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气管插管非计划性拔管（UEX）是指在非医疗计划指导下，因气管插管患者或其他因素导致气管插管自患者身上完全脱出的现象，包括自拔和滑脱两种情况。一旦发生气管插管滑脱或自拔，会造成患者的再次伤害及延长住院日。文献报道，急诊非计划性拔管的发生率为10.8%[1]。2009年1月-2010年8月，我科共收治气管插管患者157例，其中16例发生非计划性拔管，现将原因分析如下，并提出护理对策。
1 临床资料
本组16例，男11例，女5例，年龄21～68岁。自行拔管7例，插管意外脱出5例，插管堵塞及气囊漏气拔管各2例。
2 非计划性拔管原因分析
2.1 患者舒适程度的改变
气管插管导致舒适程度下降，患者难以忍受，出现恶心、呕吐等不适[2]，同时因导管对咽喉壁粘膜的刺激压迫，患者疼痛难忍，导致意外拔管。本组4例患者，即为麻醉药醒后不能耐受而自行拔管。
2.2 缺乏有效的肢体约束
患者大多有不同程度的意识障碍，烦躁不安，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致自行拔管。而一些清醒患者，虽然无意识障碍，但因认知角色的改变及插管导致的不适，也会变得烦躁不安，不予肢体约束也会将导管拔出。本组3例自行拔管者，均为清醒而未进行肢体约束者。
2.3 插管固定不牢
由于插管固定不牢固，牙垫刺激出现吐管和导管脱出时有发生，这是导致非计划性拔管的重要原因之一。固定方式的不妥，呕吐物、分泌物对固定胶布的污染，都可造成固定的松动，导管脱出。本组共发生3例固定不牢拔管。
2.4 医疗护理操作不当
本组2例患者由于护理人员翻身过猛造成插管脱出。除此之外，其他一些医疗操作，如口腔护理，治疗性变换体位时，由于操作不规范，用力过猛，都可使导管过度牵拉而脱出。
2.5 插管堵塞及气囊漏气
颅脑损伤患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，如不及时进行吸引和有效的气道湿化，痰液干结，不易吸出，甚至阻塞气管插管。而气囊漏气，一方面可造成插管松动，另一方面易使呕吐物、分泌物等返流入气管，难于吸引。同时由于气管壁的塌陷也会使气管阻塞，这些都是导致不得已拔管的重要原因。本组2例出现插管阻塞拔管，2例因气囊漏气拔管。
2.6 插管方式的选择
经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管的发生率明显低于后者。经鼻气管插管较经口气管插管容易被患者接受，维持时间长。
2.7 沟通交流欠缺
气管插管后导致的暂时性失语，使患者難以表达需求，医护人员如忙于治疗、抢救，疏忽了与患者的沟通交流，当患者需求不能满足，处于无助境地时，也可导致非计划性拔管的发生。
3 护理对策
3.1 气管插管前护理
3.1.1 心理护理：手术前做好宣教，向清醒患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的支持作用。
3.1.2 指导沟通方式：指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。
3.2 气管插管后护理
气管插管固定确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记。对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧可以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜，采用此方法可降低意外脱管率。
3.2.1 一般护理 及时清除呼吸道和口腔分泌物；吸痰动作轻柔；经常湿润患者口唇，胶布每天更换；更换胶布或口腔护理时操作者一手要扶持插管，躁动患者需2人配合完成；随时观察插管深度，尤在咳嗽、吸痰、翻身、更换胶布或口腔护理后更需注意。
3.2.2 肢体约束 王军等[3]建议患者清醒时解除约束，但本组有3例清醒未进行肢体约束者自拔气管插管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和安全性。
3.2.3 适当使用镇静剂 镇静剂使用方法有持续静脉滴注和间断静脉注射，要使患者的镇静评分在3～4分。本院常用的地西泮持续静脉滴注，达到Ramsay镇静评分[4]3～4分；或间断静脉注射直至达到满意的镇静效果。
3.2.4 加强气道湿化 防止插管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，使痰液稀释。对于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理盐水100 mL+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10 mg直接气管内滴注，2～3 h/次，也可以用2%的碳酸氢钠直接滴入。吸痰时，若导管下端有阻力不易插入吸痰管，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。
3.2.5插管方式的选择 经口插管比经鼻插管较易发生拔管。尽可能选用经鼻气管插管，因经鼻插管容易固定，口腔护理容易进行，而且经鼻插管管径细，对咽喉部刺激小，又不影响进食、进水，患者可耐受较长时间，相对不易拔管。
3.2.6规范护理操作，强化流程管理 加强夜班护理力量在执行护理操作时，严格按流程操作。非计划性拔管的发生与护士的护龄没有关系，主要是患者与护士的比例不当。我科在病人多时实行弹性排班，以加强夜班力量。
4 小结
非计划性拔管主要与患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采用适当的肢体约束及护理治疗中操作不当等有关。综合护理干预措施可以降低外科重症患者气管插管非计划性拔管率。气管管道维持着患者的生命，一旦发生UEX事件，可导致患者的窒息，气道损伤，再感染肺炎，再气管插管困难，甚至死亡；还可造成患者延长住院天数，增加患者医疗费用。因此，探究气管插管非计划性拔管的原因及护理对策至关重要。
参考文献：
[1] 康晓凤，刘宇，吴晓英；全麻术后带气管插管入ICU病人术前教育的初探[J]；实用护理杂志；1999年03期
[2] 宋瑰琦，冯影.ICU患者气管插管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146.
[3] 王军，邵越英，金丹秀，等.30例使用呼吸机患者需求的调查分析[J].护理学杂志，2001，16（10）：586-588.
[4] Ramsay MA.Savege TM.Simpson BR Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone 1974（920）.
1 临床资料
本组16例，男11例，女5例，年龄21～68岁。自行拔管7例，插管意外脱出5例，插管堵塞及气囊漏气拔管各2例。
2 非计划性拔管原因分析
2.1 患者舒适程度的改变
气管插管导致舒适程度下降，患者难以忍受，出现恶心、呕吐等不适[2]，同时因导管对咽喉壁粘膜的刺激压迫，患者疼痛难忍，导致意外拔管。本组4例患者，即为麻醉药醒后不能耐受而自行拔管。
2.2 缺乏有效的肢体约束
患者大多有不同程度的意识障碍，烦躁不安，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致自行拔管。而一些清醒患者，虽然无意识障碍，但因认知角色的改变及插管导致的不适，也会变得烦躁不安，不予肢体约束也会将导管拔出。本组3例自行拔管者，均为清醒而未进行肢体约束者。
2.3 插管固定不牢
由于插管固定不牢固，牙垫刺激出现吐管和导管脱出时有发生，这是导致非计划性拔管的重要原因之一。固定方式的不妥，呕吐物、分泌物对固定胶布的污染，都可造成固定的松动，导管脱出。本组共发生3例固定不牢拔管。
2.4 医疗护理操作不当
本组2例患者由于护理人员翻身过猛造成插管脱出。除此之外，其他一些医疗操作，如口腔护理，治疗性变换体位时，由于操作不规范，用力过猛，都可使导管过度牵拉而脱出。
2.5 插管堵塞及气囊漏气
颅脑损伤患者因昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物增多，如不及时进行吸引和有效的气道湿化，痰液干结，不易吸出，甚至阻塞气管插管。而气囊漏气，一方面可造成插管松动，另一方面易使呕吐物、分泌物等返流入气管，难于吸引。同时由于气管壁的塌陷也会使气管阻塞，这些都是导致不得已拔管的重要原因。本组2例出现插管阻塞拔管，2例因气囊漏气拔管。
2.6 插管方式的选择
经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管的发生率明显低于后者。经鼻气管插管较经口气管插管容易被患者接受，维持时间长。
2.7 沟通交流欠缺
气管插管后导致的暂时性失语，使患者難以表达需求，医护人员如忙于治疗、抢救，疏忽了与患者的沟通交流，当患者需求不能满足，处于无助境地时，也可导致非计划性拔管的发生。
3 护理对策
3.1 气管插管前护理
3.1.1 心理护理：手术前做好宣教，向清醒患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危害性；评估患者心理状态，给予心理疏导，并与家属沟通，发挥亲属的支持作用。
3.1.2 指导沟通方式：指导患者使用沟通示意图片，如有需要只需指认某张图片即可；教会患者使用手语，如大拇指表示大便、小指表示小便、食指表示需要吸痰、拍床栏表示要翻身等。
3.2 气管插管后护理
气管插管固定确定深度后用胶带在导管外露的刻度作一标记。对于气管插管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加一条系带，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧可以容纳一指左右，推动插管不滑动为宜，采用此方法可降低意外脱管率。
3.2.1 一般护理 及时清除呼吸道和口腔分泌物；吸痰动作轻柔；经常湿润患者口唇，胶布每天更换；更换胶布或口腔护理时操作者一手要扶持插管，躁动患者需2人配合完成；随时观察插管深度，尤在咳嗽、吸痰、翻身、更换胶布或口腔护理后更需注意。
3.2.2 肢体约束 王军等[3]建议患者清醒时解除约束，但本组有3例清醒未进行肢体约束者自拔气管插管。因此，在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予肢体约束，并经常检查其有效和安全性。
3.2.3 适当使用镇静剂 镇静剂使用方法有持续静脉滴注和间断静脉注射，要使患者的镇静评分在3～4分。本院常用的地西泮持续静脉滴注，达到Ramsay镇静评分[4]3～4分；或间断静脉注射直至达到满意的镇静效果。
3.2.4 加强气道湿化 防止插管阻塞掌握气道湿化标准，定时或间断地向气道内滴入生理盐水，使痰液稀释。对于痰液高度粘稠的患者，可以使用生理盐水100 mL+庆大霉素16万U+糜蛋白酶10 mg直接气管内滴注，2～3 h/次，也可以用2%的碳酸氢钠直接滴入。吸痰时，若导管下端有阻力不易插入吸痰管，则提示气道有阻塞，可能为痰痂。此时，须反复湿化，反复彻底吸痰，直至痰液变稀薄。吸痰时动作轻快、准确，吸痰管要插到有效的深度，以便将导管下开口的痰液充分吸净。每次吸痰前后向气管插管内滴药，吸痰时间不可过长。同时在进行气管插管时，应检查插管气囊是否漏气，留置插管过程中，也应定时检查气囊充气情况，防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管。
3.2.5插管方式的选择 经口插管比经鼻插管较易发生拔管。尽可能选用经鼻气管插管，因经鼻插管容易固定，口腔护理容易进行，而且经鼻插管管径细，对咽喉部刺激小，又不影响进食、进水，患者可耐受较长时间，相对不易拔管。
3.2.6规范护理操作，强化流程管理 加强夜班护理力量在执行护理操作时，严格按流程操作。非计划性拔管的发生与护士的护龄没有关系，主要是患者与护士的比例不当。我科在病人多时实行弹性排班，以加强夜班力量。
4 小结
非计划性拔管主要与患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采用适当的肢体约束及护理治疗中操作不当等有关。综合护理干预措施可以降低外科重症患者气管插管非计划性拔管率。气管管道维持着患者的生命，一旦发生UEX事件，可导致患者的窒息，气道损伤，再感染肺炎，再气管插管困难，甚至死亡；还可造成患者延长住院天数，增加患者医疗费用。因此，探究气管插管非计划性拔管的原因及护理对策至关重要。
参考文献：
[1] 康晓凤，刘宇，吴晓英；全麻术后带气管插管入ICU病人术前教育的初探[J]；实用护理杂志；1999年03期
[2] 宋瑰琦，冯影.ICU患者气管插管意外脱管分析[J].护士进修杂志，2001，16（2）：146.
[3] 王军，邵越英，金丹秀，等.30例使用呼吸机患者需求的调查分析[J].护理学杂志，2001，16（10）：586-588.
[4] Ramsay MA.Savege TM.Simpson BR Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone 1974（920）.