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【摘要】 目的：探讨增强型体外反搏（EECP）在治疗糖尿病肾病上效果观察。方法：选取2012年9月-2013年9月在本院住院治疗的160例糖尿病肾病患者，按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组各80例。观察组选择EECP+常规药物治疗，对照组选择常规药物治疗，观察两组患者治疗前后的血清胱抑素-C（Cys-C）、血清肌酐（Scr）、24 h尿微量白蛋白（MALB）、β2-微球蛋白（β2-MG）量变化。结果：两组患者治疗前Cys-c、β2-MG、24 h MALB及Scr均明显高于治疗后，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者应用EECP治疗3个疗程后四组指标均明显低于同期对照组治疗后，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：EECP能够保护糖尿病肾病患者肾脏功能，阻止糖尿病肾病的进一步发展。
【关键词】 增强型体外反搏； 糖尿病肾病； 血清胱抑C； β2-微球蛋白
增强型体外反搏（Enhanced External Counterpulsation，EECP）是一项主要用于解决心、脑、肾等重要器官缺血的技术方法，其原理是在心脏舒张期开始加压于患者下半身，促使下肢大量血液及时泵回心脏，应用增加回心血量从而增加搏出量的方法来增加流经脏器的血流量[1]。糖尿病对肾的危害是从肾血管病变开始，其病理变化主要是从微毛细血管基底膜增厚到血管梗阻，同时伴出入球动脉硬化，从而导致肾功能因缺血恶化。因此，通过增加肾血流量的方法来抑制糖尿病肾病患者肾脏病变的进展是切实可行的，并且是目前新颖且热门的方法。本文通过对糖尿病肾病应用EECP治疗研究，观察其对糖尿病肾病的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年9月在本院住院治疗的160例糖尿病肾病患者，其中男72例，女88例，年龄51～72岁，平均（62.47±9.25）岁。其中糖尿病肾病Ⅲ期患者61例，Ⅳ期57例，Ⅴ期42例。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组各80例。所有患者都所有患者均按1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病并且参照mogensen糖尿病肾病分期标准，诊断为糖尿病肾病。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 排除标准 （1）心脏病发作期间或刚接受心脏搭桥手术3个月内的患者。（2）伴有严重心脏衰竭或者充血性心脏病的患者。（3）患有主动脉疾病，主动脉瓣关闭不全，腹部主动脉瘤的患者。（4）患有严重的周围血管疾病者。（5）频繁心律不齐的患者。（6）具有多年的静脉血栓症的患者。（7）泌尿系感染者等。
1.3 方法
1.3.1 四项指标的测定 所用患者入院后详细询问病史及体格检测，次日清晨抽取血液及24 h尿液待检。Cys-C检测采用颗粒增强免疫比浊法，仪器选用DADE-AR全自动分析仪；β2-MG及24 h MALB采用免疫散射比浊法，试剂来源于北京利德曼公司；Scr采用酶法测定。具体操作步骤按试剂说明书进行。
1.3.2 糖尿病肾病治疗方法 所有患者入院后控制饮食，根据病情口服降糖药物或应用胰岛素控制血糖水平，使空腹血糖控制4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。伴高血压的患者积极控制血压，服用药物使血压控制在130/80 mm Hg以内，并且所有患者停用一切可能影响检测指标含量的药物。观察组患者除了上述的治疗外，积极采取EECP治疗，采用EECP-MC2型体外反搏装置，气囊压力为0.035～0.04 MPa/cm2，1次/d，1 h/次，12次为一疗程，共3个疗程[2]。对照组患者只采用常规药物治疗。患者在每个疗程结束后检测Cys-c、β2-MG、24 h MALB及Scr四项血清指标并记录。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布的各统计指标均以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前Cys-c、β2-MG、24 h MALB及Scr均明显高于治疗后，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者应用EECP治疗三个疗程后四组指标均明显低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），而在治疗后一、二疗程与对照组治疗后四项指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
糖尿病腎病是由于糖尿病患者体内血糖异常引起的，并由于血糖异常增高致使血流动力学、细胞因子、生长因子等一系列因素变化导致的肾小球相关血管功能障碍引起的肾小球硬化[3-4]。由于患者体内血糖异常增高对血管损害的病理变化首先表现为微血管病变，故早期病变症状比较轻微，较易被患者及医护人员忽视。但是如不加干预，随着病情发展，血管病变进一步加大，肾脏便会出现一系列变化，包括体积增大、功能障碍、滤过率增加以及出现蛋白尿等，最后肾滤过率反而会下降出现肾功能不全症状[5]。因而，由血管病变导致的肾血流动力学异常在引起糖尿病肾病进展的各个因素中起到至关重要的作用[6]。
增强型体外反搏对糖尿病肾病的保护作用机制主要是通过增加回心血量、提高心脏泵血量，从而改善外周循环，调节经肾血液血流动力学来保护糖尿病肾病患者肾脏。然而，众多研究表明EECP的益处不仅仅限于改变肾血流动力学及增加肾血流量上。陆丽等[7]通过对人为急性心肌缺血的犬应用EECP后提取缺血部分组织进行血管紧张素及肾素测定发现，长期应用EECP可以通过抑制血浆中血管紧张素Ⅱ水平，抑制心、脑、肾局部肾素的水平，达到调节血管舒张来对肾脏其保护作用，并推断其原理可能与调节组织器官肾素mRNA的表达，从而降低其血管紧张素水平有关。
目前临床上常用多种检测指标来对肾功能做以详细评估。Scr及24 h MALB是最早也是目前临床上最主要的对糖尿病患者肾滤过率进行的评估指标之一。而相对于Cys-c及β2-MG，Scr及MALB的敏感性略差，对于肾功能病变早期估计不足。故本研究选取这四种因子联合检测，以提高对肾功能评估的敏感性[8-9]。 本研究发现，在应用EECP治疗后的糖尿病肾病患者，血清四项检测因子从第一疗程开始慢慢减低，在第三疗程时明显低于治疗前，同样明显低于常规药物治疗后的患者。说明应用EECP对糖尿病肾病患者肾脏是起保护作用的，具体表现在：（1）通过增加回心血量增加回心血量，升高主动脉舒张压，从而增高舒张期肾动脉压及改变肾血流动力学，改善微循环障碍，促肾血管重塑及血管内皮修复[10]；（2）改善入球、出球动脉压力差，改善肾小球滤过率，从而降低了24 h MALB及血β2-MG水平[11]。而在前两个疗程，四项指标与普通治疗后比较差异无统计学意义，说明应用EECP治疗糖尿病肾病应当遵循长期的原理，才能充分保护肾功能。
总之，对糖尿病肾病患者长期应用EECP对于改善肾脏功能的疗效是肯定的，并且鉴于此方法无创性，而且在改善肾功能的同时能够改善其他缺血器官的功能，故值得在临床上大力推广。
参考文献
[1]刘韶瑞，马翠萍，骆荣江，等.增强型体外反搏治疗糖尿病视网膜病变的观察[J].中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：648-652.
[2]谢玉谦，陈亚利，刘晓康，等.體外反搏治疗糖尿病肾病的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（8）：773-774.
[3]孙志强.糖尿病肾病研究进展[J].中国实用诊断与治疗杂志，2010，24（6）：539-541.
[4]史振军.前列地尔联合替米沙坦治疗早期糖尿病肾病疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（5）：488-489.
[5] Kanwar Y S，Wada J，Sun L，et al.Diabetic nephropathy：mechanisms of renal disease progression[J].Experimental Biology and Medicine，2008，233（1）：4-11.
[6] Helbok R，Pongpakdee S，Yenjun S，et al.Chronic meningitis in Thailand[J].Neuroepidemiology，2005，26（1）：37-44.
[7]陆丽，吴伟康，郑振声，等.体外反搏对局部血管紧张素原与肾素基因表达的影响[J].现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（3）：245-248.
[8]谭同均，戴琼，彭宇生，等.Cystatin C在糖尿病肾病中的应用评价[J].中国现代医药杂志，2008，10（1）：60-62.
[9]谢能轩，熊志泉，郑丽梅，等.血清胱抑素C和β2-微球蛋白在糖尿病肾病诊断中的临床意义[J].中国实验诊断学，2012，16（3）：441-443.
[10]王西富.体外反搏对代谢综合征患者血管内皮功能的影响[J].国际内科学杂志，2007，34（12）：690-693.
[11]刘洁，刘敏.β2-微球蛋白的临床应用[J].华西医学，2007，22（4）：913-914.
（收稿日期：2013-10-09） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 增强型体外反搏； 糖尿病肾病； 血清胱抑C； β2-微球蛋白
增强型体外反搏（Enhanced External Counterpulsation，EECP）是一项主要用于解决心、脑、肾等重要器官缺血的技术方法，其原理是在心脏舒张期开始加压于患者下半身，促使下肢大量血液及时泵回心脏，应用增加回心血量从而增加搏出量的方法来增加流经脏器的血流量[1]。糖尿病对肾的危害是从肾血管病变开始，其病理变化主要是从微毛细血管基底膜增厚到血管梗阻，同时伴出入球动脉硬化，从而导致肾功能因缺血恶化。因此，通过增加肾血流量的方法来抑制糖尿病肾病患者肾脏病变的进展是切实可行的，并且是目前新颖且热门的方法。本文通过对糖尿病肾病应用EECP治疗研究，观察其对糖尿病肾病的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年9月-2013年9月在本院住院治疗的160例糖尿病肾病患者，其中男72例，女88例，年龄51～72岁，平均（62.47±9.25）岁。其中糖尿病肾病Ⅲ期患者61例，Ⅳ期57例，Ⅴ期42例。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组各80例。所有患者都所有患者均按1999年WHO糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病并且参照mogensen糖尿病肾病分期标准，诊断为糖尿病肾病。两组患者的性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 排除标准 （1）心脏病发作期间或刚接受心脏搭桥手术3个月内的患者。（2）伴有严重心脏衰竭或者充血性心脏病的患者。（3）患有主动脉疾病，主动脉瓣关闭不全，腹部主动脉瘤的患者。（4）患有严重的周围血管疾病者。（5）频繁心律不齐的患者。（6）具有多年的静脉血栓症的患者。（7）泌尿系感染者等。
1.3 方法
1.3.1 四项指标的测定 所用患者入院后详细询问病史及体格检测，次日清晨抽取血液及24 h尿液待检。Cys-C检测采用颗粒增强免疫比浊法，仪器选用DADE-AR全自动分析仪；β2-MG及24 h MALB采用免疫散射比浊法，试剂来源于北京利德曼公司；Scr采用酶法测定。具体操作步骤按试剂说明书进行。
1.3.2 糖尿病肾病治疗方法 所有患者入院后控制饮食，根据病情口服降糖药物或应用胰岛素控制血糖水平，使空腹血糖控制4.4～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。伴高血压的患者积极控制血压，服用药物使血压控制在130/80 mm Hg以内，并且所有患者停用一切可能影响检测指标含量的药物。观察组患者除了上述的治疗外，积极采取EECP治疗，采用EECP-MC2型体外反搏装置，气囊压力为0.035～0.04 MPa/cm2，1次/d，1 h/次，12次为一疗程，共3个疗程[2]。对照组患者只采用常规药物治疗。患者在每个疗程结束后检测Cys-c、β2-MG、24 h MALB及Scr四项血清指标并记录。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布的各统计指标均以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗前Cys-c、β2-MG、24 h MALB及Scr均明显高于治疗后，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者应用EECP治疗三个疗程后四组指标均明显低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P<0.05），而在治疗后一、二疗程与对照组治疗后四项指标比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
糖尿病腎病是由于糖尿病患者体内血糖异常引起的，并由于血糖异常增高致使血流动力学、细胞因子、生长因子等一系列因素变化导致的肾小球相关血管功能障碍引起的肾小球硬化[3-4]。由于患者体内血糖异常增高对血管损害的病理变化首先表现为微血管病变，故早期病变症状比较轻微，较易被患者及医护人员忽视。但是如不加干预，随着病情发展，血管病变进一步加大，肾脏便会出现一系列变化，包括体积增大、功能障碍、滤过率增加以及出现蛋白尿等，最后肾滤过率反而会下降出现肾功能不全症状[5]。因而，由血管病变导致的肾血流动力学异常在引起糖尿病肾病进展的各个因素中起到至关重要的作用[6]。
增强型体外反搏对糖尿病肾病的保护作用机制主要是通过增加回心血量、提高心脏泵血量，从而改善外周循环，调节经肾血液血流动力学来保护糖尿病肾病患者肾脏。然而，众多研究表明EECP的益处不仅仅限于改变肾血流动力学及增加肾血流量上。陆丽等[7]通过对人为急性心肌缺血的犬应用EECP后提取缺血部分组织进行血管紧张素及肾素测定发现，长期应用EECP可以通过抑制血浆中血管紧张素Ⅱ水平，抑制心、脑、肾局部肾素的水平，达到调节血管舒张来对肾脏其保护作用，并推断其原理可能与调节组织器官肾素mRNA的表达，从而降低其血管紧张素水平有关。
目前临床上常用多种检测指标来对肾功能做以详细评估。Scr及24 h MALB是最早也是目前临床上最主要的对糖尿病患者肾滤过率进行的评估指标之一。而相对于Cys-c及β2-MG，Scr及MALB的敏感性略差，对于肾功能病变早期估计不足。故本研究选取这四种因子联合检测，以提高对肾功能评估的敏感性[8-9]。 本研究发现，在应用EECP治疗后的糖尿病肾病患者，血清四项检测因子从第一疗程开始慢慢减低，在第三疗程时明显低于治疗前，同样明显低于常规药物治疗后的患者。说明应用EECP对糖尿病肾病患者肾脏是起保护作用的，具体表现在：（1）通过增加回心血量增加回心血量，升高主动脉舒张压，从而增高舒张期肾动脉压及改变肾血流动力学，改善微循环障碍，促肾血管重塑及血管内皮修复[10]；（2）改善入球、出球动脉压力差，改善肾小球滤过率，从而降低了24 h MALB及血β2-MG水平[11]。而在前两个疗程，四项指标与普通治疗后比较差异无统计学意义，说明应用EECP治疗糖尿病肾病应当遵循长期的原理，才能充分保护肾功能。
总之，对糖尿病肾病患者长期应用EECP对于改善肾脏功能的疗效是肯定的，并且鉴于此方法无创性，而且在改善肾功能的同时能够改善其他缺血器官的功能，故值得在临床上大力推广。
参考文献
[1]刘韶瑞，马翠萍，骆荣江，等.增强型体外反搏治疗糖尿病视网膜病变的观察[J].中山大学学报（医学科学版），2011，32（5）：648-652.
[2]谢玉谦，陈亚利，刘晓康，等.體外反搏治疗糖尿病肾病的价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（8）：773-774.
[3]孙志强.糖尿病肾病研究进展[J].中国实用诊断与治疗杂志，2010，24（6）：539-541.
[4]史振军.前列地尔联合替米沙坦治疗早期糖尿病肾病疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（5）：488-489.
[5] Kanwar Y S，Wada J，Sun L，et al.Diabetic nephropathy：mechanisms of renal disease progression[J].Experimental Biology and Medicine，2008，233（1）：4-11.
[6] Helbok R，Pongpakdee S，Yenjun S，et al.Chronic meningitis in Thailand[J].Neuroepidemiology，2005，26（1）：37-44.
[7]陆丽，吴伟康，郑振声，等.体外反搏对局部血管紧张素原与肾素基因表达的影响[J].现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（3）：245-248.
[8]谭同均，戴琼，彭宇生，等.Cystatin C在糖尿病肾病中的应用评价[J].中国现代医药杂志，2008，10（1）：60-62.
[9]谢能轩，熊志泉，郑丽梅，等.血清胱抑素C和β2-微球蛋白在糖尿病肾病诊断中的临床意义[J].中国实验诊断学，2012，16（3）：441-443.
[10]王西富.体外反搏对代谢综合征患者血管内皮功能的影响[J].国际内科学杂志，2007，34（12）：690-693.
[11]刘洁，刘敏.β2-微球蛋白的临床应用[J].华西医学，2007，22（4）：913-914.
（收稿日期：2013-10-09） （本文编辑：欧丽）