关键词胃溃疡穿孔修补术后胆汁返流腹腔误诊
　　病历资料
　　患者，女，17岁，既往有“胃溃疡”病史2年，因突發上腹痛1天入院。患者于1天前餐后突发腹痛，初为上腹撕裂样疼痛，后渐蔓延及全腹，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物。查体：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 115/70mmHg，表情痛苦，腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。腹穿抽出食物残渣。腹部X线透视可见膈下游离气体；腹腔彩超示：右侧肝肾隐窝可见少量积液。入院诊断：消化性溃疡并穿孔。以大网膜覆盖穿孔后，行穿孔修补术，术后文氏孔放置引流管1根。术后第1天，T 37.2℃，腹腔引流管引流深褐色胆汁约800ml，胃肠减压管引流量少，无明显胆汁，肠道功能未恢复，上腹及右下腹轻压痛，无反跳痛；术后第2天，腹腔引流管引流深褐色胆汁约600ml，胃肠减压管引流量少，无胆汁，肛门未排气。复查腹腔彩超示肝肾隐窝积液，考虑为胆道损伤引起胆汁外漏。遂行2次剖腹探查手术。术中探查腹腔可见胆汁，胆道未见明显损伤，胆汁自溃疡穿孔处渗漏，术中诊断胃穿孔修补术后胆汁返流腹腔，再次给予加强修补穿孔、清理腹腔，重置胃肠减压管于十二指肠上段，逐层关腹。术后腹腔引流管未见引流物，胃肠减压管引流墨绿色胃液约600ml。2次术后3天，肠道功能恢复，肛门排气正常，拔出胃肠减压管，进食无不适。2次术后7天，腹腔引流袋无引流物，复查彩超腹腔未见游离积液，拔出腹腔引流管，观察2天无不适。术后14天切口拆线，痊愈出院。
　　讨论
　　胃溃疡穿孔修补术是胃溃疡穿孔常见手术方式，特别适用于年龄小、穿孔时间长、腹腔感染重的患者^[1]。报道穿孔修补术后胆汁返流腹腔少见。本病例经手术证实，分析原因有以下几点：①溃疡较大、溃疡周边胃壁组织质地脆，修补过程中如强行对拢缝合，易引起胃壁组织切割，故缝合修补效果不确切，应在传统修补基础上，将大网膜边缘与周边胃壁组织加强数针，以加强修补效果^[2]。②胃肠减压管放置位置过高，不能有效起到引流作用，术后肠道功能未恢复，十二指肠压力高，致胆汁返流胃腔，自缝合不确切的穿孔渗漏入腹腔。
　　本例患者术后腹腔引流管引流胆汁量较大，极易误诊为胆总管损伤，由此病例提示：①溃疡穿孔修补要尽可能牢靠。②胃肠减压管放置应低于溃疡穿孔位置，遇上述情形要适当调整减压管位置，以起到充分引流作用。③如遇到难以鉴别者在抗炎治疗同时观察3～5天，如引流量逐日减少，则考虑为胆汁返流腹腔引起。但保守治疗时间过长，有可能引起胆汁腹膜炎，可能使胆总管损伤Ⅱ期修补手术造成一定的困难。
　　参考文献
　　1吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：427-428.
　　2黄志强，金锡御.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：696-699.