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【摘要】 探讨在精神科护理临床教学查房中实施PBL案例教学法的过程，目的在于加强教学查房过程的趣味性，提高教学效果，利于学生更好地掌握知识、运用知识，培养分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 PBL；案例教学；精神科护理；临床教学查房
针对目前精神科护理临床教学查房中教学手段单一，学生被动学习等弊端，本文将PBL案例教学引入精神科护理临床教学查房，可激发学生的学习兴趣，加深学生对知识的理解和掌握，有助于增强教学效果和培养分析问题、解决问题的能力。
1 PBL案例教学简介[1]
PBL的全称是Problem-Based Learning，即以问题为基础的教学学习法，它与传统以讲授为主的“灌输式”教学模式不同，其更注重强调的是以学生为主体，学生在教师的指导下，以问题为基础，通过自主学习，小组讨论来获得知识的一种学习过程，使学生在获得知识的同时，培养分析问题和解决问题的能力。
2 实施背景
目前“以问题为基础”的学习，在国内外多所医学院校的基础课、临床课和实验课中进行了部分试行，取得很好的效果[2]。根据精神科本科护生临床实习的宗旨和教学目标，培养出的护生不仅要有扎实的理论基础、高超的临床操作技能，还必须具备独立分析问题、解决问题的能力。为此要求护生在精神科实习2周期间完成1份护理查房，通过护理查房，提高护生对精神科某一疾病的认识，加深对专业知识的理解，提高分析和解决问题的能力。而大部分护生对护理查房感到是一种压力，认为自己水平低，勉强完成的护理查房质量不高。为克服护生信念不足，提高护理查房质量，尝试将PBL教学法引入护理教学查房全过程，以期收到成效。
3 实施过程
选择2013年7月——2013年12月入精神科实习的本科护生38名，采用PBL案例教学模式施教。实施的基本过程分为组织教学、自学讨论、临床收集资料、实施整体护理、归纳讲评五个步骤。
3.1 组织教学 主要任务是入科宣教，讲解实习计划和目标，确定付诸学生护理查房的案例。
3.1.1 讲授 针对精神科本科护生实习的计划和目标，对护理教学查房的目的、具体程序、格式要求等内容进行讲授，使学生有一个总体印象，明确教学目标。
3.1.2 选择案例 以实习小组2-3人为单位，临床带教老师为其选择有代表性的、病情病程合适的、知识面覆盖在教学大纲内的临床病例。例如案例“患者男性，16岁，因言行怪异、孤僻眠差20余天于2013年8月19日10：40步行入院。患者于7月23日晚起，夜间不睡，不讲话，手伸出做奇怪动作，张口、面部一副哭笑不得的表情，吐口水，次日尚能上学，此后夜眠差，多清晨才睡，多有发呆，说有人要打我。拿着剪刀、棍子走来走去，手摆来摆去，有时自己笑，有时发脾气，不再讲话，本次是首次门诊收治入院。”此案例包含精神分裂症的概念、临床表现以及护理等知识点。
3.2 自学讨论 临床教师按层次提问法，询问学生该患者患的是什么病？该病的临床表现有哪些？入院时护士应如何进行护理评估？该患者的护理计划有哪些？其次让小组成员分头准备，查阅有关资料，自学相关知识，待一切就绪，小组成员约定时间，在一起自学讨论，就不同的观点进行争论，这样能增强探究气氛，引发多角度思维，使正确的理解得到巩固和深化，不理解的方面暴露得更加充分。鼓励学生充分利用图书馆和网络资料检索系统，为学生提供有关参考文献，让学生带着问题去学习。
3.3 临床收集资料 指导护生针对病人的一般情况，精神症状等进行现场问诊。护理评估过程中教师应指导学生如何抓住交谈主题，如何根据病人提出的问题作解释，引导学生正确获取病人的资料。最后理论联系实际，对案例资料进行整理、针对护理计划进行讨论和归纳。
3.4 实施整体护理 在带教老师的指导下将护理计划运用到临床实际案例中，重点是如何正确及时地观察病情变化以及制定相应的护理措施。如“患者于8月21日上午10时出现情绪激动，有冲动表现，和其父亲吵闹，对空中挥舞拳头及骂人等行为。”责任护士应立即报告医生，赶到现场，了解患者情绪激动的原因，安抚患者。针对患者不易劝止，言谈中承认和幻听有关，应协同医生做好解释工作，使用镇静安眠剂等药物，评估患者的配合程度，必要时请求保卫科的协助。加强巡视病房，检查有无危险物品，预防患者引发自伤自杀、冲动伤人毁物、外逃、摔倒等危险行为。
3.5 归纳讲评 实习护生针对临床案例，经自学讨论、收集资料和实施整体护理后，整理资料，制作PPT课件，约定时间进行讲授。目的是：帮助学生抓住重点和总结点评；讲授遗漏之处，理论验证和经验总结，使所完成的护理查房更完整确切。
4 结果评价
4.1 护理评估方面的评估 带教老师观察到护生的护理评估能力有显著的提高。在临床工作中，护生对于新入院患者的护理评估，内容全面，重点突出，同时对于患者提出的问题，能够进行恰当的解释。
4.2 理论联系实际能力方面的评估 带教老师认真观看护生的PPT演示，观察到护生收集病史完整，制订的护理计划切合病人实际情况，能根据病情变化分析原因，及时修订措施，理论分析上达到一定深度。在教师评价分数上，理论联系实际问题的思维能力高于传统教学的09级护生同期分数的6%。
4.3 护生对PBL的看法 对38名临床实习本科生进行民意调查，80%以上的学生反映PBL教学法新颖灵活，目的明确，特别是在实施整体护理阶段，能够亲身经历一个疾病的发展，对发展过程中的问题进行分析、解决，感到印象深刻，解决临床护理问题的能力有所提高，使所学的理论知识与护理实践得到更加紧密的结合。
5 体会
5.1 激发了学生的学习动机和知识记忆 PBL案例教学选择真实病例，要求护生临床进行护理评估，提出护理问题，采取适当护理措施并进行评价，促使她们积极运用所学理论知识进行分析、比较，提出最佳方案。带教老师对护生的理论提问及考核，平均成绩均比往届护生高。 5.2 培养锻炼了学生的临床思维能力和自学能力 PBL案例教学法改变了传统的课堂讲授方式，把讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护生提供一种综合性的学习训练，在临床实习中变被动为积极主动、真实有效地运用护理程序，为患者提供系统化整体护理，圆满完成了临床实习任务。
5.3 提高了临床教师的自身水平 PBL案例教学中，要求临床教师要有提出问题的能力、解决问题能力、灵活运用知识的能力，以及严密的逻辑思维能力和组织管理能力。因此，临床教师只有不断的学习和钻研，主动根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，才能成为一个知识建构的促进者、学科专家、信息的咨询者，体现出“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念。
5.4 实施注意点
5.4.1 实践中观察到 10%的学生对PBL案例教学的适应性不强，学习自律性差，主要表现为：对于病例讨论问题不知如何入手，而且可能由于没有接触过临床，实施整体护理的步骤无所是从，并且小组中必定存在“偷懒成员”。所以教师在整个过程中的度应该把握得当，在临床教学查房中不应机械地套用PBL案例教学法，而应根据实习护生的学习能力、表达能力、自控能力等方面，遵循由感性思维上升到理性思维这样一条认识途径，通过实践与理论结合达到最佳的教育效果。
5.4.2 实践过程中 新的教学方法对教师也提出了新的要求。首先病例的选择需要从整体把握，不能因方便讨论而选择得过于简单，这样的讨论过程没有深度，降低学生学习兴趣。其次，要求实习护生针对案例实施整体护理，是PBL案例教学法尝试应用的重要步骤，临床教师在临床带教要更有耐心、细心、责任心和良好的人文素养。
护理教学查房的目的和要求是理论联系实际，提高护理质量，巩固和增强专业知识，提高观察病情的能力，培养独立思考、分析和解决问题的能力。本次针对精神科护理临床教学查房工作，开展了PBL案例教学尝试应用，试行结果表明，PBL案例教学对提高精神科护理临床教学查房的教学质量确有实效，受到学生的欢迎，提高了教学质量，能更好地培养与提高学生各方面的能力。
参考文献
[1] 凌敏.PBL案例教学在精神科护理教学中的实施.卫生职业教育，2004，9：86-87.
[2] 马志华，张茹英，万宝珍.“以问题为基础”教学方法的发展概况.中华护理杂志，1996，31（8）：488.
[3] 李凌江.精神科护理学.北京：人民卫生出版社.
【关键词】 PBL；案例教学；精神科护理；临床教学查房
针对目前精神科护理临床教学查房中教学手段单一，学生被动学习等弊端，本文将PBL案例教学引入精神科护理临床教学查房，可激发学生的学习兴趣，加深学生对知识的理解和掌握，有助于增强教学效果和培养分析问题、解决问题的能力。
1 PBL案例教学简介[1]
PBL的全称是Problem-Based Learning，即以问题为基础的教学学习法，它与传统以讲授为主的“灌输式”教学模式不同，其更注重强调的是以学生为主体，学生在教师的指导下，以问题为基础，通过自主学习，小组讨论来获得知识的一种学习过程，使学生在获得知识的同时，培养分析问题和解决问题的能力。
2 实施背景
目前“以问题为基础”的学习，在国内外多所医学院校的基础课、临床课和实验课中进行了部分试行，取得很好的效果[2]。根据精神科本科护生临床实习的宗旨和教学目标，培养出的护生不仅要有扎实的理论基础、高超的临床操作技能，还必须具备独立分析问题、解决问题的能力。为此要求护生在精神科实习2周期间完成1份护理查房，通过护理查房，提高护生对精神科某一疾病的认识，加深对专业知识的理解，提高分析和解决问题的能力。而大部分护生对护理查房感到是一种压力，认为自己水平低，勉强完成的护理查房质量不高。为克服护生信念不足，提高护理查房质量，尝试将PBL教学法引入护理教学查房全过程，以期收到成效。
3 实施过程
选择2013年7月——2013年12月入精神科实习的本科护生38名，采用PBL案例教学模式施教。实施的基本过程分为组织教学、自学讨论、临床收集资料、实施整体护理、归纳讲评五个步骤。
3.1 组织教学 主要任务是入科宣教，讲解实习计划和目标，确定付诸学生护理查房的案例。
3.1.1 讲授 针对精神科本科护生实习的计划和目标，对护理教学查房的目的、具体程序、格式要求等内容进行讲授，使学生有一个总体印象，明确教学目标。
3.1.2 选择案例 以实习小组2-3人为单位，临床带教老师为其选择有代表性的、病情病程合适的、知识面覆盖在教学大纲内的临床病例。例如案例“患者男性，16岁，因言行怪异、孤僻眠差20余天于2013年8月19日10：40步行入院。患者于7月23日晚起，夜间不睡，不讲话，手伸出做奇怪动作，张口、面部一副哭笑不得的表情，吐口水，次日尚能上学，此后夜眠差，多清晨才睡，多有发呆，说有人要打我。拿着剪刀、棍子走来走去，手摆来摆去，有时自己笑，有时发脾气，不再讲话，本次是首次门诊收治入院。”此案例包含精神分裂症的概念、临床表现以及护理等知识点。
3.2 自学讨论 临床教师按层次提问法，询问学生该患者患的是什么病？该病的临床表现有哪些？入院时护士应如何进行护理评估？该患者的护理计划有哪些？其次让小组成员分头准备，查阅有关资料，自学相关知识，待一切就绪，小组成员约定时间，在一起自学讨论，就不同的观点进行争论，这样能增强探究气氛，引发多角度思维，使正确的理解得到巩固和深化，不理解的方面暴露得更加充分。鼓励学生充分利用图书馆和网络资料检索系统，为学生提供有关参考文献，让学生带着问题去学习。
3.3 临床收集资料 指导护生针对病人的一般情况，精神症状等进行现场问诊。护理评估过程中教师应指导学生如何抓住交谈主题，如何根据病人提出的问题作解释，引导学生正确获取病人的资料。最后理论联系实际，对案例资料进行整理、针对护理计划进行讨论和归纳。
3.4 实施整体护理 在带教老师的指导下将护理计划运用到临床实际案例中，重点是如何正确及时地观察病情变化以及制定相应的护理措施。如“患者于8月21日上午10时出现情绪激动，有冲动表现，和其父亲吵闹，对空中挥舞拳头及骂人等行为。”责任护士应立即报告医生，赶到现场，了解患者情绪激动的原因，安抚患者。针对患者不易劝止，言谈中承认和幻听有关，应协同医生做好解释工作，使用镇静安眠剂等药物，评估患者的配合程度，必要时请求保卫科的协助。加强巡视病房，检查有无危险物品，预防患者引发自伤自杀、冲动伤人毁物、外逃、摔倒等危险行为。
3.5 归纳讲评 实习护生针对临床案例，经自学讨论、收集资料和实施整体护理后，整理资料，制作PPT课件，约定时间进行讲授。目的是：帮助学生抓住重点和总结点评；讲授遗漏之处，理论验证和经验总结，使所完成的护理查房更完整确切。
4 结果评价
4.1 护理评估方面的评估 带教老师观察到护生的护理评估能力有显著的提高。在临床工作中，护生对于新入院患者的护理评估，内容全面，重点突出，同时对于患者提出的问题，能够进行恰当的解释。
4.2 理论联系实际能力方面的评估 带教老师认真观看护生的PPT演示，观察到护生收集病史完整，制订的护理计划切合病人实际情况，能根据病情变化分析原因，及时修订措施，理论分析上达到一定深度。在教师评价分数上，理论联系实际问题的思维能力高于传统教学的09级护生同期分数的6%。
4.3 护生对PBL的看法 对38名临床实习本科生进行民意调查，80%以上的学生反映PBL教学法新颖灵活，目的明确，特别是在实施整体护理阶段，能够亲身经历一个疾病的发展，对发展过程中的问题进行分析、解决，感到印象深刻，解决临床护理问题的能力有所提高，使所学的理论知识与护理实践得到更加紧密的结合。
5 体会
5.1 激发了学生的学习动机和知识记忆 PBL案例教学选择真实病例，要求护生临床进行护理评估，提出护理问题，采取适当护理措施并进行评价，促使她们积极运用所学理论知识进行分析、比较，提出最佳方案。带教老师对护生的理论提问及考核，平均成绩均比往届护生高。 5.2 培养锻炼了学生的临床思维能力和自学能力 PBL案例教学法改变了传统的课堂讲授方式，把讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护生提供一种综合性的学习训练，在临床实习中变被动为积极主动、真实有效地运用护理程序，为患者提供系统化整体护理，圆满完成了临床实习任务。
5.3 提高了临床教师的自身水平 PBL案例教学中，要求临床教师要有提出问题的能力、解决问题能力、灵活运用知识的能力，以及严密的逻辑思维能力和组织管理能力。因此，临床教师只有不断的学习和钻研，主动根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，才能成为一个知识建构的促进者、学科专家、信息的咨询者，体现出“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念。
5.4 实施注意点
5.4.1 实践中观察到 10%的学生对PBL案例教学的适应性不强，学习自律性差，主要表现为：对于病例讨论问题不知如何入手，而且可能由于没有接触过临床，实施整体护理的步骤无所是从，并且小组中必定存在“偷懒成员”。所以教师在整个过程中的度应该把握得当，在临床教学查房中不应机械地套用PBL案例教学法，而应根据实习护生的学习能力、表达能力、自控能力等方面，遵循由感性思维上升到理性思维这样一条认识途径，通过实践与理论结合达到最佳的教育效果。
5.4.2 实践过程中 新的教学方法对教师也提出了新的要求。首先病例的选择需要从整体把握，不能因方便讨论而选择得过于简单，这样的讨论过程没有深度，降低学生学习兴趣。其次，要求实习护生针对案例实施整体护理，是PBL案例教学法尝试应用的重要步骤，临床教师在临床带教要更有耐心、细心、责任心和良好的人文素养。
护理教学查房的目的和要求是理论联系实际，提高护理质量，巩固和增强专业知识，提高观察病情的能力，培养独立思考、分析和解决问题的能力。本次针对精神科护理临床教学查房工作，开展了PBL案例教学尝试应用，试行结果表明，PBL案例教学对提高精神科护理临床教学查房的教学质量确有实效，受到学生的欢迎，提高了教学质量，能更好地培养与提高学生各方面的能力。
参考文献
[1] 凌敏.PBL案例教学在精神科护理教学中的实施.卫生职业教育，2004，9：86-87.
[2] 马志华，张茹英，万宝珍.“以问题为基础”教学方法的发展概况.中华护理杂志，1996，31（8）：488.
[3] 李凌江.精神科护理学.北京：人民卫生出版社.