摘 要 目的:总结脑膜瘤术中出现急性脑膨出的原因,探讨预防其发生的对策,从而降低手术死亡率、致残率。方法:回顾分析10年间脑膜瘤手术患者的临床资料。结果:8例在手术中出现急性脑组织膨出。结论:术中针对性采用小硬脑膜切口、避免过度牵拉、悬吊硬脑膜、镜下锐性分离瘤周血管及术前腰穿置管、脑室穿刺等方法可有效避免术中脑膨出。
　　关键词 急性 脑膨出 脑膜瘤 原因对策
　　
　　资料与方法
　　
　　1996年3月～2009年3月收治脑膜瘤患者165例,均采用开颅手术治疗,其中8例在术中出现急性脑膨出,男5例,女3例;年龄31～73岁,平均483岁。
　　临床表现:头痛5例,癫痫发作1例,头痛伴肢体无力3例,视力下降1例,无临床症状而在查体时发现1例。
　　肿瘤部位及大小:大脑镰旁3例,矢状窦旁2例,蝶骨嵴内侧型1例,直径55～65cm 3例,>70cm 2例,<45cm 3例,其中1例矢状窦旁者头颅MR示脑水肿明显。
　　方法:全部在气管插管全麻下行开颅肿瘤切除术,过中线游离骨瓣3例,近中线游离骨瓣2例,翼点入路1例,额部开瓣2例,打开硬膜尺寸同骨窗大小,术后悬吊硬膜;1例完整切除,7例分块切除。
　　
　　结 果
　　
　　8例均不同程度、不同时期出现急性脑膨出,剪开硬膜早期即出现脑膨出者3例,术中肿瘤大部切除后出现者4例,1例为回流静脉损伤致手术结束时出现脑组织外膨。3例在术中行骨瓣减压术,1例在术后复查颅脑CT后再次开颅去骨瓣减压术,4例在术中清除血肿、彻底减压后还纳骨瓣。术后均有不同程度肢体偏瘫,1例出现意识障碍,1例出现言语迟钝。
　　
　　讨 论
　　
　　分析本组病例不难看出,术中出现急性脑膨出的根本原因是颅内压急性增高引起的,常见原因有肿瘤巨大;特殊部位肿瘤容易造成回流静脉损伤;术中操作动作大,如过度牵拉肿瘤致供瘤血管或者与肿瘤粘连密切脑血管断裂出血,引起脑内血肿;手术临近结束时脑压下降,脑组织塌陷严重,引起硬膜出血或导静脉拉断出血致硬膜外、下血肿等。避免术中急性脑膨出的总原则:通过切除肿瘤及膨出脑组织来解决,但不能避免脑组织损坏,目前有学者采用“小硬膜窗口”显露策略来避免巨大脑膜瘤术中出现急性脑膨出的。硬膜打开操作与脑膨出发生直接相关,各种入路中“经典而常规”的硬膜开口大小都与骨瓣大小相近,以即显露肿瘤又显露其周边脑组织为目的,但经验告诉我们,“经典而常规”的硬膜剪开方法宜在硬膜张力没有明显增高的情况下采用,在硬膜张力明显增高的患者身上采用必然会造成脑组织急性外膨,并造成脑损伤。小硬膜切口无固定尺寸,多选在肿瘤与骨窗内硬膜有直接接触面上,多小于这个接触面,在肿瘤与硬膜没有直接接触面的情况下,硬膜切口大小能满足在显微镜下进行肿瘤分块切除所需范围为标准,直径15～2cm最为合适,目的是以牺牲最小程度非功能区脑组织为代价,换取可以分块切除肿瘤以降低颅内压的手术通道。以上两种肿瘤显露方式都充分发挥硬膜最好天然屏障的作用,防止发生手术中急性脑膨出。对较大脑膜瘤切忌为达到完整切除而大幅度牵拉肿瘤,以致撕裂供瘤血管或粘连在肿瘤表面的血管,造成出血,形成脑内血肿。矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤与上矢状窦、回流静脉关系密切,操作时应在显微镜下锐性分离回流静脉,并用棉片加以保护,切忌动作“粗鲁”损伤回流静脉,致使大片脑水肿,造成脑功能的缺失。术中要不时检查,发现有拉长的导静脉要给予电凝切断,剪开硬膜前应先悬吊周边硬膜,这样能有效预防硬膜下、外血肿形成。术前仔细分析影像学资料,对周围水肿明显或有明显脑积水者,术前应行腰穿置管或脑室穿刺释放脑脊液以达降低颅内压的目的,从而达到防止术中急性脑膨出的效果。
　　
　　参考文献
　　1 李小勇,王忠诚,刘颖,等.预防巨大脑膜瘤术中急性脑膨出的小硬脑膜窗口显露策略研究.中国危重病急救医学,2005,17(8):496-499.
　　2 Chee V W.Lew T W.Acute intraoperative cerebral oedema:are current therapies evidence based.Anaesth Intensive Care,2003,31:309-315.
　　3 肖泉,庞刚,钟书,等.颅底肿瘤术中急性脑肿胀.中华神经外科杂志,2003,19:124.