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作者单位：530021 广西医科大学第一附属医院
通讯作者：严峻
【摘要】 目的 通过与常规去骨瓣减压术比较，分析标准大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑外伤的临床价值。方法 将符合标准的61例重型颅脑损伤患者随机分为观察组行标准大骨瓣开颅减压术31例和对照组行常规去骨瓣减压术30 例，比较两组治疗指标如呼吸、心电图、意识、颅内压以及预后等情况。结果 观察组心电图异常、呼吸异常、头痛呕吐和意识障碍发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组颅内压明显下降更明显；观察组预后效果明显优于对照组。结论 标准大骨瓣开颅减压术不仅降低颅内压，而且提高脑组织动脉氧分压，是治疗重型颅脑损伤的有效方法。
【关键词】 重症颅脑外伤； 标准大骨瓣开颅减压术； 常规去骨瓣减压术
重症颅脑损伤是颅脑外伤中最危重的脑伤类型，在临床上有病情重、复杂多变、并发症多等特点，致残率和死亡率高是现今颅脑损伤的难点，也是当今治疗的重点［1］。如何提高重症颅脑外伤治愈率、降低致残率和病死率是神经外科医师特别关注的焦点。目前，临床上采用标准大骨瓣开颅减压术治疗颅脑损伤患者，取得了较为满意的临床效果［2～4］，现将2006年1月～2009年1月笔者所在医院收治的61例颅脑损伤患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2009年1月本院收治的确诊为重症颅脑外伤患者共计61例，其中重型38例（62.30%），特重型23例（37.70%）。男40例（65.57%），女21例（34.43%）；年龄19～69岁，平均（47.1±22.4）岁。入院时GCS评分3～6分45例（73.77%），7～8分16例（26.23%）。受伤原因：交通事故伤23例，打击伤12例，高处坠落伤11例，工地砸伤7例，酒醉摔伤5例，其他3例。经CT和 MRI 检查：颅骨骨折25例、脑震荡12例、脑干损伤10例、脑挫裂伤7例、开放性颅脑损伤4例，其他损伤3例。硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，蛛网膜下腔出血10例，脑内血肿9例，复合血肿5例，多发血肿5例。根据自愿加随机的方法，分为两组，其中观察组采用标准大骨瓣开颅减压术31例，对照组采用常规去骨瓣减压术30例。两组年龄、性别构成比例、病情严重程度和病情发展状况等非处理因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组：所有重症颅脑损伤患者均在气管插管全麻下行常规骨瓣减压术治疗，取颞顶或额颞马蹄形切口，去除骨瓣 12 cm×12 cm，骨窗底部高于耳廓上方，放置引流管。观察组：从侧方解除对脑干的压迫：（1）手术切口：起自耳屏前1 cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。（2）骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦2～3 cm。（3）清除硬膜外血肿。（4）切开硬脑膜，从颞前部切开硬脑膜，以“T”字弧型切开硬脑膜。切开硬脑膜后暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。（5）清除硬膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。（6）缝合硬脑膜和手术切口：取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗情况比较 见表1。由表1可以看出，观察组心电图异常、呼吸异常、头痛呕吐和意识障碍发生率均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组颅内压明显下降比对照组更明显 （P<0.05），说明观察组治疗症状体征改善要好于对照组。
表1 观察组与对照组患者治疗情况比较 n（%）
2.2 预后比较 见表2。观察组预后效果明显优于对照组。其中观察组恢复良好27例，恢复良好率为87.10%，对照组恢复良好只有20例，恢复良好率66.67%，观察组高于对照组，且两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组死亡率仅为3.23%，明显低于对照组的20.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；此外两组的中残和重残发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 观察组与对照组患者预后比较 n（%）
3 讨论
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，包括头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。随着现代科技以及影像学诊断技术的不断发展，重症颅脑损伤的死亡率和致残率明显下降，但仍是重要致死因素之一，因此提高生存率及生存质量是治疗重型颅脑损伤的核心目的［5］。对于重型颅脑外伤者，应尽早进行手术治疗［6］。标准大骨瓣开颅适用于所有需要手术的患者，尤其是病情较重的患者，通过标准骨瓣开颅手术可以降低颅内压，解除以至于消除血肿对脑干的压迫，改善脑血流和脑组织氧分压，从而可防止由脑血肿所引起的一系列并发症［2～4］。本研究选择重症颅脑外伤患者作为研究对象，通过与常规去骨瓣减压术治疗比较，分析标准大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑外伤的临床价值。
表1中观察组的心电图异常率、呼吸异常率、头痛呕吐以及意识障碍发生率均明显低于对照组（P<0.05）；通过标准大骨瓣开颅减压术治疗，观察组的颅内压显著下降。其可能原因是：（1）标准大骨瓣开颅减压术治疗能快速有效地扩大颅腔空间，在短时间内降低颅内压。（2）能彻底止血、清除坏死组织和颅内血肿，标准外伤大骨瓣暴露范围广，它可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶硬膜外、硬膜下血肿及脑内血肿，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，清除挫裂伤区坏死脑组织，降低迟发性血肿和再次手术率。（3）较大的骨瓣减压充分，减少脑梗死的出现，缓解颅内压，改善神经功能［6］。表2中显示观察组的预后效果明显优于对照组，标准大骨瓣开颅减压术治疗能及时有效缓解颅内高压，彻底清除颅内血肿和坏死脑细胞，显著降低死亡率和残疾率，此研究与已有报道结果相吻合［2～4］。因此只有早期行标准大骨瓣减压才能提高患者脑组织氧分压，颅内高压时间过长、小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。
标准外伤大骨瓣开颅手术的近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重［7］，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痫等并发症。
标准外伤大骨瓣开颅手术能够显著降低重型和特重型颅脑损伤患者的死亡率，为重型颅脑外伤临床救治提供了一种有效方法，且其方法相对简单，并发症少，容易在基层推广。但是，由于目前报道病例数仍相对较少，致残率仍较高，因此需要进一步前瞻性随机对照研究来明确其临床应用价值。
参 考 文 献
［1］ Liao K H,Chang C K,Chang H C,et al.Clinical practice guidelines in severe traumatic brain injury in Taiwan. Surgical Neurology，2009 （72）：66-74.
［2］ 陈智勇.标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑损伤中的临床应用分析.中外医学研究，2011，9 （15）：40-41.
［3］ 王正锐，李平，高永清.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤95例分析.山东医药，2009，49 （30）：55-56.
［4］ 李建国，李琳，胥国锋.标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析.中国医药指南，2010，8 （35）：263-264.
［5］ 贾忠林.重症颅脑损伤的手术治疗临床分析.当代医学，2010，16 （19）：62-63.
［6］ 韩毅.重型、特重型颅脑损伤救治的临床分析.中国医药导报，2008，5 （11）：168.
［7］ 李坚.重型颅脑损伤的治疗进展.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（2）：260-261.
（收稿日期：2011-08-04）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：严峻
【摘要】 目的 通过与常规去骨瓣减压术比较，分析标准大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑外伤的临床价值。方法 将符合标准的61例重型颅脑损伤患者随机分为观察组行标准大骨瓣开颅减压术31例和对照组行常规去骨瓣减压术30 例，比较两组治疗指标如呼吸、心电图、意识、颅内压以及预后等情况。结果 观察组心电图异常、呼吸异常、头痛呕吐和意识障碍发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组颅内压明显下降更明显；观察组预后效果明显优于对照组。结论 标准大骨瓣开颅减压术不仅降低颅内压，而且提高脑组织动脉氧分压，是治疗重型颅脑损伤的有效方法。
【关键词】 重症颅脑外伤； 标准大骨瓣开颅减压术； 常规去骨瓣减压术
重症颅脑损伤是颅脑外伤中最危重的脑伤类型，在临床上有病情重、复杂多变、并发症多等特点，致残率和死亡率高是现今颅脑损伤的难点，也是当今治疗的重点［1］。如何提高重症颅脑外伤治愈率、降低致残率和病死率是神经外科医师特别关注的焦点。目前，临床上采用标准大骨瓣开颅减压术治疗颅脑损伤患者，取得了较为满意的临床效果［2～4］，现将2006年1月～2009年1月笔者所在医院收治的61例颅脑损伤患者的临床资料分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2009年1月本院收治的确诊为重症颅脑外伤患者共计61例，其中重型38例（62.30%），特重型23例（37.70%）。男40例（65.57%），女21例（34.43%）；年龄19～69岁，平均（47.1±22.4）岁。入院时GCS评分3～6分45例（73.77%），7～8分16例（26.23%）。受伤原因：交通事故伤23例，打击伤12例，高处坠落伤11例，工地砸伤7例，酒醉摔伤5例，其他3例。经CT和 MRI 检查：颅骨骨折25例、脑震荡12例、脑干损伤10例、脑挫裂伤7例、开放性颅脑损伤4例，其他损伤3例。硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，蛛网膜下腔出血10例，脑内血肿9例，复合血肿5例，多发血肿5例。根据自愿加随机的方法，分为两组，其中观察组采用标准大骨瓣开颅减压术31例，对照组采用常规去骨瓣减压术30例。两组年龄、性别构成比例、病情严重程度和病情发展状况等非处理因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 对照组：所有重症颅脑损伤患者均在气管插管全麻下行常规骨瓣减压术治疗，取颞顶或额颞马蹄形切口，去除骨瓣 12 cm×12 cm，骨窗底部高于耳廓上方，放置引流管。观察组：从侧方解除对脑干的压迫：（1）手术切口：起自耳屏前1 cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。（2）骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦2～3 cm。（3）清除硬膜外血肿。（4）切开硬脑膜，从颞前部切开硬脑膜，以“T”字弧型切开硬脑膜。切开硬脑膜后暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。（5）清除硬膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。（6）缝合硬脑膜和手术切口：取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。
1.3 统计学处理 计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗情况比较 见表1。由表1可以看出，观察组心电图异常、呼吸异常、头痛呕吐和意识障碍发生率均明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组颅内压明显下降比对照组更明显 （P<0.05），说明观察组治疗症状体征改善要好于对照组。
表1 观察组与对照组患者治疗情况比较 n（%）
2.2 预后比较 见表2。观察组预后效果明显优于对照组。其中观察组恢复良好27例，恢复良好率为87.10%，对照组恢复良好只有20例，恢复良好率66.67%，观察组高于对照组，且两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组死亡率仅为3.23%，明显低于对照组的20.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；此外两组的中残和重残发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 观察组与对照组患者预后比较 n（%）
3 讨论
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤，包括头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。随着现代科技以及影像学诊断技术的不断发展，重症颅脑损伤的死亡率和致残率明显下降，但仍是重要致死因素之一，因此提高生存率及生存质量是治疗重型颅脑损伤的核心目的［5］。对于重型颅脑外伤者，应尽早进行手术治疗［6］。标准大骨瓣开颅适用于所有需要手术的患者，尤其是病情较重的患者，通过标准骨瓣开颅手术可以降低颅内压，解除以至于消除血肿对脑干的压迫，改善脑血流和脑组织氧分压，从而可防止由脑血肿所引起的一系列并发症［2～4］。本研究选择重症颅脑外伤患者作为研究对象，通过与常规去骨瓣减压术治疗比较，分析标准大骨瓣开颅减压术治疗重症颅脑外伤的临床价值。
表1中观察组的心电图异常率、呼吸异常率、头痛呕吐以及意识障碍发生率均明显低于对照组（P<0.05）；通过标准大骨瓣开颅减压术治疗，观察组的颅内压显著下降。其可能原因是：（1）标准大骨瓣开颅减压术治疗能快速有效地扩大颅腔空间，在短时间内降低颅内压。（2）能彻底止血、清除坏死组织和颅内血肿，标准外伤大骨瓣暴露范围广，它可以显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除额颞顶硬膜外、硬膜下血肿及脑内血肿，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，清除挫裂伤区坏死脑组织，降低迟发性血肿和再次手术率。（3）较大的骨瓣减压充分，减少脑梗死的出现，缓解颅内压，改善神经功能［6］。表2中显示观察组的预后效果明显优于对照组，标准大骨瓣开颅减压术治疗能及时有效缓解颅内高压，彻底清除颅内血肿和坏死脑细胞，显著降低死亡率和残疾率，此研究与已有报道结果相吻合［2～4］。因此只有早期行标准大骨瓣减压才能提高患者脑组织氧分压，颅内高压时间过长、小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平。
标准外伤大骨瓣开颅手术的近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重［7］，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痫等并发症。
标准外伤大骨瓣开颅手术能够显著降低重型和特重型颅脑损伤患者的死亡率，为重型颅脑外伤临床救治提供了一种有效方法，且其方法相对简单，并发症少，容易在基层推广。但是，由于目前报道病例数仍相对较少，致残率仍较高，因此需要进一步前瞻性随机对照研究来明确其临床应用价值。
参 考 文 献
［1］ Liao K H,Chang C K,Chang H C,et al.Clinical practice guidelines in severe traumatic brain injury in Taiwan. Surgical Neurology，2009 （72）：66-74.
［2］ 陈智勇.标准大骨瓣开颅减压术在治疗颅脑损伤中的临床应用分析.中外医学研究，2011，9 （15）：40-41.
［3］ 王正锐，李平，高永清.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤95例分析.山东医药，2009，49 （30）：55-56.
［4］ 李建国，李琳，胥国锋.标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤36例临床效果分析.中国医药指南，2010，8 （35）：263-264.
［5］ 贾忠林.重症颅脑损伤的手术治疗临床分析.当代医学，2010，16 （19）：62-63.
［6］ 韩毅.重型、特重型颅脑损伤救治的临床分析.中国医药导报，2008，5 （11）：168.
［7］ 李坚.重型颅脑损伤的治疗进展.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（2）：260-261.
（收稿日期：2011-08-04）
（本文编辑：陈丹云）