关键词 休克 抗休克 急性肺水肿
　　休克是临床上常见急症之一，在临床工作中遇到了1例在抢救过敏性休克时由于观察不当而出现急性肺水肿的患者，报告如下。
　　病历资料
　　患者，女，20岁，因“盆腔炎”在门诊使用克林霉素静滴约5分钟后出现呼吸困难、面色苍白、胸闷、大汗淋漓等休克症状，护士即停止克林霉素静滴改用其他液体后转入急诊室抢救，当时测得患者血压为70/40mmHg，脉率125次/分，呼吸28次/分，呈昏迷状态，四肢冰冷，无尿，医生诊断为“克林霉素过敏性休克”。给予吸氧、双管快速输液、抗过敏、扩容、抗休克等处理。处理后患者血压缓慢回升，3小时后已升至85/50mmHg，脉率97次/分，呼吸24次/分，清醒，有尿，皮肤转温暖、红润。4小时后血压最高为90/50mmHg，护士继续给予双管快速输液，血压未见再升高，但患者出现心率增快至130次/分，呼吸困难、烦燥不安、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音等“急性肺水肿”症状，即按“急性肺水肿”给予相应的抢救措施后患者转危为安。
　　讨 论
　　由于护士在抗休克的过程中只着重于抗容、抗休克，而忽视了对患者治疗中的观察，以至造成了输液过多、过快而引起急性肺水肿。
　　休克是一个严重的变化多端的动态过程，要取得最好的治疗效果，必须注意加强临床护理中的动态观察。护理人员在精心护理的过程中，从病床边可以随时获得可靠的病情进展的重要指标，而要作出科学的判断：①意识表情：休克时由于脑组织灌注不足、缺氧，表现为烦躁不安、意识模糊或昏迷等。严重休克时细胞反应降低，患者由兴奋转为抑制，表示脑缺氧加重病情恶化。患者治疗后神志转清醒，反应良好，提示循环改善。②末梢循环：患者皮肤色泽、温度、湿度能反映体表血液灌注情况。正常轻压指甲或唇部时，局部因暂时缺血而呈苍白色，松压后迅速转为红润。轻压口唇、甲床苍白区消失时间超过1秒，为微循环灌注不足或有瘀滞现象。休克时患者面色苍白、皮肤湿冷表明病情较重，患者皮肤从苍白转为紫绀，则提示进入严重休克，由紫绀又出现皮下瘀血点、瘀血斑，注射部位渗血，则提示有DIC的可能，应立即与医生取得联系。如果患者四肢温暖，皮肤干燥，压口唇或指甲后苍白消失快(＜1秒)，迅速转为红润，表明血液灌注良好，休克好转。③颈静脉和周围静脉充盈常提示高血容量的情况。休克时由于血容量锐减而造成静脉瘪陷，當休克得到纠正时，颈静脉和周围静脉充盈，若静脉怒张则提示输液量过多或心功能不全。④体温：休克患者体温常低于正常(感染性休克除外)，护理时要注意保暖。休克纠正后体温正常。⑤脉搏：休克时患者脉率增快，常出现在血压下降之前。随着病情恶化，脉率加快，脉搏变细弱甚至模不到。病情好转时脉搏逐渐增强，脉率转为正常，脉压由小变大，提示病情好转。为准确起见，有时需结合心脏听诊和心电图监测。若心率超过150次/分或高度房室传导阻滞等可降低心排血量，值得注意。⑥呼吸：注意呼吸次数，有无节律变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化，反之，呼吸频率、节律及深浅度逐渐恢复正常，提示病情好转。⑦血压与脉压差：观察血压的动态变化对判断休克有重要作用。脉压越低，说明血管痉挛程度越重。反之，如脉压差增大，则说明血管痉挛开始解除，微循环趋向好转。此外，在补充血容量后，血流改善，血压也必然上升。但不能单纯以血压高低来判断休克的治疗效果，在休克早期或代偿期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放，舒张压升高，而收缩压则无明显改变，故应注意脉压差下降和交感兴奋的征象。此外，平时患高血压的患者，发生休克后收缩压仍＞120mmHg，但组织灌注已不足，因此，应了解患者基础血压。致休克因素使收缩压降低20%以上时考虑休克。本病例中由于护士未能掌握患者基础血压，而误以为是休克血压而导致输液过多。⑧尿量：观察尿量就是观察肾功能的变化，也是护理人员对休克患者重点观察的内容之一。如果经过治疗后尿量稳定在30ml/小时以上时，提示休克好转。因此，严格、认真记录尿量极为重要。
　　总之，护士在抗休克过程中，输液速度要根据患者的情况灵活掌握，老年人或有心肺疾病患者更要特别注意，以防发生严重后果。