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医院感染控制工作，关系到病人安全，甚至生死攸关，我院以院长为首的领导视院感工作为高压线，几年来感控工作注重细节的管理，深入科室，在不断的持续改进，建立完整有效的管理体系。现总结如下。
1 建立健全管理组织和各项规章制度
1.1 依据感染管理相关的法律法规，建立我院感染管理三级网络监测系统，充分发挥感染委员会、感染管理科及科室感染管理小组作用，认真落实各自的职责。
1.2 每年至少召开2次医院感染委员会会议，针对医院感染管理存在问题及时整改。
1.3 感染管理科不断完善感染控制规章制度，制定出“医院感染管理手册”，“感染管理标准操作规程”和“感染知识题库”。提供给科室，使医护人员有法可依、有章可循。
2 取得管理阶层的配合和支持
2.1 领导重视
院领导视感染工作为高压线，每周行政会感染管理部主任必须在行政会议上汇报上周的工作，及本周的工作计划，最后院长总结还强调感染管理工作应注意的问题；院领导班子每次班子会议之前院长都责成办公室主任询问院感方面是否有要解决的问题；院长在网上看到涉及院感的事件或内容及时告诉院感科采取不同形式进行培训，让医护人员尽快了解感染新动向。
2.2 注重工作的协调
感染管理工作时刻融入在医疗护理工作中，所以注重与护理、医务科、质控办、后勤部联合督导，达到事半功倍的效果。
2.3 强化科主任护士长的感控意识
利用感染委员会扩大会议和中层干部会议，以课件形式对我院感染存在的问题用相片展示给管理者；请感染专家来院讲课等，使管理者感控意识明显提高。
2.4 提高感控医生护士的意识
召开感染质控医生护士专项会议，组织无菌技术操作培训，做到以点带面。
3 进行不同层面感染知识的培训和考核
3.1 感染管理科主任和专干每年至少参加一次国家级的培训；重点科室医护负责人至少每年参加国家级或省市级的感染知识培训一次。
3.2 感染管理科采用多种形式对领导阶层，中层干部、感染质控医生护士、全体员工、医护人员、工勤人员、新上岗人员、突发事件机动队队员、重点科室等进行分层培训。
3.3 感染管理科及时获取和掌握卫生部国家层面的法律法规，感染管理科主任每天上卫生部网站和上海国际医院感染控制论坛及时获取感染控制最新的信息和法律法规，并及时将信息传递给临床科室。
3.4 培训后感染管理科深入科室，随机对医护人员进行无菌技术操作和理论知识考核，巩固所学的知识应用于临床。
4 针对医院的危险因素，采取主动干预
4.1 注重手卫生的管理
4.1.1 积极开展手卫生活动周活动：院长为形象大使，院长带头参与，强调手卫生的重要性，由医护人员示教，全体中层干部现场操作并对手采样监测。感染部又和护理部联合到全院各科室进行手卫生操作及知识考核，选出优秀者给予奖励。已此提高医护人员手卫生的依从性。
4.1.2 感染管理部对医护人员定期进行手卫生采样监测，将监测结果及时反馈科室，对监测结果超标的指导到本人。
4.1.3 每月感染管理部到科室抽查医护手卫生操作和考核相关手卫生知识。
4.1.4 半年对科室使用快速手消毒液的量进行统计和分析，指出不足，并通报反馈。
4.2 医院感染的监测
4.2.1 采取病例实时监测和回顾性监测
4.2.2 采取临床科室呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染和手术部位感染等危险因素监测。
4.2.3 重症医学科病人进行目标监测
4.2.4 示教和考核医护人员的无菌技术操作，列入绩效考核项目
4.3 多重耐药菌监测预防和控制
4.3.1 制定多从耐药菌预防控制制度和预警方案
4.3.2 感染管理科及时到科里督导，采取有效隔离措施
4.3.3 督导医生按抗菌药物制度合理应用抗生素
4.4 注重重点科室感染管理
4.4.1 每月至少一次对重点科室全面督导，跟踪无菌操作整个过程的督查
4.4.2 不定期的飞行检查
4.4.3 联合质控办、护理部、医务部、后勤等科室联合专项检查，加强检查力度，讓相关职能科室了解医护存在问题。
4.5 严格医疗废物管理
4.5.1 除了常规管理，定期或不定期深入科室督导，发现问题及时解决
4.5.2 对存在问题科室多次反复检查，在医院内网上通报
4.5.3 现场让主任护士长清楚知道科室存在的问题，如何整改。
4.6 加强职业防护
4.6.1 从细节抓起，在处置车和换药车上均设了剪刀，便于医护人员处理锐器及时和防止针刺伤，
4.6.2 对针刺伤病人及时给予正确指导和处理，针对针刺伤者及时给予对症处置
4.6.3 感染管理科定期督导复检肝功等
4.6.4 示教防护物品的正确应用，纳入医护考核项目
4.7 加强各重点科室环节管理，不流于形式
4.7 注重环境卫生学监测
4.7.1 深入科室首先抓保洁员的工作，采取跟随和飞行检查的方式，发现问题及时指导。
4.7.2 定期抽查和随机抽查手、物表、无菌物品、空气、有感染危险因素物品等。
4.7.3 日常和定期考核医护和工勤人员工作的具体实施方法。
4.8 加强重点科室的管理
根据每个重点科室特点，制定出检查标准，对环节和过程进行监管。
5 有效的执行力
5.1 医院感染控制项目多，我院不但按规范要求执行，而且在实际工作中发现有隐患之处就去主动干预和解决。
5.2 理解领导的意图，及时落实新增的工作项目
5.3 对院感新的法律法规不是等上级下发文件，而是依据卫生部网上信息及时提前落实
5.4 有效的多科室协调和职能科室的联合督导，起到事半功倍的作用效果。
1 建立健全管理组织和各项规章制度
1.1 依据感染管理相关的法律法规，建立我院感染管理三级网络监测系统，充分发挥感染委员会、感染管理科及科室感染管理小组作用，认真落实各自的职责。
1.2 每年至少召开2次医院感染委员会会议，针对医院感染管理存在问题及时整改。
1.3 感染管理科不断完善感染控制规章制度，制定出“医院感染管理手册”，“感染管理标准操作规程”和“感染知识题库”。提供给科室，使医护人员有法可依、有章可循。
2 取得管理阶层的配合和支持
2.1 领导重视
院领导视感染工作为高压线，每周行政会感染管理部主任必须在行政会议上汇报上周的工作，及本周的工作计划，最后院长总结还强调感染管理工作应注意的问题；院领导班子每次班子会议之前院长都责成办公室主任询问院感方面是否有要解决的问题；院长在网上看到涉及院感的事件或内容及时告诉院感科采取不同形式进行培训，让医护人员尽快了解感染新动向。
2.2 注重工作的协调
感染管理工作时刻融入在医疗护理工作中，所以注重与护理、医务科、质控办、后勤部联合督导，达到事半功倍的效果。
2.3 强化科主任护士长的感控意识
利用感染委员会扩大会议和中层干部会议，以课件形式对我院感染存在的问题用相片展示给管理者；请感染专家来院讲课等，使管理者感控意识明显提高。
2.4 提高感控医生护士的意识
召开感染质控医生护士专项会议，组织无菌技术操作培训，做到以点带面。
3 进行不同层面感染知识的培训和考核
3.1 感染管理科主任和专干每年至少参加一次国家级的培训；重点科室医护负责人至少每年参加国家级或省市级的感染知识培训一次。
3.2 感染管理科采用多种形式对领导阶层，中层干部、感染质控医生护士、全体员工、医护人员、工勤人员、新上岗人员、突发事件机动队队员、重点科室等进行分层培训。
3.3 感染管理科及时获取和掌握卫生部国家层面的法律法规，感染管理科主任每天上卫生部网站和上海国际医院感染控制论坛及时获取感染控制最新的信息和法律法规，并及时将信息传递给临床科室。
3.4 培训后感染管理科深入科室，随机对医护人员进行无菌技术操作和理论知识考核，巩固所学的知识应用于临床。
4 针对医院的危险因素，采取主动干预
4.1 注重手卫生的管理
4.1.1 积极开展手卫生活动周活动：院长为形象大使，院长带头参与，强调手卫生的重要性，由医护人员示教，全体中层干部现场操作并对手采样监测。感染部又和护理部联合到全院各科室进行手卫生操作及知识考核，选出优秀者给予奖励。已此提高医护人员手卫生的依从性。
4.1.2 感染管理部对医护人员定期进行手卫生采样监测，将监测结果及时反馈科室，对监测结果超标的指导到本人。
4.1.3 每月感染管理部到科室抽查医护手卫生操作和考核相关手卫生知识。
4.1.4 半年对科室使用快速手消毒液的量进行统计和分析，指出不足，并通报反馈。
4.2 医院感染的监测
4.2.1 采取病例实时监测和回顾性监测
4.2.2 采取临床科室呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染和手术部位感染等危险因素监测。
4.2.3 重症医学科病人进行目标监测
4.2.4 示教和考核医护人员的无菌技术操作，列入绩效考核项目
4.3 多重耐药菌监测预防和控制
4.3.1 制定多从耐药菌预防控制制度和预警方案
4.3.2 感染管理科及时到科里督导，采取有效隔离措施
4.3.3 督导医生按抗菌药物制度合理应用抗生素
4.4 注重重点科室感染管理
4.4.1 每月至少一次对重点科室全面督导，跟踪无菌操作整个过程的督查
4.4.2 不定期的飞行检查
4.4.3 联合质控办、护理部、医务部、后勤等科室联合专项检查，加强检查力度，讓相关职能科室了解医护存在问题。
4.5 严格医疗废物管理
4.5.1 除了常规管理，定期或不定期深入科室督导，发现问题及时解决
4.5.2 对存在问题科室多次反复检查，在医院内网上通报
4.5.3 现场让主任护士长清楚知道科室存在的问题，如何整改。
4.6 加强职业防护
4.6.1 从细节抓起，在处置车和换药车上均设了剪刀，便于医护人员处理锐器及时和防止针刺伤，
4.6.2 对针刺伤病人及时给予正确指导和处理，针对针刺伤者及时给予对症处置
4.6.3 感染管理科定期督导复检肝功等
4.6.4 示教防护物品的正确应用，纳入医护考核项目
4.7 加强各重点科室环节管理，不流于形式
4.7 注重环境卫生学监测
4.7.1 深入科室首先抓保洁员的工作，采取跟随和飞行检查的方式，发现问题及时指导。
4.7.2 定期抽查和随机抽查手、物表、无菌物品、空气、有感染危险因素物品等。
4.7.3 日常和定期考核医护和工勤人员工作的具体实施方法。
4.8 加强重点科室的管理
根据每个重点科室特点，制定出检查标准，对环节和过程进行监管。
5 有效的执行力
5.1 医院感染控制项目多，我院不但按规范要求执行，而且在实际工作中发现有隐患之处就去主动干预和解决。
5.2 理解领导的意图，及时落实新增的工作项目
5.3 对院感新的法律法规不是等上级下发文件，而是依据卫生部网上信息及时提前落实
5.4 有效的多科室协调和职能科室的联合督导，起到事半功倍的作用效果。