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摘 要 目的：探讨病例导入式学习（case-based learning，CBL）联合以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）在新生儿理论课教学中的应用。方法：以随机原则将该校临床医学专业92名学生均分为两组， CBL联合PBL教学组和传统授课式教学（lecture based learning，LBL）组。结果：CBL联合PBL教学组学生理论成绩，以及他们对自身的评价，对教师授课的满意度均高于LBL教学组学生（P <0.05）。结论：CBL联合PBL教学能够使学生掌握理论知识，提高临床分析和交流沟通能力。
关键词 病例导入式学习 以问题为基础的学习 新生儿学 理论课
儿科学由于临床表现多样、专业性强，一直是临床医学教育中的难点。新生儿学属于儿科学里的一个特殊分支，其知识更加的细化且难于理解。因此给教学带来极大的挑战。目前新生儿学除了传统的授课式教学（LBL），还以下几种授课方式。以问题为基础学习（PBL）、病例导入式教学（CBL）、以及最近流行的Simbaby模拟教学：[1]以模型代替病人进行操作教学的方法。以上几种教学方法比传统的LBL教学方法在启发临床思维和动手操作能力方面更具优势。然而，它们多应用于临床见习课而不是理论课。因此，结合以上教学方法的优点，本研究将探讨CBL联合PBL教学在新生儿理论课的效果。
1 研究对象、教材内容与教学方法
1.1 研究对象
选取本校2012级五年制临床医学专业学生共92名，随机分为CBL联合PBL教学组（实验组）和LBL教学组（对照组），每组46人。两组学生的差异无统计学意义。
1.2 教材、教师及内容
教材为人民卫生出版第8版《儿科学》，教师必须经过CBL和PBL教学培训，内容为《新生儿胎粪吸入综合征》。该授课内容为新生儿呼吸障碍中重点掌握章节，也是新生儿学的教学难点。
1.3 教学方法
授课与多媒体课件相互配合。LBL教学是依据大纲对《新生儿胎粪吸入综合征》进行逐一讲授。CBL联合PBL教学流程如下：
1.3.1 引言
设问1：同学们想象一下如果自己喝水时呛到后会出现什么状况呢？回答：咳嗽。解释：通过咳嗽尽量把呛入气道内的水排出，这就是咳嗽发射。然而新生儿的咳嗽反射尚未发育完全，不能有效地将吸入的液体排出。设问2：那么他们会有什么临床表现呢？（以生活中的常识为例子，通过对比、设问引出本节授课内容）。
1.3.2 病例导入
（1）前期让自愿参与的学生扮演宫内窘迫的孕妇，并经得病人的同意后在手术室真实录制新生儿胎粪吸入抢救过程的视频以及术后转入新生儿监护室后出现一系列临床表现的视频。后期再将导演的病例与真实拍摄的视频通过视频编辑软件（格式工厂4.1.0）混合成一部完整的微电影。（通过模拟拍摄与真实病例相结合的方式让学生对新生儿胎粪吸入综合征有感官上的认识）。（2）介绍病例摘要：患儿母亲孕42周，因宫内窘迫行剖宫产。患儿出生时羊水Ⅲ混浊，不会哭，立即予气管插管和胎粪吸引（具体插管和胎粪吸引的视频为收集病例时提前拍摄）。生后因气促转新生儿病房监护。（以病历书写的格式展示病史摘要更标准化。病史介绍的目的是让学生知道胎粪吸入的新生儿在分娩前或分娩时常伴有窒息缺氧的病史）。体格检查：气促、吸凹征，胸廓隆起等缺氧呼吸困难的体征（视频展示让学生印象深刻）。设问3：该患儿的临床诊断是什么？（引导学生根据患儿病史及临床表现归纳出临床诊断，从而引出本节课的授课内容）。（3）临床特点：设问4：为何胎粪吸入多见于足月或过期新生儿？学生讨论后用新生儿发育的图片展示原因：足月儿肛门括约肌发育成熟，当宫内或分娩时缺氧就会导致肛门括约肌松弛，进而排胎粪，缺氧又会诱发呼吸，导致胎粪吸入肺内。设问5：如何判断分娩有无胎粪吸入呢？（引导学生去寻找胎粪吸入的证据：分娩时羊水混浊，皮肤和甲床会有粪染的痕迹，声门或气管内可见胎粪）。设问6：胎粪吸入后会有何临床表现？让学生继续观看录制的视频归纳临床表现：气促、呼吸困难，肺内闻及湿罗音。设问7：发生上述临床表现的机制是什么？（图片和视频结合黑板画图说明为何胎粪吸入肺内后会出现局限性肺气肿和肺不张的改变）。经过以上讨论后总结新生儿胎粪吸入综合征诊断要点：年龄多为过期产儿。分娩时胎粪吸入证据。有胎粪吸入的临床表现。胸片有胎粪吸入相关表现及严重并发症改变。
1.4 评价和统计方法
（1）以学生课后理论考试成绩和自身的评价（临床思维能力、学习主动积极性、交流沟通能力）以及对授课满意度作为评价指标。
（2）使用SPSS17.0进行统计分析。成绩的比较用t检验，学生自身评价以及对授课满意度的比较用检验或确切概率法，P <0.05有统计学意义。
2 结果比较
2.1 实验组与对照组成绩比较
实验组成绩平均80.40€？.77分，而对照组成绩平均72.79€？.64分；两者有明显差异（P <0.05）（表1）。
2.2 两组学生自身评价以及对授课满意度比较
实验组对自身临床思维能力、学习主动积极性和交流沟通能力以及对教师授课的满意度均高于对照组（P < 0.05）（表2）。
3 讨论
关于教学方法的探讨：LBL为应试教育的产物，欠缺对学生独立思维的培养。PBL教学虽然能使学生较好地掌握临床技能和沟通技巧，然而由于该教学方法打破了理论知识的完整性，因此可能会导致部分自学能力较差的学生不能适应，进而对基础知识的掌握可能逊于接受传统教学的学生。[2]而CBL联合PBL则是通过病例引入，将知识点具体化，以设问讨论与讲述相结合的形式进行授课。教师是担当引导和启发学生的角色，代替以往的传授和管理学生。[3]这样既保证了知识的完整性，又充分调动学生主动学习及教师教学的积极性，提高教学质量，从而达到教学目的。新生儿授课有多种授课方式，每种教学方法都各有其优缺点。如何根据不同的授课内容灵活的选择不同的教学方法，是一个优秀教師具备的基本素质。通常来说，如果进行病例讨论可以选择PBL，如果临床见习课可以选择CBL，如果强调临床操作可以选择模拟教学法，如果对某种疾病临床特点进行理论授课则可以采用CBL联合PBL。因此，教师只有明确教学的对象以及授课的内容，并做好充分的课前准备，选择合适的教学方法以及教学手段，才能为学生营造最生动的课堂。那么，如何运用CBL联合PBL教学将理论与临床有机结合起来呢？本研究对课程内容进行编辑设计，通过病例导入将整个授课内容按照病情发展的顺序因果串联起来，并且以设问的形式让学生在重点和难点知识进行思考并做出选择；再根据学生的选择进行进一步诠释、拓展知识点，最终将基础与临床知识有效结合起来。运用CBL联合PBL教学在授课过程中，使学生在听课过程中发现问题，再经过思考、交流、解决后，又发现并提出下一个问题。这既是对理论的学习与求证，也是对实践与探索的指导。 關于教学手段的探讨：根据学习金字塔理论，学生在课后2周信息的记忆率：如果仅仅是听课那么只有5%，而如果加上了阅读，声音或图片教学。示教或演示操作，小组讨论等，那么记忆率可以上升至50%。因此，使用多种教学手段是刺激学生记忆的有效方法。本研究正是在CBL联合PBL教学方法基础上，通过多种教学手段从视、听、说、写、思五个方面刺激了学生的记忆，使之在课后能真正转为其所用。[4]在教学时，用问题启发学生的灵感、引导学生进行思考及调动其学习兴趣，将与病例密切相关的问题贯穿于整个教学过程中，增加教学的灵活性。[5]那么是不是只要在课堂中应用了上述的教学方法就可以让学生记忆并应用了呢？答案并非如此。虽然很多老师在课堂上也使用了病例导入和现场提问，以及图片音频模型等教具，但是效果未达预期。这是因为长期记忆是需要将信息归档、编码、片段化后再将其其关联起来才能形成。那么如何将这些片段信息关联起来是本研究的创新之处。具体的步骤：首先将病例导入，随着时间和病情的发展，把病例逐渐完整的呈现给学生，让学生形成一个整体性思维。其次以教学大纲要掌握的重点和难点为主要设问，并将其设置在病例中的合适环节。例如本病例中的设问2：胎粪吸入综合征的诊断？和设问5：胎粪吸入综合征的临床特点？以及难点设问6：胎粪吸入综合征的发病机制？接着用可以展现病例中各个设问的临床依据，例如：新生儿模型、喉镜以及胎粪吸引管实物，气管插管下吸引出胎粪的新生儿照片，新生儿窒息复苏的视频，新生儿胎粪吸入后呼吸窘迫以及呻吟的视频和音频，黑板画图说明胎粪吸入新生儿肺内后引起机械性和化学性损伤的机制等。通过多种教学手段将教学知识点从线交汇成网，从而形成紧密的逻辑关系，使学生记忆深刻。
此外，以微电影的形式将病例导入课堂呈现给学生也是本研究一大特色。传统的病例导入通常以文字描述病例，或者某一段患者临床表现的视频导入课堂。而本研究是将整个病例构成一个连贯和完整的剧情，再通过真人演绎和病例混合视频从而达到一种情景教学的方法。国外调查表明，视频触发比文字描述病例更能帮助学生更好地理解案例，并提高学习动机。[6]而且教学视频的剪辑和制作在拓宽教师的视野和应用于PBL教学中有着重要的激发作用。[7]该教学手段的优势在于可以在最短的时间内将学生的注意力吸引至课堂，同时邀请学生一同参与拍摄录制使电影画面看起来更真实、更有现场带入感，也培养了学生的学习兴趣，提高了积极性。在听课的过程中学生会思考如果自己遇到该情况会如何处理？进而更认真的在课堂中找寻答案，使得听课从被动接受转变为主动求知。
综上所述，通过CBL联合PBL教学方法，可以提高学生的学习兴趣，拓展临床思维，加强交流沟通能力，使学生在求知学习过程中掌握了大纲要求的知识点，从而提高了考试成绩，也锻炼了教师的授课能力。总之，将病例导入式PBL教学应用于新生儿理论课授课，是一种值得推荐的理论授课方式。
作者贡献声明：陈峋：提出研究思路、实施项目及撰写论文；刘静、梁秀安：收集数据；韦秋文、廖宁：审订论文。
参考文献
[1] 陈盛，文川.Simbaby模拟教学在新生儿复苏教学中的应用[J].重庆医学，2015.44（6）：856-857.
[2] Hung CH， Lin CY. Using concept mapping to evaluate knowledge structure in problem-based learning[J]. BMC Med Educ，2015.15（1）：212.
[3] 董炜疆，臧伟进，王渊，等.探讨PBL病案讨论中指导教师的角色和作用[J].中国高等医学教育，2012（2）：5-6.
[4] Li J， Li QL， Chen ML， et al. Comparison of three problem-based learning conditions （real patients， digital and paper） with lecture-based learning in a dermatology course： a prospective randomized study from China[J].Med Teach，2013.35（2）：963-970.
[5] 赵万英.CBL结合PBL教学在产科教学中的应用研究[J].重庆医学，2014.43（32）：4399-4401.
[6] Chan LK， Patil NG， Chen JY， et al. Advantages of video trigger in problem-based learning[J].Med Teach， 2010.32（9）：760-765.
[7] Bosse HM， Huwendiek S， Skelin S， et al. Interactive film scenes for tutor training in problem-based learning （PBL）： dealing with difficult situations[J]. BMC Med Educ，2010.10（1）：1-14.
关键词 病例导入式学习 以问题为基础的学习 新生儿学 理论课
儿科学由于临床表现多样、专业性强，一直是临床医学教育中的难点。新生儿学属于儿科学里的一个特殊分支，其知识更加的细化且难于理解。因此给教学带来极大的挑战。目前新生儿学除了传统的授课式教学（LBL），还以下几种授课方式。以问题为基础学习（PBL）、病例导入式教学（CBL）、以及最近流行的Simbaby模拟教学：[1]以模型代替病人进行操作教学的方法。以上几种教学方法比传统的LBL教学方法在启发临床思维和动手操作能力方面更具优势。然而，它们多应用于临床见习课而不是理论课。因此，结合以上教学方法的优点，本研究将探讨CBL联合PBL教学在新生儿理论课的效果。
1 研究对象、教材内容与教学方法
1.1 研究对象
选取本校2012级五年制临床医学专业学生共92名，随机分为CBL联合PBL教学组（实验组）和LBL教学组（对照组），每组46人。两组学生的差异无统计学意义。
1.2 教材、教师及内容
教材为人民卫生出版第8版《儿科学》，教师必须经过CBL和PBL教学培训，内容为《新生儿胎粪吸入综合征》。该授课内容为新生儿呼吸障碍中重点掌握章节，也是新生儿学的教学难点。
1.3 教学方法
授课与多媒体课件相互配合。LBL教学是依据大纲对《新生儿胎粪吸入综合征》进行逐一讲授。CBL联合PBL教学流程如下：
1.3.1 引言
设问1：同学们想象一下如果自己喝水时呛到后会出现什么状况呢？回答：咳嗽。解释：通过咳嗽尽量把呛入气道内的水排出，这就是咳嗽发射。然而新生儿的咳嗽反射尚未发育完全，不能有效地将吸入的液体排出。设问2：那么他们会有什么临床表现呢？（以生活中的常识为例子，通过对比、设问引出本节授课内容）。
1.3.2 病例导入
（1）前期让自愿参与的学生扮演宫内窘迫的孕妇，并经得病人的同意后在手术室真实录制新生儿胎粪吸入抢救过程的视频以及术后转入新生儿监护室后出现一系列临床表现的视频。后期再将导演的病例与真实拍摄的视频通过视频编辑软件（格式工厂4.1.0）混合成一部完整的微电影。（通过模拟拍摄与真实病例相结合的方式让学生对新生儿胎粪吸入综合征有感官上的认识）。（2）介绍病例摘要：患儿母亲孕42周，因宫内窘迫行剖宫产。患儿出生时羊水Ⅲ混浊，不会哭，立即予气管插管和胎粪吸引（具体插管和胎粪吸引的视频为收集病例时提前拍摄）。生后因气促转新生儿病房监护。（以病历书写的格式展示病史摘要更标准化。病史介绍的目的是让学生知道胎粪吸入的新生儿在分娩前或分娩时常伴有窒息缺氧的病史）。体格检查：气促、吸凹征，胸廓隆起等缺氧呼吸困难的体征（视频展示让学生印象深刻）。设问3：该患儿的临床诊断是什么？（引导学生根据患儿病史及临床表现归纳出临床诊断，从而引出本节课的授课内容）。（3）临床特点：设问4：为何胎粪吸入多见于足月或过期新生儿？学生讨论后用新生儿发育的图片展示原因：足月儿肛门括约肌发育成熟，当宫内或分娩时缺氧就会导致肛门括约肌松弛，进而排胎粪，缺氧又会诱发呼吸，导致胎粪吸入肺内。设问5：如何判断分娩有无胎粪吸入呢？（引导学生去寻找胎粪吸入的证据：分娩时羊水混浊，皮肤和甲床会有粪染的痕迹，声门或气管内可见胎粪）。设问6：胎粪吸入后会有何临床表现？让学生继续观看录制的视频归纳临床表现：气促、呼吸困难，肺内闻及湿罗音。设问7：发生上述临床表现的机制是什么？（图片和视频结合黑板画图说明为何胎粪吸入肺内后会出现局限性肺气肿和肺不张的改变）。经过以上讨论后总结新生儿胎粪吸入综合征诊断要点：年龄多为过期产儿。分娩时胎粪吸入证据。有胎粪吸入的临床表现。胸片有胎粪吸入相关表现及严重并发症改变。
1.4 评价和统计方法
（1）以学生课后理论考试成绩和自身的评价（临床思维能力、学习主动积极性、交流沟通能力）以及对授课满意度作为评价指标。
（2）使用SPSS17.0进行统计分析。成绩的比较用t检验，学生自身评价以及对授课满意度的比较用检验或确切概率法，P <0.05有统计学意义。
2 结果比较
2.1 实验组与对照组成绩比较
实验组成绩平均80.40€？.77分，而对照组成绩平均72.79€？.64分；两者有明显差异（P <0.05）（表1）。
2.2 两组学生自身评价以及对授课满意度比较
实验组对自身临床思维能力、学习主动积极性和交流沟通能力以及对教师授课的满意度均高于对照组（P < 0.05）（表2）。
3 讨论
关于教学方法的探讨：LBL为应试教育的产物，欠缺对学生独立思维的培养。PBL教学虽然能使学生较好地掌握临床技能和沟通技巧，然而由于该教学方法打破了理论知识的完整性，因此可能会导致部分自学能力较差的学生不能适应，进而对基础知识的掌握可能逊于接受传统教学的学生。[2]而CBL联合PBL则是通过病例引入，将知识点具体化，以设问讨论与讲述相结合的形式进行授课。教师是担当引导和启发学生的角色，代替以往的传授和管理学生。[3]这样既保证了知识的完整性，又充分调动学生主动学习及教师教学的积极性，提高教学质量，从而达到教学目的。新生儿授课有多种授课方式，每种教学方法都各有其优缺点。如何根据不同的授课内容灵活的选择不同的教学方法，是一个优秀教師具备的基本素质。通常来说，如果进行病例讨论可以选择PBL，如果临床见习课可以选择CBL，如果强调临床操作可以选择模拟教学法，如果对某种疾病临床特点进行理论授课则可以采用CBL联合PBL。因此，教师只有明确教学的对象以及授课的内容，并做好充分的课前准备，选择合适的教学方法以及教学手段，才能为学生营造最生动的课堂。那么，如何运用CBL联合PBL教学将理论与临床有机结合起来呢？本研究对课程内容进行编辑设计，通过病例导入将整个授课内容按照病情发展的顺序因果串联起来，并且以设问的形式让学生在重点和难点知识进行思考并做出选择；再根据学生的选择进行进一步诠释、拓展知识点，最终将基础与临床知识有效结合起来。运用CBL联合PBL教学在授课过程中，使学生在听课过程中发现问题，再经过思考、交流、解决后，又发现并提出下一个问题。这既是对理论的学习与求证，也是对实践与探索的指导。 關于教学手段的探讨：根据学习金字塔理论，学生在课后2周信息的记忆率：如果仅仅是听课那么只有5%，而如果加上了阅读，声音或图片教学。示教或演示操作，小组讨论等，那么记忆率可以上升至50%。因此，使用多种教学手段是刺激学生记忆的有效方法。本研究正是在CBL联合PBL教学方法基础上，通过多种教学手段从视、听、说、写、思五个方面刺激了学生的记忆，使之在课后能真正转为其所用。[4]在教学时，用问题启发学生的灵感、引导学生进行思考及调动其学习兴趣，将与病例密切相关的问题贯穿于整个教学过程中，增加教学的灵活性。[5]那么是不是只要在课堂中应用了上述的教学方法就可以让学生记忆并应用了呢？答案并非如此。虽然很多老师在课堂上也使用了病例导入和现场提问，以及图片音频模型等教具，但是效果未达预期。这是因为长期记忆是需要将信息归档、编码、片段化后再将其其关联起来才能形成。那么如何将这些片段信息关联起来是本研究的创新之处。具体的步骤：首先将病例导入，随着时间和病情的发展，把病例逐渐完整的呈现给学生，让学生形成一个整体性思维。其次以教学大纲要掌握的重点和难点为主要设问，并将其设置在病例中的合适环节。例如本病例中的设问2：胎粪吸入综合征的诊断？和设问5：胎粪吸入综合征的临床特点？以及难点设问6：胎粪吸入综合征的发病机制？接着用可以展现病例中各个设问的临床依据，例如：新生儿模型、喉镜以及胎粪吸引管实物，气管插管下吸引出胎粪的新生儿照片，新生儿窒息复苏的视频，新生儿胎粪吸入后呼吸窘迫以及呻吟的视频和音频，黑板画图说明胎粪吸入新生儿肺内后引起机械性和化学性损伤的机制等。通过多种教学手段将教学知识点从线交汇成网，从而形成紧密的逻辑关系，使学生记忆深刻。
此外，以微电影的形式将病例导入课堂呈现给学生也是本研究一大特色。传统的病例导入通常以文字描述病例，或者某一段患者临床表现的视频导入课堂。而本研究是将整个病例构成一个连贯和完整的剧情，再通过真人演绎和病例混合视频从而达到一种情景教学的方法。国外调查表明，视频触发比文字描述病例更能帮助学生更好地理解案例，并提高学习动机。[6]而且教学视频的剪辑和制作在拓宽教师的视野和应用于PBL教学中有着重要的激发作用。[7]该教学手段的优势在于可以在最短的时间内将学生的注意力吸引至课堂，同时邀请学生一同参与拍摄录制使电影画面看起来更真实、更有现场带入感，也培养了学生的学习兴趣，提高了积极性。在听课的过程中学生会思考如果自己遇到该情况会如何处理？进而更认真的在课堂中找寻答案，使得听课从被动接受转变为主动求知。
综上所述，通过CBL联合PBL教学方法，可以提高学生的学习兴趣，拓展临床思维，加强交流沟通能力，使学生在求知学习过程中掌握了大纲要求的知识点，从而提高了考试成绩，也锻炼了教师的授课能力。总之，将病例导入式PBL教学应用于新生儿理论课授课，是一种值得推荐的理论授课方式。
作者贡献声明：陈峋：提出研究思路、实施项目及撰写论文；刘静、梁秀安：收集数据；韦秋文、廖宁：审订论文。
参考文献
[1] 陈盛，文川.Simbaby模拟教学在新生儿复苏教学中的应用[J].重庆医学，2015.44（6）：856-857.
[2] Hung CH， Lin CY. Using concept mapping to evaluate knowledge structure in problem-based learning[J]. BMC Med Educ，2015.15（1）：212.
[3] 董炜疆，臧伟进，王渊，等.探讨PBL病案讨论中指导教师的角色和作用[J].中国高等医学教育，2012（2）：5-6.
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[6] Chan LK， Patil NG， Chen JY， et al. Advantages of video trigger in problem-based learning[J].Med Teach， 2010.32（9）：760-765.
[7] Bosse HM， Huwendiek S， Skelin S， et al. Interactive film scenes for tutor training in problem-based learning （PBL）： dealing with difficult situations[J]. BMC Med Educ，2010.10（1）：1-14.