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【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）4
摘要： 盆底功能障碍性疾病（ PFD） 是中、老年妇女的常见病和多发病。该文就女性 PFD 的病因、发病机制及国内外相关治疗的进展予以综述。
关键词： 女性盆底功能障碍性疾病； 病因； 发病机制； 治疗； 研究进展
女性盆底功能障碍性疾病（ pelvic floor dysfunction，PFD） ，又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是指各种病因导致的盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍所造成的疾病，发病率约为 40%，严重影响女性身心健康和生活质量[1]。主要表现为盆腔脏器脱垂（ pelvic organ prolapse，POP） 和压力性尿失禁（ stressurinary incontinence，SUI） [2]等。目前关于 PFD 的基础及临床的研究仍是妇科研究的热点，现就 PFD 的相关研究进展综述如下。
1 PFD 的病因及发病机制
妊娠及阴道分娩过程中引起的产道损伤或第二产程延长是 PFD 发生的高危因素： 妊娠期间子宫增大，腹内压显著增加，盆底结缔组织松弛； 阴道分娩过程中不同程度地损伤会阴部神经、肛提肌等盆腔的支持结构，甚至造成盆底筋膜撕裂等严重后果，阻断阴部神经和血管，均易引起 PFD[3-4]，Wesnes[5]等和 Viktrup[6] 等回顧性调查分析发现，经阴道分娩的产妇 SUI 发生率为 20%，而剖宫产术后仅为8% 。②年龄、绝经： SUI 是指当腹压增大时（ 如咳嗽、喷嚏等） 尿液不自主地由尿道外口溢出； POP 包括子宫脱垂及阴道前、后壁膨出或脱垂，朱兰[7]等研究发现，随着年龄的增加，SUI 和 POP 发病率显著上升。据研究显示，女性 PFD 的发生、发展与雌激素关系密切，雌激素有维持成纤维细胞的正常骨架结构并促进细胞增殖分裂的作用，其机制与雌激素及雌激素受体对结缔组织中的胶原蛋白合成（ 促进Ⅰ型、Ⅲ型胶原合成）及基因调控有相关影响[8]。③其他因素，如肥胖、便秘、遗传、盆腔手术史等也可诱发 PFD。
2 PFD 的治疗进展研究
近年来女性盆底学的相关研究迅速发展，各种新的治疗方法不断提出。目前，PFD 的治疗方式分为手术治疗和非手术治疗。
2.1手术治疗
多年来，国内外的专家开创了许多新的手术方法，解决了许多临床问题，随着新的手术器械、材料的不断改进及应用，使盆底功能障碍手术的开展有了突破性的进展，冶疗效果也在不断提高，并且不断向微创化方向发展[9]。
2.1.1经阴道手术
经阴道阴道旁修补术是在行阴道前壁修补术时，可继续向两侧上方分离，直至进人耻骨后间隙，暴露盆筋膜键弓后，自尿道膀肤连接水平到坐骨棘前上方1.scm处盆筋膜键弓上依次缝合5一6针，并将缝线分别穿过相应水平处的前盆腔内缺陷筋膜的边缘和膀肤周围筋膜，关闭膀胧周围间隙后，阴道旁的缺陷即被关闭[10]。对20例PFD患者P一Ivs手术及术后3年的随访结果说明P一IVS术式是治疗阴道弯窿膨出的一种安全、有效、微创的手术方式。经阴道骼棘韧带固定（SacrospinousligamenifixationSSLF）主要用于子宫脱垂同时伴主韧带、宫骼韧带松弛者。具体操作是阴式子宫切除术后，通过阴道后壁切口达直肠阴道间隙，到达坐骨棘和骼棘韧带，将阴道残端缝合于骼棘韧带上，这样能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，因其创伤小，尤其适合年老体弱者。比较SSLF及xCF手术术后患者的阴道长度，发现SSLF术后患者的阴道长度缩短，而ICF术则没有明显阴道缩短。全盆腔重建的代表术式是Prollft全盆腔悬吊术，分保留子宫的Prolift手术和不保留子宫的Prollft手术[11]。
2.1.2经腹手术
Burch手术、阴道旁修补术、经腹阴道骶骨固定术以及骶棘韧带固定术等都可经腹进行手术治疗盆底功能障碍。此类手术方法是将阴道顶借助自体筋膜和补片固定于S3一S4；骶前正中韧带或Cooper韧带上。适用于压力性尿失禁、阴道弯窿脱垂等患者。
2.1.3经腹腔镜途径手术
近年来，随着腹腔镜技术的发展，用腹腔镜治疗女性盆底功能障碍性疾病，收到了非常好的疗效。很多经阴道或经腹的手术可以在腹腔镜下完成，这样体现了整体理论中的微创原则。腹腔镜下Burch阴道悬吊术是打开RetziuS间隙后，术者将左手两手指置入阴道，上抬前壁辨认尿道膀胧连接处，在尿道中段和膀肤颈水平用不可吸收线缝合阴道壁和Cooper韧带，但不能穿透阴道粘膜，尽量穿过cooper韧带全层，术后再次美蓝稀释液充盈膀肤检查有无渗漏。腹腔镜下阴道旁修补术是术前用200一300ml美蓝稀释液充盈膀肤以显露膀肤底上界，在膀肤底上缘的Zcm处，剪开前腹膜层，游离膀肤前间隙，向下游离耻骨后间隙，打开Retzins间隙，暴露盆筋膜键弓，继续分离到坐骨棘，术者左手两手指置入阴道内上抬阴道前壁，以区分膀胧和膀耽侧，自坐骨棘向耻骨联合方向用可吸收线缝合阴道筋膜和盆筋膜键弓，使阴道旁缺陷完全被关闭。如果与Bruch手术同时进行，应先进行阴道旁缺陷的修补，再行Burch手术。腹腔镜下宫骼韧带缩短固定术是在腹腔镜下首先打开盆侧壁腹膜，游离双侧输尿管，以免缝合宫骶韧带时损伤输尿管。用不可吸收线在距宫骶韧带的骶骨附着处下3cm进针折叠缝合，宫骼韧带即被缩短，再将宫骶韧带缝合在宫颈阴道部水平，即将宫颈固定于宫骶韧带上，同时可将直肠前筋膜缝合于宫骶韧带上，以抬高阴道后弯隆。腹腔镜下宫颈悬吊术是在腹腔镜下在宫颈处打开膀肤腹膜反折，下推膀肤，将吊带从圆韧带下穿过，并将吊带缝于宫颈处，关闭膀肤腹膜反折，使吊带至于腹膜外，同时将吊带缝于腹壁筋膜。腹腔镜下骶骨阴道固定术是先打开直肠阴道陷窝的后腹膜，游离阴道和直肠，自直肠右侧向上打开后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨衅和前纵韧带。将网片的一端与阴道筋膜缝合，另一端缝合在骶衅的前纵韧带上，将网片置于腹膜后右侧直肠旁间隙，关闭后腹膜。腹腔镜下骶骨阴道固定术的适应症治疗子宫脱垂，其疗效较为肯定12]。 2.2非手术治疗
盆底康复治疗是指在整体理论的指导下，加强对 PFD 患者盆底支持结构的锻炼，促进功能恢复，适用于轻、中度及不能耐受手术治疗的患者，与手术治疗相比，盆底康复治疗可操作性强、安全性高、治疗费用低且术后并发症少，大多患者易于接受[13]。康瑞兰[14]等对54 例 PFD 患者进行生物反馈电刺激治疗的研究表明，POP 患者治愈率为 10%、显效率为 70%，SUI 患者显效率为 91.7%，产后盆底损伤患者治愈率为100% ，总有效率为 94.4%[15]。米建锋[16]等采用电刺激生物反馈疗法联合盆底肌肉锻炼治疗 220 例 PFD患者，1个疗程后，POP 及 SUI 均有不同程度改善，性生活质量显著提高，说明此法可有效防治 PFD。经过对盆底组织电生理学、病理生理学的研究及长期临床实践证明，早期盆底康复治疗能显著改善盆底微循环、减轻盆底软组织损伤等。近年来，盆底康复治疗已成为防治 PFD 最关键的手段。
3 小结
PFD 应引起患者乃至全社会的关注和重视。通过开展盆底功能障碍的预防、早期诊断和治疗，加强患者的依从性及自我管理、康复、健康教育一体化的续性的保健意识，从而达到改善妇女生殖健康状况、提高生活质量和进身心健康、降低医疗费用和经济负担的目的。积极以微创的手术方式修补女性盆底缺陷组织，促进其解剖结构及生理功能的恢复。另外，目前还有用组织工程技术和再生医学应用于PFD，尤其是干细胞的研究也是盆底障礙性疾病的研究热点之一，因为干细胞是具有多向分化的能力，将细胞有可来源于骨髓、肌肉组织以及脂肪组织，其中脂肪源性干细胞容易获得，是理想的组织再生来源。再生医学以干细胞理论及组织工程技术为引导的医学“新生代”在医学领域逐渐发挥重要的作用。
参考文献
[1] 王建六， 张晓红. 女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2008， 24（ 1） ： 30-33.
[2] 单淑芝， 石彬. 盆底功能障碍性疾病及相关生物力学研究进展
[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2010， 26（ 4） ： 304-306.
[3] 董延磊，韩文，张师前，等. 中国女性盆底功能障碍研究现状[J].中国医疗前沿，2008， 3（ 16） ： 1-4.
[4] Wong K，Von Schroeder HP. Delays and poor management ofscaphoid fractures： factors contributing to nonunion[J]. J Hand
Surg Am， 2011， 36（ 9） ： 1471-1474.
[5] Wesnes SL，Hunskaar S， Bo K， et al. The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinencepostpartum[J]. BJOG， 2009， 116（ 5） ： 700-707.
[6] Viktrup L， Lose G.The risk of stress incontinence 5 years after firstdelivery[J].Am J Obstet Gynecol， 2001，185（ 1） ： 82-87.
[7]朱兰，郎景和，冯瑞娥，等 绝经后压力性尿失禁患者盆底支持结构雌激素受体的研究[J].中华妇产科杂志，2004， 39（ 10） ：655-657.
[ 8] 陈剑， 黄琼， 谢臻蔚. 雌激素补充治疗与女性盆底功能障碍性
疾病的研究进展[J]. 浙江医学， 2013， 35（ 11） ： 1107-1109.
[ 9] 张新圆， 古丽娜 阿巴拜克力. 女性盆底重建术替代材料的应用进展[J]. 中国老年学杂志， 2009， 29（ 9） ： 1177-1179.
[10] 蔺小贤，赵秀丽，刘晓英.Cooper 韧带悬吊术治疗张力性尿失禁21 例[J]. 陕西医学杂志， 2007， 36（ 8） ： 1100-1101.
[11] 朱兰， 郎景和，王宏，等.腹腔镜下Burch 术治疗解剖型压力性尿失禁52 例分析[J].实用妇产科杂志， 2007， 23（ 7） ： 434-436.
[11] Given FT Jr， Muhlendorf IK， Browning GM. Vaginal length andsexual function after colpopexy for complete uterovaginal eversion[J].Am J Obstet Gynecol， 1999， 169（ 2 Pt 1） ： 284-287.
[12]杨继实，周留林.子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂的临床研究[J].华北煤炭医学院学报，2009，11（ 5） ： 686-687.
[13] Neuman M，Lavy Y.Conservation of the prolapsed uterus is a validoption： medium term results of a prospective comparative study withthe posterior intravaginal slingoplasty operation[J]. Int UrogynecolJ Pelvic Floor Dysfunct，2007，18（ 8） ： 889-893.
[14]康瑞兰，张敏，田淑萍，等.生物反馈电刺激治疗盆底功能障碍性疾病的临床研究[J].中国医师进修杂志，2010， 33（ 27） ： 3-5.
[15]朱锦容，杨炎.电刺激联合生物反馈在盆底康复治疗中的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8（ 2） ： 237-238.
[16] 米建锋，梁桂玲，劳东玲，等.电刺激生物反馈疗法联合盆底肌肉锻炼治疗女性盆底功能障碍性疾病220 例疗效观察[J].中国当代医药，2012，19（ 18） ： 19-20，22.
摘要： 盆底功能障碍性疾病（ PFD） 是中、老年妇女的常见病和多发病。该文就女性 PFD 的病因、发病机制及国内外相关治疗的进展予以综述。
关键词： 女性盆底功能障碍性疾病； 病因； 发病机制； 治疗； 研究进展
女性盆底功能障碍性疾病（ pelvic floor dysfunction，PFD） ，又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是指各种病因导致的盆底支持结构的缺陷、损伤及功能障碍所造成的疾病，发病率约为 40%，严重影响女性身心健康和生活质量[1]。主要表现为盆腔脏器脱垂（ pelvic organ prolapse，POP） 和压力性尿失禁（ stressurinary incontinence，SUI） [2]等。目前关于 PFD 的基础及临床的研究仍是妇科研究的热点，现就 PFD 的相关研究进展综述如下。
1 PFD 的病因及发病机制
妊娠及阴道分娩过程中引起的产道损伤或第二产程延长是 PFD 发生的高危因素： 妊娠期间子宫增大，腹内压显著增加，盆底结缔组织松弛； 阴道分娩过程中不同程度地损伤会阴部神经、肛提肌等盆腔的支持结构，甚至造成盆底筋膜撕裂等严重后果，阻断阴部神经和血管，均易引起 PFD[3-4]，Wesnes[5]等和 Viktrup[6] 等回顧性调查分析发现，经阴道分娩的产妇 SUI 发生率为 20%，而剖宫产术后仅为8% 。②年龄、绝经： SUI 是指当腹压增大时（ 如咳嗽、喷嚏等） 尿液不自主地由尿道外口溢出； POP 包括子宫脱垂及阴道前、后壁膨出或脱垂，朱兰[7]等研究发现，随着年龄的增加，SUI 和 POP 发病率显著上升。据研究显示，女性 PFD 的发生、发展与雌激素关系密切，雌激素有维持成纤维细胞的正常骨架结构并促进细胞增殖分裂的作用，其机制与雌激素及雌激素受体对结缔组织中的胶原蛋白合成（ 促进Ⅰ型、Ⅲ型胶原合成）及基因调控有相关影响[8]。③其他因素，如肥胖、便秘、遗传、盆腔手术史等也可诱发 PFD。
2 PFD 的治疗进展研究
近年来女性盆底学的相关研究迅速发展，各种新的治疗方法不断提出。目前，PFD 的治疗方式分为手术治疗和非手术治疗。
2.1手术治疗
多年来，国内外的专家开创了许多新的手术方法，解决了许多临床问题，随着新的手术器械、材料的不断改进及应用，使盆底功能障碍手术的开展有了突破性的进展，冶疗效果也在不断提高，并且不断向微创化方向发展[9]。
2.1.1经阴道手术
经阴道阴道旁修补术是在行阴道前壁修补术时，可继续向两侧上方分离，直至进人耻骨后间隙，暴露盆筋膜键弓后，自尿道膀肤连接水平到坐骨棘前上方1.scm处盆筋膜键弓上依次缝合5一6针，并将缝线分别穿过相应水平处的前盆腔内缺陷筋膜的边缘和膀肤周围筋膜，关闭膀胧周围间隙后，阴道旁的缺陷即被关闭[10]。对20例PFD患者P一Ivs手术及术后3年的随访结果说明P一IVS术式是治疗阴道弯窿膨出的一种安全、有效、微创的手术方式。经阴道骼棘韧带固定（SacrospinousligamenifixationSSLF）主要用于子宫脱垂同时伴主韧带、宫骼韧带松弛者。具体操作是阴式子宫切除术后，通过阴道后壁切口达直肠阴道间隙，到达坐骨棘和骼棘韧带，将阴道残端缝合于骼棘韧带上，这样能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向，因其创伤小，尤其适合年老体弱者。比较SSLF及xCF手术术后患者的阴道长度，发现SSLF术后患者的阴道长度缩短，而ICF术则没有明显阴道缩短。全盆腔重建的代表术式是Prollft全盆腔悬吊术，分保留子宫的Prolift手术和不保留子宫的Prollft手术[11]。
2.1.2经腹手术
Burch手术、阴道旁修补术、经腹阴道骶骨固定术以及骶棘韧带固定术等都可经腹进行手术治疗盆底功能障碍。此类手术方法是将阴道顶借助自体筋膜和补片固定于S3一S4；骶前正中韧带或Cooper韧带上。适用于压力性尿失禁、阴道弯窿脱垂等患者。
2.1.3经腹腔镜途径手术
近年来，随着腹腔镜技术的发展，用腹腔镜治疗女性盆底功能障碍性疾病，收到了非常好的疗效。很多经阴道或经腹的手术可以在腹腔镜下完成，这样体现了整体理论中的微创原则。腹腔镜下Burch阴道悬吊术是打开RetziuS间隙后，术者将左手两手指置入阴道，上抬前壁辨认尿道膀胧连接处，在尿道中段和膀肤颈水平用不可吸收线缝合阴道壁和Cooper韧带，但不能穿透阴道粘膜，尽量穿过cooper韧带全层，术后再次美蓝稀释液充盈膀肤检查有无渗漏。腹腔镜下阴道旁修补术是术前用200一300ml美蓝稀释液充盈膀肤以显露膀肤底上界，在膀肤底上缘的Zcm处，剪开前腹膜层，游离膀肤前间隙，向下游离耻骨后间隙，打开Retzins间隙，暴露盆筋膜键弓，继续分离到坐骨棘，术者左手两手指置入阴道内上抬阴道前壁，以区分膀胧和膀耽侧，自坐骨棘向耻骨联合方向用可吸收线缝合阴道筋膜和盆筋膜键弓，使阴道旁缺陷完全被关闭。如果与Bruch手术同时进行，应先进行阴道旁缺陷的修补，再行Burch手术。腹腔镜下宫骼韧带缩短固定术是在腹腔镜下首先打开盆侧壁腹膜，游离双侧输尿管，以免缝合宫骶韧带时损伤输尿管。用不可吸收线在距宫骶韧带的骶骨附着处下3cm进针折叠缝合，宫骼韧带即被缩短，再将宫骶韧带缝合在宫颈阴道部水平，即将宫颈固定于宫骶韧带上，同时可将直肠前筋膜缝合于宫骶韧带上，以抬高阴道后弯隆。腹腔镜下宫颈悬吊术是在腹腔镜下在宫颈处打开膀肤腹膜反折，下推膀肤，将吊带从圆韧带下穿过，并将吊带缝于宫颈处，关闭膀肤腹膜反折，使吊带至于腹膜外，同时将吊带缝于腹壁筋膜。腹腔镜下骶骨阴道固定术是先打开直肠阴道陷窝的后腹膜，游离阴道和直肠，自直肠右侧向上打开后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨衅和前纵韧带。将网片的一端与阴道筋膜缝合，另一端缝合在骶衅的前纵韧带上，将网片置于腹膜后右侧直肠旁间隙，关闭后腹膜。腹腔镜下骶骨阴道固定术的适应症治疗子宫脱垂，其疗效较为肯定12]。 2.2非手术治疗
盆底康复治疗是指在整体理论的指导下，加强对 PFD 患者盆底支持结构的锻炼，促进功能恢复，适用于轻、中度及不能耐受手术治疗的患者，与手术治疗相比，盆底康复治疗可操作性强、安全性高、治疗费用低且术后并发症少，大多患者易于接受[13]。康瑞兰[14]等对54 例 PFD 患者进行生物反馈电刺激治疗的研究表明，POP 患者治愈率为 10%、显效率为 70%，SUI 患者显效率为 91.7%，产后盆底损伤患者治愈率为100% ，总有效率为 94.4%[15]。米建锋[16]等采用电刺激生物反馈疗法联合盆底肌肉锻炼治疗 220 例 PFD患者，1个疗程后，POP 及 SUI 均有不同程度改善，性生活质量显著提高，说明此法可有效防治 PFD。经过对盆底组织电生理学、病理生理学的研究及长期临床实践证明，早期盆底康复治疗能显著改善盆底微循环、减轻盆底软组织损伤等。近年来，盆底康复治疗已成为防治 PFD 最关键的手段。
3 小结
PFD 应引起患者乃至全社会的关注和重视。通过开展盆底功能障碍的预防、早期诊断和治疗，加强患者的依从性及自我管理、康复、健康教育一体化的续性的保健意识，从而达到改善妇女生殖健康状况、提高生活质量和进身心健康、降低医疗费用和经济负担的目的。积极以微创的手术方式修补女性盆底缺陷组织，促进其解剖结构及生理功能的恢复。另外，目前还有用组织工程技术和再生医学应用于PFD，尤其是干细胞的研究也是盆底障礙性疾病的研究热点之一，因为干细胞是具有多向分化的能力，将细胞有可来源于骨髓、肌肉组织以及脂肪组织，其中脂肪源性干细胞容易获得，是理想的组织再生来源。再生医学以干细胞理论及组织工程技术为引导的医学“新生代”在医学领域逐渐发挥重要的作用。
参考文献
[1] 王建六， 张晓红. 女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2008， 24（ 1） ： 30-33.
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