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摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)中预防胆管损伤的方法。方法：回顾分析2008年12月至2013年10月我院为1300例患者行LC的临床资料。结果：1275例手术成功，25例中转开腹，2例胆管损伤，余均无并发症发生。结论：LC术中规范操作，充分显露胆囊三角，重视解剖变异，观“颜色”、测“张力”、判“宽度”、看“间隙”是预防胆管损伤的重要措施。
关键词：胆囊切除术腹腔镜胆管损伤并发症
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.201【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0127-01
腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石的首选方法，具有患者创伤小，出血少，痛苦小，康复快等优点。但若发生胆管损伤可使患者致残，甚至致命。预防术中胆管损伤是外科医师不断探讨的课题，现将2008年12月至2013年10月我院为1300例患者行LC的诊治经验总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料。本组1 300例中男496例，女804例，14～90岁，平均52岁。发病时间5h～7d。急性胆囊炎22例，胆囊结石合并急性胆囊炎215例，胆囊颈部结石嵌顿73例，胆囊息肉62例，Mirizzi综合征1例，有副肝管3例，胆囊管开口于右肝管2例，几乎无胆囊管6例，有上腹部手术史213例。
1.2手术方法。患者取头高足低平卧位，左倾30°。根据病情行全麻或连续硬膜外麻醉，采用3或4孔法。胆囊肿大者先穿刺减压，合并颈部结石嵌顿者，穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，无法施术时可用电刀切开胆囊壁，取出嵌顿结石。分离胆囊床从右侧开始，尽量不从左侧分离，必要时逆行或顺逆结合切除胆囊，急性期术毕于网膜孔放置负压引流管。
2结果
本组全部治愈，手术时间20～180min，2例术中发生胆管横断伤，立即中转开腹行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好。行胆囊次全切除术5例，大部切除术1例;中转开腹25例，其中胆囊水肿与网膜及周围组织致密粘连，三角区无法使用器械分离21例，出血难以控制4例。
3讨论
3.1LC术中胆管损伤的种类。LC术中胆管损伤有胆漏、胆管撕裂伤、胆管灼伤、胆管横断伤等，其中以胆管横断伤最为严重。文献报道[1]，胆管损伤发生率为0.37%。还有文献报道[2]，LC初始阶段500例中胆管损伤率为1.6%。我院1 300例手术中2例发生胆管损伤，系LC开展初期，发生率为0.15%，低于文献报道。2例均于术中发现，并及时处理。1例系胆道系统异常，患者较瘦弱，胆总管极细小，约3mm，术中易提起并成角，误夹闭切断;另1例为急性胆囊炎合并胆囊结石，患者胆囊壁厚，水肿粘连，胆囊三角解剖不清致误切。
3.2无炎症的胆囊结石行LC时，提起胆囊时不应过分牵拉，以免造成胆总管成角畸形，夹闭胆囊管前可反复摆动，利用胆总管自身的回复功能分清三角关系。急性期胆囊壁水肿增厚粘连，胆囊三角解剖不清时，先穿刺减压;合并颈部结石嵌顿者穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，如无法施术时用电刀切開胆囊壁，取出嵌顿结石，可取得事半功倍的效果。充分利用分离钳、抓钳、吸引器，辅以“抓”、“挑”、“拨”、“挡”、“压”等技术，钝性分离胆囊三角。一般先从右侧开始，尽可能不从左侧分离，以免损伤胆囊动脉引起出血，造成视野不清。靠近胆总管处尽量不用电钩，以免传导损伤，每次钩起的组织不宜太多太厚。
3.3切除胆囊不宜一味强调顺行切除，胆囊三角解剖困难的病例无法分离或需中转开腹时，不妨用逆行或顺逆结合法。使用此法我们为2例Mirizzi综合征，3例副肝管，2例胆囊管开口于右肝管，6例几乎无胆囊管患者顺利完成了手术。粘连水肿时，分离胆囊三角会很困难，不应一味在胆囊三角反复分离，而应用电钩于周围逐步分离，可使解剖清晰，顺利完成手术。本组65例患者用此方法手术取得成功。术中若确有困难，可行胆囊次全切除术或大部切除术，残余胆囊粘膜电凝，如一味强调完整切除有可能损伤胆管。应遵循“宁伤胆勿伤管”的原则。
3.4我们总结出“重视变异”，“张弛有度”，“钩而不凝”，“反复摆动”的经验。手术时要有胆道系统解剖异常的概念，分不清的组织不随意剪断及电凝，而应用电钩分次钩住组织，上下移动，如是结缔组织或粘连，多会自行断裂，确定不是血管或胆管时再电凝。通过术者双手操作，使胆囊张力适度，不过分牵拉成角，同时左右反复摆动，看清解剖结构后，再给予相应处理。胆囊管与胆总管的区别是先观“颜色”：一般胆囊管呈灰白色，胆总管呈墨蓝色;再测“张力”：胆囊管有一定的弹性，胆总管则没有，但提起后松开胆总管可回缩;再判“宽度”：胆囊管往往较细，大号钛夹完全能夹闭，而胆总管往往大号钛夹不能完全夹闭;最后从分离的间隙判断：如分离完全，左右摆动后可看到胆囊后壁，胆囊管周围有足够的间隙。反之则须小心。通过此种方法，我们完成了绝大部分LC，并在以后的手术中无1例胆管损伤。
LC术中引起胆管损伤的原因很多，需要术者思想上重视，手术操作规范，仔细辨认，不盲目自信，不断总结临床经验，这些是防止胆管损伤的重要措施。手术极度困难时，中转开腹是明智之举。参考文献
[1]冯双成,高振华,杨新春,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4)：237
[2]谭毓全,王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3)：150-151
关键词：胆囊切除术腹腔镜胆管损伤并发症
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.201【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0127-01
腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石的首选方法，具有患者创伤小，出血少，痛苦小，康复快等优点。但若发生胆管损伤可使患者致残，甚至致命。预防术中胆管损伤是外科医师不断探讨的课题，现将2008年12月至2013年10月我院为1300例患者行LC的诊治经验总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料。本组1 300例中男496例，女804例，14～90岁，平均52岁。发病时间5h～7d。急性胆囊炎22例，胆囊结石合并急性胆囊炎215例，胆囊颈部结石嵌顿73例，胆囊息肉62例，Mirizzi综合征1例，有副肝管3例，胆囊管开口于右肝管2例，几乎无胆囊管6例，有上腹部手术史213例。
1.2手术方法。患者取头高足低平卧位，左倾30°。根据病情行全麻或连续硬膜外麻醉，采用3或4孔法。胆囊肿大者先穿刺减压，合并颈部结石嵌顿者，穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，无法施术时可用电刀切开胆囊壁，取出嵌顿结石。分离胆囊床从右侧开始，尽量不从左侧分离，必要时逆行或顺逆结合切除胆囊，急性期术毕于网膜孔放置负压引流管。
2结果
本组全部治愈，手术时间20～180min，2例术中发生胆管横断伤，立即中转开腹行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好。行胆囊次全切除术5例，大部切除术1例;中转开腹25例，其中胆囊水肿与网膜及周围组织致密粘连，三角区无法使用器械分离21例，出血难以控制4例。
3讨论
3.1LC术中胆管损伤的种类。LC术中胆管损伤有胆漏、胆管撕裂伤、胆管灼伤、胆管横断伤等，其中以胆管横断伤最为严重。文献报道[1]，胆管损伤发生率为0.37%。还有文献报道[2]，LC初始阶段500例中胆管损伤率为1.6%。我院1 300例手术中2例发生胆管损伤，系LC开展初期，发生率为0.15%，低于文献报道。2例均于术中发现，并及时处理。1例系胆道系统异常，患者较瘦弱，胆总管极细小，约3mm，术中易提起并成角，误夹闭切断;另1例为急性胆囊炎合并胆囊结石，患者胆囊壁厚，水肿粘连，胆囊三角解剖不清致误切。
3.2无炎症的胆囊结石行LC时，提起胆囊时不应过分牵拉，以免造成胆总管成角畸形，夹闭胆囊管前可反复摆动，利用胆总管自身的回复功能分清三角关系。急性期胆囊壁水肿增厚粘连，胆囊三角解剖不清时，先穿刺减压;合并颈部结石嵌顿者穿刺减压后，用分离钳将结石推入胆囊，如无法施术时用电刀切開胆囊壁，取出嵌顿结石，可取得事半功倍的效果。充分利用分离钳、抓钳、吸引器，辅以“抓”、“挑”、“拨”、“挡”、“压”等技术，钝性分离胆囊三角。一般先从右侧开始，尽可能不从左侧分离，以免损伤胆囊动脉引起出血，造成视野不清。靠近胆总管处尽量不用电钩，以免传导损伤，每次钩起的组织不宜太多太厚。
3.3切除胆囊不宜一味强调顺行切除，胆囊三角解剖困难的病例无法分离或需中转开腹时，不妨用逆行或顺逆结合法。使用此法我们为2例Mirizzi综合征，3例副肝管，2例胆囊管开口于右肝管，6例几乎无胆囊管患者顺利完成了手术。粘连水肿时，分离胆囊三角会很困难，不应一味在胆囊三角反复分离，而应用电钩于周围逐步分离，可使解剖清晰，顺利完成手术。本组65例患者用此方法手术取得成功。术中若确有困难，可行胆囊次全切除术或大部切除术，残余胆囊粘膜电凝，如一味强调完整切除有可能损伤胆管。应遵循“宁伤胆勿伤管”的原则。
3.4我们总结出“重视变异”，“张弛有度”，“钩而不凝”，“反复摆动”的经验。手术时要有胆道系统解剖异常的概念，分不清的组织不随意剪断及电凝，而应用电钩分次钩住组织，上下移动，如是结缔组织或粘连，多会自行断裂，确定不是血管或胆管时再电凝。通过术者双手操作，使胆囊张力适度，不过分牵拉成角，同时左右反复摆动，看清解剖结构后，再给予相应处理。胆囊管与胆总管的区别是先观“颜色”：一般胆囊管呈灰白色，胆总管呈墨蓝色;再测“张力”：胆囊管有一定的弹性，胆总管则没有，但提起后松开胆总管可回缩;再判“宽度”：胆囊管往往较细，大号钛夹完全能夹闭，而胆总管往往大号钛夹不能完全夹闭;最后从分离的间隙判断：如分离完全，左右摆动后可看到胆囊后壁，胆囊管周围有足够的间隙。反之则须小心。通过此种方法，我们完成了绝大部分LC，并在以后的手术中无1例胆管损伤。
LC术中引起胆管损伤的原因很多，需要术者思想上重视，手术操作规范，仔细辨认，不盲目自信，不断总结临床经验，这些是防止胆管损伤的重要措施。手术极度困难时，中转开腹是明智之举。参考文献
[1]冯双成,高振华,杨新春,等.腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤的原因与处理[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(4)：237
[2]谭毓全,王贵民.重视胆囊切除术所致胆道损伤[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3)：150-151