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【摘 要】目的：探讨支架成形术治疗椎基底动脉狭窄的围手术期护理。方法：对15例椎基底动脉狭窄患者应用支架治疗，围手术期严密监测患者的生命体征及神经功能状况变化,加强抗血小板药物应用的护理、心理护理、穿刺部位的护理，防止急性血栓形成及脑过度灌注综合征等并发症的护理。结果：15例患者共放置17枚支架，术后DSA示狭窄段成形良好，临床效果满意，症状明显减轻或消失。15例患者均无手术相关并发症(如血管破裂、血管痉挛或血栓栓塞等)发生。术后平均21个月随访，所有患者病变血管通畅，未见短暂性脑缺血发作或新发后循环供血系统脑梗塞。结论：支架成形术是治疗颅内段椎基底动脉狭窄的有效手段，充分做好支架植入围术期护理是保障治疗效果的关键措施。
【关键词】椎基底动脉狭窄；支架成形术； 护理
椎基底动脉狭窄是后循环供血不足的重要病因，其动脉粥样硬化斑块脱落引起后循环栓塞会导致严重神经功能障碍，常规药物治疗对部分患者不能获得满意的效果。目前通过对颅内椎基底动脉狭窄段进行支架成形术，可以改善后循环血供，预防粥样斑块脱落，降低卒中的风险[1]。因此使用支架成形术是治疗颅内段椎基底动脉狭窄病变的一种很好的手段。自2010年 9月以来，我科应用支架成形术治疗椎基底动脉狭窄患者15例，取得较满意效果，护理报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
15例患者中男10例, 女5例; 年龄47~80岁, 平均65.7岁; 病程14天~6年, 平均3月。本组患者均经DSA、MRA、经颅多普勒( TCD)等检查明确诊断为椎基底动脉狭窄或血流量减少,其中11例经MRA、CT检查发现后循环供血区有梗死病灶。DSA检查发现左侧椎动脉狭窄4例, 右侧椎动脉狭窄5例, 双侧椎动脉狭窄1例。椎动脉狭窄部位分别为: V1段狭窄4例,平均狭窄77. 2%, V2段3例,平均狭窄78.3%, V3 段1例狭窄85% ,V 1段3例, 平均狭窄83.3% 。基底动脉狭窄6例,狭窄率约为80%。临床表现:发作性眩晕12例, 发作性双眼黑矇2例, 复视2例, 跌倒发作3例, 发作性延髓麻痹1例, 小脑性共济失调2例, 发作性遗忘3例, 耳鸣8例,所有患者均经内科常规药物治疗无效。
1.2治疗
首先患者于局部麻醉下施行选择性全脑血管造影检查, 检查部位包括主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉和椎基底动脉, 分别观察颅内、外血管的形态、走行及侧支循环代偿情况，同时测量狭窄段血管长度、狭窄率及狭窄远端管腔直径。支架的选取必须严格按对狭窄段进行精确测量后所得数据进行, 本组支架直径一般取狭窄段远端直径的90%, 因为直径过大有撕破动脉内膜的风险, 过小有支架移位可能;支架长度比狭窄段长度长2mm左右,使支架在狭窄段两端各有1mm左右的延长, 这样能防止在球囊扩张过程中可能出现支架回缩,使支架不能完全覆盖狭窄段导致手术失败的情况。手术中持续低流量吸氧, 动态监测心率、血压并持续肝素化。然后给予全身麻醉，成功后将6F引导管安置于狭窄近端约2cm处,在微导丝的引导下使球囊支架通过狭窄段, 压力泵以8～14atm(1atm=101.33kPa) 扩张支架, 血管造影观察支架展开情况,对于残余狭窄> 20%者则行球囊后扩张。
1.3结果
本组15例患者均成功完成经皮血管内支架成形术, 其中经股动脉入路者14 例, 经同侧肱动脉入路者1 例。共植入球囊支架17枚, 其中金属裸支架8 枚, 药物洗脱支架7枚。手术后脑血管造影检查显示, 血管平均狭窄率从治疗前的82.40%降6.30% 。1例基底动脉急性闭塞患者先经尿激酶动脉溶栓治疗, 血管部分开通后植入1 枚药物洗脱支架; 1 例合并一侧锁骨下动脉重度狭窄患者,植入1 枚金属裸支架后, 再植入1 枚锁骨下动脉自膨式支架。手术后共对20例患者进行了5～31个月的随访( 平均21个月) , 其中10例( 85%)症状明显缓解或消失,4例( 15%)部分缓解。1例椎动脉起始段重度狭窄患者植入1 枚药物洗脱支架后6月发生再次狭窄,重叠植入同类型支架,血管开通良好,随访至今未发生再狭窄; 所有患者经颅多普勒超声检查均显示狭窄血管血流通畅, 无卒中及脑缺血发作。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
神经介入放射治疗也是一种手术治疗，由于患者对神经介入治疗这种新技术认识不足，往往会产生精神紧张及恐惧心理，睡眠欠佳，烦躁不安，导致心跳加快，血压增高等易诱发术中血管破裂的危险情况。术前主动与患者沟通，了解其顾虑的原因,提供相应的帮助；主动向患者及其家属讲述治疗的目的、方法、安全性及注意事项，使患者掌握必要的护理和医疗信息；耐心解答患者提出的各种问题，安慰鼓励患者，以消除其不良心理,取得其理解和信任,增强其战胜疾病的意志和信心,积极地配合治疗和护理。给予良好的环境，保证充足的睡眠,必要时可根据医嘱给予镇静剂。
2.1.2术前准备
协助患者行颈部血管超声、TCD（经颅多普勒）、胸部X线摄片、CT、CTA（CT血管造影）、MRI、MRA（磁共振血管造影）等检查。术前3d口服抗血小板聚集药物，如氯吡格雷75mg（1次/d）、阿司匹林300mg（1次/d），口服抗血小板聚集药物期间监测血小板计数和白细胞计数变化，询问患者有无牙龈出血，观察患者皮肤有无新发瘀斑等情况，以便及时调整氯吡格雷、阿司匹林药物用量。术前6h禁食、禁水，做碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮。术前予患者常规留置尿管，防止术中患者因膀胱充盈难以坚持，躁动不安，影响手术的维持。给予尼莫通持续泵入（3-5ml/h）以治疗脑血管痉挛及维持血压稳定。
2.2术中护理
①妥善安置患者于检查床，取平卧位, 必要时约束四肢,防止坠床。检查全身皮肤情况,将头部与颈部维持直线,注意保暖。②密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化,并做好记录。术中注入碘造影剂后数分钟至半小时可发生过敏反应,主要表现为皮肤损害及呼吸道反应等。一旦发生立即停止注入造影剂,静脉注射地塞米松5～10mg、0.1%盐酸肾上腺素0.5～1mg,必要时15min 后重复1次；肌内注射异丙嗪25mg。有呼吸困难、憋喘者给予氨茶碱5.6mg/kg 静脉注射。本组患者无1例发生过敏反应。③若患者表现为心率增块、血压骤升超过160/100mmHg、烦躁不安，可考虑为责任血管破裂，且说明出血量大。应遵医嘱立即静脉注射等剂量鱼精蛋白中和肝素化并给予紧急抢救。本组无1例发生动脉破裂。④由于介入材料及造影剂的刺激，术中可发生脑血管痉挛,临床主要表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木无力等神经系统症状和体征。术中仔细观察瞳孔变化及密切注意显示屏造影显示,及早发现脑血管痉挛的存在,避免因脑缺血、缺氧时间过长而致脑神经不可逆的损害[2]。选择合适的导管及支架,操作轻柔,应用尼莫通微量泵静脉注入,速度3～5mg/h ,以改善脑血流。应用尼莫通时,做好查对工作,注意核对药名、剂量、泵入速度,注射器及管路要避光,观察患者有无面色潮红、血压下降等不良反应。本组1 例患者于术中造影时显示屏示脑血管痉挛,立即给予罂粟碱30mg 动脉内注入,并撤出导管,10min 后缓解。推注罂栗碱可能引起一过性失明、高颅压、抽搐等不良反应,因此需严密观察病情变化。⑤严格遵医嘱准确抽取肝素剂量，首次剂量按1mg/kg给予静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每1小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每1小时给予10mg。全身肝素化時，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）＞120s或活化凝血时间（ACT）＞250s。 2.3术后护理
2.3.1穿刺部位的护理
术后患者取平卧位,穿刺侧肢体约束带制动24h。为减少出血,一般保留动脉鞘管4～6h。拔除鞘管后,局部按压20～30min,之后用绷带加压包扎24h,穿刺部位1kg盐袋压迫6h[3]。在此期间加强巡视,防止鞘管脱出,并密切观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿、足背动脉搏动情况，并密切监测血压变化,当血压下降明显时,需警惕腹膜后血肿的可能。本组1 例于术后2h 出现穿刺部位出血,出血量为20～30ml ,立即给予重新加压包扎止血，24h 后理疗,均止血并自行吸收。进行穿刺部位护理时,需加强生活护理,并告知患者及家属如何感知和识别穿刺部位出血,特别是术后3h 以内严密观察穿刺部位,以便及时发现穿刺部位出血。
2.3.2严密监测患者生命体征及神经功能状况变化
支架成形术后患者在神经监护病房监护24～48h，观察神经系统的症状及体征，麻醉清醒后应早期观察患者语言、运动和感觉功能的变化，积极与患者交流，简单对答或活动肢体，如出现肢体无力、偏瘫、神志不清，应考虑急性血栓形成脑梗塞情况，应立即重新复查造影明确诊断。根据造影情况再行急性溶栓处理。
2.3.3抗血小板药物应用的护理
支架植入后为了防止血栓形成，术后给予低分子肝素0.4ml 皮下注射,1 次/ 12h ,连续3d；口服氯吡格雷75mg（1次/d）、阿司匹林300mg（1次/d），应用3个月后改为阿司匹林100mg（1次/d）长期服用。住院期间需观察穿刺伤口情况，注意皮肤黏膜有无出血、瘀斑，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿，发现出血征象，及时报告医生做相应处理。
2.3.4并发症的护理
①短暂性脑缺血发作或卒中发作 患者原有疾病，或血管内操作不当，致斑块碎屑脱落造成远端血管栓塞，同时，支架放置本身也可引起动脉粥样斑块的脱落栓塞远端血管短暂性脑缺血发作或卒中发作。患者可出现头痛、头晕、肢体无力、麻木、短暂性失语等症状。术后密切注意患者意识、言语、肢体活动情况,经常与患者交流,如出现意识障碍、肢体无力、失语等,应考虑缺血性卒中的可能,立即通知医生,行CT、DSA检查,及时进行溶栓治疗。术后按医嘱静脉输入尼莫地平,补充血容量，维持适当血压，提高脑灌注量，并做好患者的心理护理,密切观察病情变化及时对症治疗。术后继续给予阿司匹林等抗血小板药物治疗,嘱患者定期监测凝血功能。②术后血管狭窄或闭塞：支架作为一种异源性物质，可刺激血管内膜引起反应性增生，使血管狭窄或闭塞。Hofmann等[4]的报告指出，支架放置术后狭窄的发生率为4%。术后应密切观察患者神志、躯体感觉及肢体活动变化，向患者说明复查的必要性和重要性，应在术后半年或一年后行TCD或血管造影，本组患者术后6个月获造影随访，1例椎动脉起始段重度狭窄患者植入1 枚药物洗脱支架发生再次狭窄, 重叠植入同类型支架, 血管开通良好, 随访至今未发生再狭窄患者无临床症状，继续观察。③脑过度灌注综合征：因支架成型后其血流在短时间内大量流入此前相对缺血的颅内，形成高血流灌注，有可能在对压力耐受较差的小动脉造成血管破裂而出血，或者引起脑细胞的肿胀，这种情况易发生于基础血压高的患者，应每15～30min 观察记录1 次，除心电监护外，必要时应手测血压，以确保血压数值的准确性。过度灌注综合征表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑水肿，严重者可以可发生脑出血。Gerhard等[5]统计140例支架患者中7例发生了脑过度灌注综合征（5%）,说明这一并发症应引起足够重视。因此征与血压有关，预防和降压是关键，需严密监测血压，发现异常及时遵医嘱调整降压药物用量[6]。本组患者分别给予口服或静滴降压药物平稳控制血压于160/100mmHg左右，无1例患者发生高灌注症状，安全平稳渡过危险期。
2.4出院指导
2.4.1一般指导
生活有规律, 保证睡眠, 保持情绪稳定, 劳逸结合, 科学饮食, 保持大便通畅, 戒烟酒。告知患者脑血管病的发病先兆, 如有不适及时复诊。支架置入后有慢性闭塞和再狭窄的可能, 应定期复诊。
2.4.2抗凝药物指导
支架术后抗凝剂的应用是减少再狭窄发生的主要方法, 需长期抗凝。一般口服阿司匹林300mg、波立维75mg，每日1次，连服3个月，随后停用波立维，阿司匹林100mg，每日1次，终身服用，应定期复查凝血酶原时间。向患者讲解抗凝的必要性, 指导患者根据剂量、用法按时服药, 不得自行减量、停药。教会患者自我观察有无出血倾向, 及时就医。
3.讨论
脑血管病是目前危害人类健康的最重要的常见病症之一，其病死率仅次于恶性肿瘤，且致残率高达70%以上，椎基底动脉狭窄是导致脑干、小脑梗死的重要原因之一，而血管内支架置入是治疗脑血管疾病的重要手段，支架置入具有创伤小、并发症少、手术风险性低、住院時间短，患者及家属容易接受。为了保证手术顺利进行，手术全过程的护理工作非常重要。术前我们除完成常规检查外，针对术中术后需要患者的配合，对患者进行了卧位及床上大小便的训练，指导翻身与下肢活动的方法，讲解卧位的重要性，根据不同的心理状况采取了针对性的护理，使患者愉快地接受手术并积极配合。本组病人术后多数患者习惯床上大小便，极个别不习惯者在按摩、热敷、诱导等方法帮助下多能排出小便。只有一例给予了保留导尿。没有因为护理不当而发生出血、血肿、静脉栓塞，因此术前准备的妥善与否，关系到手术能否顺利进行。特别注意术中的常见并发症情况如在导管及导丝推送过程及支架释放中可刺激椎基底动脉血管发生血管痉挛，造成脑缺血，缺氧，可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症[7]，加强患者病情及并发症的观察与护理，密切关注患者的任何细微变化，及早发现各种先兆症状，及早报告医生，并积极配合处理。只有早预防，早发现，主动有效的抢救措施，才能有效控制或避免并发症发生，促使患者及早康复。
总之护理人员要掌握支架成形术治疗椎基底动脉狭窄手术并发症的发病原因及临床表现,做好预见性评估,严密监测患者的生命体征及神经功能状况变化,加强抗凝、抗血小板、抗血管痉挛、稳定血压及防止血栓、梗塞、脑出血治疗护理，并将生活护理及心理护理相结合，保证手术成功，利于患者康复。
【参考文献】
［１］姜卫剑,王拥军,杜彬.症状性椎基底动脉狭窄的内支架成形术[J].介入放射学杂志,2002,11(4):247-250.
［２］苑超，张望德，原标等.颈动脉狭窄支架植入术55例.中华外科杂志，2003，41(7)：502-505.
［３］赵继明,董泗芹,赵虹.血管内支架置入术治疗颅内动脉狭窄患者的护理[J].护理学杂志,2004,19(20):23-24.
［４］Roubin G,Hill L,Clark W,et al.Low complication rates for carotid artery stenting in the credentialing phase of the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial.Stroke,2006,37(3):620.
［５］Gerhard F.Intracerebral Hemorrhage Risk May Be Increased with Carotid stenting .Neurology 2001;57:1933-35.
［６］李慎茂,凌锋,缪中荣等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(2):56-61.
［７］林秀兰.颈动脉支架植入学率术病人的护理[J].护理研究,2003,17(9):1029-1030.
【关键词】椎基底动脉狭窄；支架成形术； 护理
椎基底动脉狭窄是后循环供血不足的重要病因，其动脉粥样硬化斑块脱落引起后循环栓塞会导致严重神经功能障碍，常规药物治疗对部分患者不能获得满意的效果。目前通过对颅内椎基底动脉狭窄段进行支架成形术，可以改善后循环血供，预防粥样斑块脱落，降低卒中的风险[1]。因此使用支架成形术是治疗颅内段椎基底动脉狭窄病变的一种很好的手段。自2010年 9月以来，我科应用支架成形术治疗椎基底动脉狭窄患者15例，取得较满意效果，护理报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
15例患者中男10例, 女5例; 年龄47~80岁, 平均65.7岁; 病程14天~6年, 平均3月。本组患者均经DSA、MRA、经颅多普勒( TCD)等检查明确诊断为椎基底动脉狭窄或血流量减少,其中11例经MRA、CT检查发现后循环供血区有梗死病灶。DSA检查发现左侧椎动脉狭窄4例, 右侧椎动脉狭窄5例, 双侧椎动脉狭窄1例。椎动脉狭窄部位分别为: V1段狭窄4例,平均狭窄77. 2%, V2段3例,平均狭窄78.3%, V3 段1例狭窄85% ,V 1段3例, 平均狭窄83.3% 。基底动脉狭窄6例,狭窄率约为80%。临床表现:发作性眩晕12例, 发作性双眼黑矇2例, 复视2例, 跌倒发作3例, 发作性延髓麻痹1例, 小脑性共济失调2例, 发作性遗忘3例, 耳鸣8例,所有患者均经内科常规药物治疗无效。
1.2治疗
首先患者于局部麻醉下施行选择性全脑血管造影检查, 检查部位包括主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉和椎基底动脉, 分别观察颅内、外血管的形态、走行及侧支循环代偿情况，同时测量狭窄段血管长度、狭窄率及狭窄远端管腔直径。支架的选取必须严格按对狭窄段进行精确测量后所得数据进行, 本组支架直径一般取狭窄段远端直径的90%, 因为直径过大有撕破动脉内膜的风险, 过小有支架移位可能;支架长度比狭窄段长度长2mm左右,使支架在狭窄段两端各有1mm左右的延长, 这样能防止在球囊扩张过程中可能出现支架回缩,使支架不能完全覆盖狭窄段导致手术失败的情况。手术中持续低流量吸氧, 动态监测心率、血压并持续肝素化。然后给予全身麻醉，成功后将6F引导管安置于狭窄近端约2cm处,在微导丝的引导下使球囊支架通过狭窄段, 压力泵以8～14atm(1atm=101.33kPa) 扩张支架, 血管造影观察支架展开情况,对于残余狭窄> 20%者则行球囊后扩张。
1.3结果
本组15例患者均成功完成经皮血管内支架成形术, 其中经股动脉入路者14 例, 经同侧肱动脉入路者1 例。共植入球囊支架17枚, 其中金属裸支架8 枚, 药物洗脱支架7枚。手术后脑血管造影检查显示, 血管平均狭窄率从治疗前的82.40%降6.30% 。1例基底动脉急性闭塞患者先经尿激酶动脉溶栓治疗, 血管部分开通后植入1 枚药物洗脱支架; 1 例合并一侧锁骨下动脉重度狭窄患者,植入1 枚金属裸支架后, 再植入1 枚锁骨下动脉自膨式支架。手术后共对20例患者进行了5～31个月的随访( 平均21个月) , 其中10例( 85%)症状明显缓解或消失,4例( 15%)部分缓解。1例椎动脉起始段重度狭窄患者植入1 枚药物洗脱支架后6月发生再次狭窄,重叠植入同类型支架,血管开通良好,随访至今未发生再狭窄; 所有患者经颅多普勒超声检查均显示狭窄血管血流通畅, 无卒中及脑缺血发作。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
神经介入放射治疗也是一种手术治疗，由于患者对神经介入治疗这种新技术认识不足，往往会产生精神紧张及恐惧心理，睡眠欠佳，烦躁不安，导致心跳加快，血压增高等易诱发术中血管破裂的危险情况。术前主动与患者沟通，了解其顾虑的原因,提供相应的帮助；主动向患者及其家属讲述治疗的目的、方法、安全性及注意事项，使患者掌握必要的护理和医疗信息；耐心解答患者提出的各种问题，安慰鼓励患者，以消除其不良心理,取得其理解和信任,增强其战胜疾病的意志和信心,积极地配合治疗和护理。给予良好的环境，保证充足的睡眠,必要时可根据医嘱给予镇静剂。
2.1.2术前准备
协助患者行颈部血管超声、TCD（经颅多普勒）、胸部X线摄片、CT、CTA（CT血管造影）、MRI、MRA（磁共振血管造影）等检查。术前3d口服抗血小板聚集药物，如氯吡格雷75mg（1次/d）、阿司匹林300mg（1次/d），口服抗血小板聚集药物期间监测血小板计数和白细胞计数变化，询问患者有无牙龈出血，观察患者皮肤有无新发瘀斑等情况，以便及时调整氯吡格雷、阿司匹林药物用量。术前6h禁食、禁水，做碘过敏试验，双侧腹股沟区备皮。术前予患者常规留置尿管，防止术中患者因膀胱充盈难以坚持，躁动不安，影响手术的维持。给予尼莫通持续泵入（3-5ml/h）以治疗脑血管痉挛及维持血压稳定。
2.2术中护理
①妥善安置患者于检查床，取平卧位, 必要时约束四肢,防止坠床。检查全身皮肤情况,将头部与颈部维持直线,注意保暖。②密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔的变化,并做好记录。术中注入碘造影剂后数分钟至半小时可发生过敏反应,主要表现为皮肤损害及呼吸道反应等。一旦发生立即停止注入造影剂,静脉注射地塞米松5～10mg、0.1%盐酸肾上腺素0.5～1mg,必要时15min 后重复1次；肌内注射异丙嗪25mg。有呼吸困难、憋喘者给予氨茶碱5.6mg/kg 静脉注射。本组患者无1例发生过敏反应。③若患者表现为心率增块、血压骤升超过160/100mmHg、烦躁不安，可考虑为责任血管破裂，且说明出血量大。应遵医嘱立即静脉注射等剂量鱼精蛋白中和肝素化并给予紧急抢救。本组无1例发生动脉破裂。④由于介入材料及造影剂的刺激，术中可发生脑血管痉挛,临床主要表现为头晕、头痛、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木无力等神经系统症状和体征。术中仔细观察瞳孔变化及密切注意显示屏造影显示,及早发现脑血管痉挛的存在,避免因脑缺血、缺氧时间过长而致脑神经不可逆的损害[2]。选择合适的导管及支架,操作轻柔,应用尼莫通微量泵静脉注入,速度3～5mg/h ,以改善脑血流。应用尼莫通时,做好查对工作,注意核对药名、剂量、泵入速度,注射器及管路要避光,观察患者有无面色潮红、血压下降等不良反应。本组1 例患者于术中造影时显示屏示脑血管痉挛,立即给予罂粟碱30mg 动脉内注入,并撤出导管,10min 后缓解。推注罂栗碱可能引起一过性失明、高颅压、抽搐等不良反应,因此需严密观察病情变化。⑤严格遵医嘱准确抽取肝素剂量，首次剂量按1mg/kg给予静脉注射，1h后再给半量，2h后再加1/4量，以后每1小时追加前次剂量的半量，若减到10mg时，每1小时给予10mg。全身肝素化時，控制活化部分凝血活酶时间（APTT）＞120s或活化凝血时间（ACT）＞250s。 2.3术后护理
2.3.1穿刺部位的护理
术后患者取平卧位,穿刺侧肢体约束带制动24h。为减少出血,一般保留动脉鞘管4～6h。拔除鞘管后,局部按压20～30min,之后用绷带加压包扎24h,穿刺部位1kg盐袋压迫6h[3]。在此期间加强巡视,防止鞘管脱出,并密切观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿、足背动脉搏动情况，并密切监测血压变化,当血压下降明显时,需警惕腹膜后血肿的可能。本组1 例于术后2h 出现穿刺部位出血,出血量为20～30ml ,立即给予重新加压包扎止血，24h 后理疗,均止血并自行吸收。进行穿刺部位护理时,需加强生活护理,并告知患者及家属如何感知和识别穿刺部位出血,特别是术后3h 以内严密观察穿刺部位,以便及时发现穿刺部位出血。
2.3.2严密监测患者生命体征及神经功能状况变化
支架成形术后患者在神经监护病房监护24～48h，观察神经系统的症状及体征，麻醉清醒后应早期观察患者语言、运动和感觉功能的变化，积极与患者交流，简单对答或活动肢体，如出现肢体无力、偏瘫、神志不清，应考虑急性血栓形成脑梗塞情况，应立即重新复查造影明确诊断。根据造影情况再行急性溶栓处理。
2.3.3抗血小板药物应用的护理
支架植入后为了防止血栓形成，术后给予低分子肝素0.4ml 皮下注射,1 次/ 12h ,连续3d；口服氯吡格雷75mg（1次/d）、阿司匹林300mg（1次/d），应用3个月后改为阿司匹林100mg（1次/d）长期服用。住院期间需观察穿刺伤口情况，注意皮肤黏膜有无出血、瘀斑，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿，发现出血征象，及时报告医生做相应处理。
2.3.4并发症的护理
①短暂性脑缺血发作或卒中发作 患者原有疾病，或血管内操作不当，致斑块碎屑脱落造成远端血管栓塞，同时，支架放置本身也可引起动脉粥样斑块的脱落栓塞远端血管短暂性脑缺血发作或卒中发作。患者可出现头痛、头晕、肢体无力、麻木、短暂性失语等症状。术后密切注意患者意识、言语、肢体活动情况,经常与患者交流,如出现意识障碍、肢体无力、失语等,应考虑缺血性卒中的可能,立即通知医生,行CT、DSA检查,及时进行溶栓治疗。术后按医嘱静脉输入尼莫地平,补充血容量，维持适当血压，提高脑灌注量，并做好患者的心理护理,密切观察病情变化及时对症治疗。术后继续给予阿司匹林等抗血小板药物治疗,嘱患者定期监测凝血功能。②术后血管狭窄或闭塞：支架作为一种异源性物质，可刺激血管内膜引起反应性增生，使血管狭窄或闭塞。Hofmann等[4]的报告指出，支架放置术后狭窄的发生率为4%。术后应密切观察患者神志、躯体感觉及肢体活动变化，向患者说明复查的必要性和重要性，应在术后半年或一年后行TCD或血管造影，本组患者术后6个月获造影随访，1例椎动脉起始段重度狭窄患者植入1 枚药物洗脱支架发生再次狭窄, 重叠植入同类型支架, 血管开通良好, 随访至今未发生再狭窄患者无临床症状，继续观察。③脑过度灌注综合征：因支架成型后其血流在短时间内大量流入此前相对缺血的颅内，形成高血流灌注，有可能在对压力耐受较差的小动脉造成血管破裂而出血，或者引起脑细胞的肿胀，这种情况易发生于基础血压高的患者，应每15～30min 观察记录1 次，除心电监护外，必要时应手测血压，以确保血压数值的准确性。过度灌注综合征表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑水肿，严重者可以可发生脑出血。Gerhard等[5]统计140例支架患者中7例发生了脑过度灌注综合征（5%）,说明这一并发症应引起足够重视。因此征与血压有关，预防和降压是关键，需严密监测血压，发现异常及时遵医嘱调整降压药物用量[6]。本组患者分别给予口服或静滴降压药物平稳控制血压于160/100mmHg左右，无1例患者发生高灌注症状，安全平稳渡过危险期。
2.4出院指导
2.4.1一般指导
生活有规律, 保证睡眠, 保持情绪稳定, 劳逸结合, 科学饮食, 保持大便通畅, 戒烟酒。告知患者脑血管病的发病先兆, 如有不适及时复诊。支架置入后有慢性闭塞和再狭窄的可能, 应定期复诊。
2.4.2抗凝药物指导
支架术后抗凝剂的应用是减少再狭窄发生的主要方法, 需长期抗凝。一般口服阿司匹林300mg、波立维75mg，每日1次，连服3个月，随后停用波立维，阿司匹林100mg，每日1次，终身服用，应定期复查凝血酶原时间。向患者讲解抗凝的必要性, 指导患者根据剂量、用法按时服药, 不得自行减量、停药。教会患者自我观察有无出血倾向, 及时就医。
3.讨论
脑血管病是目前危害人类健康的最重要的常见病症之一，其病死率仅次于恶性肿瘤，且致残率高达70%以上，椎基底动脉狭窄是导致脑干、小脑梗死的重要原因之一，而血管内支架置入是治疗脑血管疾病的重要手段，支架置入具有创伤小、并发症少、手术风险性低、住院時间短，患者及家属容易接受。为了保证手术顺利进行，手术全过程的护理工作非常重要。术前我们除完成常规检查外，针对术中术后需要患者的配合，对患者进行了卧位及床上大小便的训练，指导翻身与下肢活动的方法，讲解卧位的重要性，根据不同的心理状况采取了针对性的护理，使患者愉快地接受手术并积极配合。本组病人术后多数患者习惯床上大小便，极个别不习惯者在按摩、热敷、诱导等方法帮助下多能排出小便。只有一例给予了保留导尿。没有因为护理不当而发生出血、血肿、静脉栓塞，因此术前准备的妥善与否，关系到手术能否顺利进行。特别注意术中的常见并发症情况如在导管及导丝推送过程及支架释放中可刺激椎基底动脉血管发生血管痉挛，造成脑缺血，缺氧，可能撕裂血管内膜和斑块使栓子脱落而发生脑梗死等严重并发症[7]，加强患者病情及并发症的观察与护理，密切关注患者的任何细微变化，及早发现各种先兆症状，及早报告医生，并积极配合处理。只有早预防，早发现，主动有效的抢救措施，才能有效控制或避免并发症发生，促使患者及早康复。
总之护理人员要掌握支架成形术治疗椎基底动脉狭窄手术并发症的发病原因及临床表现,做好预见性评估,严密监测患者的生命体征及神经功能状况变化,加强抗凝、抗血小板、抗血管痉挛、稳定血压及防止血栓、梗塞、脑出血治疗护理，并将生活护理及心理护理相结合，保证手术成功，利于患者康复。
【参考文献】
［１］姜卫剑,王拥军,杜彬.症状性椎基底动脉狭窄的内支架成形术[J].介入放射学杂志,2002,11(4):247-250.
［２］苑超，张望德，原标等.颈动脉狭窄支架植入术55例.中华外科杂志，2003，41(7)：502-505.
［３］赵继明,董泗芹,赵虹.血管内支架置入术治疗颅内动脉狭窄患者的护理[J].护理学杂志,2004,19(20):23-24.
［４］Roubin G,Hill L,Clark W,et al.Low complication rates for carotid artery stenting in the credentialing phase of the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial.Stroke,2006,37(3):620.
［５］Gerhard F.Intracerebral Hemorrhage Risk May Be Increased with Carotid stenting .Neurology 2001;57:1933-35.
［６］李慎茂,凌锋,缪中荣等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析[J].中国脑血管病杂志,2005,2(2):56-61.
［７］林秀兰.颈动脉支架植入学率术病人的护理[J].护理研究,2003,17(9):1029-1030.