌证可遵医嘱服用。但也有文献报道，妊娠前3个月和后3个月应慎用阿司匹林。
23问：停用阿司匹林后发生血栓的危险是否增加(停药后反跳)?
答：目前还没有证据支持停用阿司匹林后发生血栓的危险会增加。如果机体在阿司匹林抑制血栓烷合成的同时，增加血小板上血栓烷受体(这一现象称之为上调)，那么停用阿司匹林后，发生血栓的危险就会增加。资料表明，健康人应用阿司匹林两周后，血小板血栓烷受体的类型和数量未发生变化。
24问：什么是“阿司匹林抵抗”?对于“治疗抵抗”应采取哪些措施?
答：“阿司匹林抵抗”通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的实验室指标变化，或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。目前尚无关于阿司匹林抵抗的公认定义和诊断标准，因此也缺乏严谨的发生率调查。已有前瞻性临床研究的资料分析显示，阿司匹林反应降低与心脑血管事件风险增加有关，提示应当进一步重视阿司匹林抵抗现象的研究。
患者如果对常规推荐的治疗方案(如应用标准剂量)没有反应就被认为是“治疗抵抗”。这里所说的“治疗抵抗”不包括因诊断错误而导致的治疗无效。此时，首先应检查患者是否有应用阿司匹林的指征，例如70％的颈动脉内膜狭窄的患者需要行外科手术；对于心脏血管栓塞患者，抗凝药能提供更有效的保护；如果排除了这些因素，就要考虑改变服药剂量，使剂量个体化，如血小板更新速率较快的患者间歇给予大剂量(如每14天给予500毫克阿司匹林)会使结果改善；或考虑改变服药策略，如改在夜间服用；也可通过实验室检查(如出血时间等)了解药物是否起效，如仍疗效不佳，可改用氯吡格雷治疗。
25问：为什么强调要坚持长期应用阿司匹林?
答：高危患者服用阿司匹林预防心脑血管事件应当是一个长期过程，因为阿司匹林长期应用有明显的药效学优势。Ferrari等2005年报告，对住院的1236例急性冠脉综合征(ACS)患者进行的调查发现，中途停用阿司匹林的患者ST段抬高ACS再发率达39％，而持续服用阿司匹林患者仅为18％，值得注意的是，其中大多数为支架内血栓所致。杜克大学Califf等人2002年报告，对确诊为冠心病的25000例患者进行的一项长达20年的生存率调查显示，坚持服用阿司匹林的患者与从未服用者比较，时间越长生存率改善越显著，如其10年生存率分别为85％和47％(相差38％)，而20年的生存率分别为67％和25％(相差42％)。
26问：“规范应用阿司匹林”包括哪些内容?
答：“规范应用阿司匹林”的含义包括：所有有适应证的人群积极应用阿司匹林，采用临床证实的最佳剂量与剂型，以及坚持长期应用等内容。
27问：如何确定阿司匹林一级预防的人群?
答：阿司匹林一级预防的获益风险比随冠心病风险增加而增加，美国预防协作组和高血压学会推荐，10年冠心病风险超过6％～10％的个体，应服用75～160毫克／日阿司匹林预防心血管事件，所以实施一级预防的关键是筛查高危人群。Framingham评分是标准的冠心病危险评估方法，但相对较复杂。美国学者提出的简易评估法和我国《2005阿司匹林在缺血性心血管病临床应用中国专家建议草案》中的一级预防建议，在临床上更实用、更方便。
40岁以上男性或50岁以上女性合并下述两项或以上危险因素者，其10年冠心病风险都在10％以上，应服用小剂量阿司匹林进行一级预防：吸烟、高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖、缺乏运动、家族史(男性55岁、女性65岁以下冠心病史)。
28问：阿司匹林一级预防中国专家建议包括哪些内容?
答：以下高危人群应服用阿司匹林(75～100毫克／日)进行一级预防： (1)高血压患者，血压控制满意(<130／90mmHg)，同时有下列情况之一者：年龄在50岁以上，同时具有靶器官损害(包括血浆肌酐中度增高)，同时有糖尿病。
(2)糖尿病患者，同时有下列情况之一者：有早发冠心病家族史(男<55岁，女<65岁)、吸烟、高血压、超重与肥胖(BMI≥25)、蛋白尿、血脂紊乱。
(3)合并多种危险因素(≥3项)者：血脂紊乱、吸烟、肥胖、年龄在50岁及以上、早发心血管疾病家族史(男<55岁，女<65岁)、缺乏运动。
29问：阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件=级预防中的推荐使用量是多少?
答：阿司匹林二级预防心脑血管事件的疗效，已经被超过20万人参与的200多个随机临床试验所证实。在美国糖尿病学会(ADA)2006年的指南中，关于阿司匹林二级预防推荐为：阿司匹林(75～150毫克／日)作为心血管疾病的二级预防主要包括合并心肌梗死、血管旁路术、脑卒中／TIA、外周血管疾病、间歇性跛行或心绞痛的糖尿病患者。
30问：手术前需要停用阿司匹林吗?
答：过去认为手术前应停药10天以上；现在认为要考虑每个人的具体情况来决定是否停药，并评价停用阿司匹林所带来的风险。例如，合并有冠心病的老年糖尿病患者在手术时通常不建议停药；服用阿司匹林的患者如果面临前列腺切除、口腔外科 或浅表皮肤手术等小手术时，需要根据患者具体情况(比如是否有出血倾向)，决定是否停用阿司匹林。因为无出血倾向的患者，即使术中继续服用阿司匹林，术中、术后发生出血的危险也很小，而停用阿司匹林发生心血管事件的危险则高得多；行冠脉搭桥术时，如继续服用阿司匹林，没有发现其他并发症。因此，一般情况下，在手术前48／J、时停用阿司匹林就足够了。
31问：既需长期服小剂量阿司匹林预防中风，又要大剂量抗炎镇痛时，该怎样使用才安全有效?
答：对于使用大剂量抗炎镇痛药的患者，如的确同时存在脑卒中或心脏病高危因素，即使联合使用这两种药物增加上消化道出血的危险性，也不应停止小剂量阿司匹林的服用。不过，在选择抗炎镇痛药时，可优先选择COX－2抑制剂(如万络)。同时，应用H2受体抑制剂(如西米替丁、米索前列醇或硫糖铝等)，以保护胃黏膜，减轻胃黏膜损伤。
32问：阿司匹林如何与其他抗血小板药联合应用?
答：一般分三种情况选用：
(1)ST段抬高的急性心肌梗死
不论是否接受经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗(PCI)，均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300毫克／日，1～7天后改为75～150毫克／日，长期应用；氯吡格雷300毫克，次日改为75毫克／日。对未进行介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对行介入治疗的患者，建议氯吡格雷75毫克／日，继续应用9～12个月。
对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗(75毫克／日)。
(2)非ST段抬高的急性心肌梗死(AM!)
不论是否行介入治疗，均应将阿司匹林和氯吡格雷联合使用。阿司匹林初始剂量为1 50～300毫克／日，每日1次；1～7天后，改为50～1 50毫克／日，长期应用。氯吡格雷300毫克／日，次日改为75毫克／日，建议服用9～12个月。
(3)择期PCI
建议阿司匹林口服100～300毫克／日，2～3日；若拟行支架置入术时，术前6～24／J、时加用氯吡格雷300毫克；术后，阿司匹林100～300毫克／日，继续长期服用；同时加用氯吡格雷75毫克／日，置入裸金属支架者至少服1个月，置入药物洗脱支架者至少服6个月。
33问：阿司匹林不能与维生素B1合用吗?
答：科学的提法是“阿司匹林不宜与维生素B1同时服用”。因为维生素B1可增加胃液的酸度，加剧阿司匹林对胃黏膜的损伤。但维生素B1增加胃液酸度的作用持续时间并不长，只要把服药时间错开1小时以上，两者还是可以合用的。
34问：糖尿病并发脑卒中患者如何应用阿司匹林?
答：未进行溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应该使用阿司匹林，剂量是100～300毫克／日；使用溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，应该在溶栓治疗24／小时后使用阿司匹林，剂量为100～300毫克／日。
35问：据报道，脑卒中患者服用低剂量阿司匹林，有68％血液黏稠度仍然很高，47％出现耐药性。那么，血液黏稠度仍高的患者应如何治疗?
答：血液黏稠度高应作相关检查，明确病因，如血糖是否增高，血脂是否异常等，针对情况给予相应治疗措施，不能仅依靠阿司匹林治疗。如果阿司匹林产生了耐药性，可考虑增用或单独应用下列抗血小板药物之一：①噻氯匹定(又名抵克力得)，每天1～2次，每次服150～250毫克，可依据病情调整用药量；②血小板糖蛋白(纤维蛋白原受体)拮抗剂(如替罗非斑等)，临床应用已显示出良好的应用前景。
36问：哪些心血管疾病可联合应用阿司匹林治疗?
答：糖尿病患者合并有以下6种心血管疾病时，应长期服用阿司匹林：
(1)慢性稳定型心绞痛者：建议口服阿司匹林75～150毫克／日，长期应用；
(2)既往有心肌梗死史(心电图显示有sT段抬高或不抬高)：建议口服阿司匹林75～150毫克／日，长期服用；
(3)拟作冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林75～150毫克／日，长期应用；
(4)外周血管疾病、慢性肢体缺血患者：无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林75～150毫克／日。
(5)心房颤动：建议用阿司匹林300毫克／日，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。
(6)瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者均应用华法林治疗，推荐INR目标值为2．5(2．0～3．0)，对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用阿司匹林75～100毫克／日。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75～100毫克／日治疗。