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摘要：目的：探讨成人腹股疝手术治疗采用个体化方案，对预防和减少术后疼痛的临床效果。方法：回顾我科2013.02月至2014.02月间131例成人腹股沟疝手术患者临床资料，治疗成人腹股沟疝采用个体化方案前后，对预防和减少术后疼痛效果作对比分析。结果：采用个体化方案前腹股沟疝修补术59例，术后出现疼痛患者11例，疼痛持续小于3个月的9例，3个月仍不能缓解的2例。通过个体化方案手术治疗腹股沟疝72例，出现术后疼痛4例，疼痛持续时间均小于3个月。结论：个体化方案手术治疗腹股沟疝，对于术后疼痛的预防和处理办法效果显著。
关键词：个体化；腹股沟疝；疝修补术；术后疼痛
Abstract：Objective： To investigate the treatment of adult inguinal hernia operation with individual solutions， to prevent and reduce the clinical effect of postoperative pain. Methods： retrospectively 2013.02 months to 2014.02 months in 131 cases of adult inguinal hernia operation in patients with clinical data， treatment of adult inguinal hernia with individual solutions before and after， to prevent and reduce pain effect were compared after operation. Results： the individual project of inguinal hernia repair in 59 cases， 11 cases of patients with postoperative pain， pain lasting less than 9 cases in 3 months， 3 months is still not ease in 2 cases. Through individualized operation treatment of 72 cases of inguinal hernia， 4 cases of postoperative pain， duration of pain were less than 3 months. Conclusion： individualized operation for inguinal hernia， for the prevention and treatment of pain after significant.
keyword：individual； inguinal hernia； hernia repair； postoperative pain
腹股沟疝是普外科常见病之一，无张力疝修补已成为经典术式，但部分患者术后出现术区疼痛，甚至顽固性疼痛术后处理，效果差，给患者身心造成较大的伤害，为改善和预防患者术后疼痛，我科采用个体化方案手术治疗成人腹股沟疝，取得较好效果，现报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料：
本组患者131例，年龄19岁至87岁，平均年龄67.5岁，男126例；女5例，左侧疝68例，右侧疝52例，双侧疝11例。复发疝28例，其中三次以上复发者9例，1例巨大型疝，直径约23cm。嵌顿性疝7例，股疝1例，直疝8例，斜疝122例。
1.2方法：2013.02——2013.07共收治手术59例，手术采用无张力平片（麦特适）56例，其中3例未放置人工补片（急诊嵌顿疝修补），出现术后疼痛11例，术后出现疼痛约18.6%，持续疼痛3个月不能缓解2例；2013.08——2014.02采用个体化方案手术治疗成人腹股沟疝72例，个体化选材及选用术式，42例采用无张力平片（麦特适）28例采用腹膜前间隙（膳释平片）嵌顿疝4例未用补片，出现术后疼痛4例，术后出现疼痛约为5.6%，通过对症处理术后疼痛持续时间，均小于3个月。
2. 结果
采用个体化手术方法，根据病情选用不同类型及大小的人工材料、术后有针对性的处理，术后疼痛下半年仅出现4例，疼痛持续时间均小于3个月，与上半年相比，采用个体化方案治疗腹股沟疝修补术后疼痛的预防和处理办法效果显著。见下表
3. 讨论
腹股沟疝的发病因素多是由于各种原因引起腹壁强度降低和/或腹内压增高所导致。如：老年体弱、慢性咳嗽、排尿困难、长期便秘等。若疝内容物不能回纳，常导致嵌顿、坏死等严重后果。疝修补术多种多样，但术后常有一些病人反复术后疼痛，甚至严重影响生活质量。我们针对术后疼痛的原因、性质、持续时间作认真分析有以下因素：
①腹股沟疝术后疼痛主要原因可能是腹股沟区感觉和运动神经紊乱的结果，主要有关神经是髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经，由于这些神经有的变异较大，复发疝更易造成局部解剖不清。手术医师在术中操作粗暴，术区游离范围过大，分离时损伤了髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经，术后形成神经假瘤，或是术中直接缝扎了上述神经，疼痛多表现为耻骨结节到阴囊及大腿内侧的上段皮肤疼痛，出现弯腰后闪电状疼痛[1]。②修补材料及填充物厂家繁多，标准差异大，组织相容性区别大。质地硬、表面粗糙、容易与周围组织形成瘢痕或纤维组织和神经形成压迫，出现明显疼痛或异物感。材料的炎症反应或排异反应，也是造成术后疼痛的原因。③材料的固定因素，补片固定不良或术后移位，皱缩或扭曲压迫周围血管、神经造成疼痛，在缝合固定耻骨结节筋膜时缝合过深，达到骨膜下造成骨膜的牵拉疼痛。 我们针对上述原因，我们采用个体化手术治疗腹股沟疝，提高手术质量。质量控制的前提是操作技术的标准化，要获得好的手术效果，有效避免术后疼痛并发症的发生，除了严格掌握手术指征外，强调手术步骤及操作细节非常重要。手术中按解剖层次保护髂腹下及髂腹股沟神经，分离时尽量多的采用锐性分离，逐层探查疝外被盖组织，为下一步术式、人工材料选材提供个体化应用的依据。固定补片时缝合采用直视下用可吸收线缝合固定，间断缝合，仅固定3针，尽可能少的缝合固定在筋膜组织上；在缝合固定耻骨结节筋膜时避免过深，只缝合固定筋膜，做到缝得顺、固得牢，以免缝到骨膜造成牵扯痛[1]。近来提出的医用粘合胶固定补片，可避免因误缝神经而造成术后疼痛，我们予以试用效果良好。材料的选择对于体型偏瘦，疝环较小的患者，可以单独使用平片，或将疝环填充材料的花瓣剪去2-4个，或将高度剪去1cm进行修剪或自制，做到“量体裁衣”。对于肥胖患者可采用腹膜前间隙，可减少对神经的损伤几率，使术后疼痛的发生率明显下降[2]。对于经济条件较好的患者可使用部分可吸收材料，对于人工补片选用材质柔软，周围组织炎症反应轻的以取得良好的术后效果[3]；在探查、修复内环时勿损伤生殖股神经，在行无张力人工补片修补时，更不必将联合腱与腹股沟韧带反折再缝合，以免造成张力过大引起术后疼痛。此外术中保护精索，彻底止血，以免术后血肿形成。对于分离创面较大或渗出较多，可放置引流[4]。疝囊残腔较大渗出多时可考虑放置阴囊底部引流，以减少阴囊术后肿胀造成的疼痛。术后炎症反应同样也可能造成术后疼痛，这种疼痛多为持续性的胀痛，局部可伴有红肿或切口下触痛，选用适当抗生素、辅助理疗有效。针对术前有服用抗凝药物，至少停药一周，术后可适当应用止血剂；对于患者对手术焦虑、紧张的患者采用心理干预、疏导对于缓解术后疼痛有效[5]。
总之，针对不同患者选择不同术式、个体化选材、术中操作规范、精细，可有效预防成人腹股沟疝术后疼痛。
参考文献：
[1]李煜，滕安宝，查晓光等腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛的原因及治疗[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2012，6（1）：583-586。
[2]Koning GG.de Schipper HJ，Oostrogel HJ.et al.The Tilburg double blind randomized controlled trial comparing ingainal hemia repair according to Cichtenstein and the transingainal.preperitoneal technique. Trails.2009，25：89.
[3]Ansaloni L，Catena F，GTagliardi S，etal.Hernia repair with porcine small-intestinal submucosa Hernia，2007，11：321-326.
[4]周波.范培华、无张力疝修补术后顽固性疼痛的原因和对策。中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4：355-360
[5] 沈海玉、姜永胜等.围手术期心理干预对无张力修补术患者焦虑程度的影响。中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4：168-171.
关键词：个体化；腹股沟疝；疝修补术；术后疼痛
Abstract：Objective： To investigate the treatment of adult inguinal hernia operation with individual solutions， to prevent and reduce the clinical effect of postoperative pain. Methods： retrospectively 2013.02 months to 2014.02 months in 131 cases of adult inguinal hernia operation in patients with clinical data， treatment of adult inguinal hernia with individual solutions before and after， to prevent and reduce pain effect were compared after operation. Results： the individual project of inguinal hernia repair in 59 cases， 11 cases of patients with postoperative pain， pain lasting less than 9 cases in 3 months， 3 months is still not ease in 2 cases. Through individualized operation treatment of 72 cases of inguinal hernia， 4 cases of postoperative pain， duration of pain were less than 3 months. Conclusion： individualized operation for inguinal hernia， for the prevention and treatment of pain after significant.
keyword：individual； inguinal hernia； hernia repair； postoperative pain
腹股沟疝是普外科常见病之一，无张力疝修补已成为经典术式，但部分患者术后出现术区疼痛，甚至顽固性疼痛术后处理，效果差，给患者身心造成较大的伤害，为改善和预防患者术后疼痛，我科采用个体化方案手术治疗成人腹股沟疝，取得较好效果，现报告如下：
1. 资料与方法
1.1一般资料：
本组患者131例，年龄19岁至87岁，平均年龄67.5岁，男126例；女5例，左侧疝68例，右侧疝52例，双侧疝11例。复发疝28例，其中三次以上复发者9例，1例巨大型疝，直径约23cm。嵌顿性疝7例，股疝1例，直疝8例，斜疝122例。
1.2方法：2013.02——2013.07共收治手术59例，手术采用无张力平片（麦特适）56例，其中3例未放置人工补片（急诊嵌顿疝修补），出现术后疼痛11例，术后出现疼痛约18.6%，持续疼痛3个月不能缓解2例；2013.08——2014.02采用个体化方案手术治疗成人腹股沟疝72例，个体化选材及选用术式，42例采用无张力平片（麦特适）28例采用腹膜前间隙（膳释平片）嵌顿疝4例未用补片，出现术后疼痛4例，术后出现疼痛约为5.6%，通过对症处理术后疼痛持续时间，均小于3个月。
2. 结果
采用个体化手术方法，根据病情选用不同类型及大小的人工材料、术后有针对性的处理，术后疼痛下半年仅出现4例，疼痛持续时间均小于3个月，与上半年相比，采用个体化方案治疗腹股沟疝修补术后疼痛的预防和处理办法效果显著。见下表
3. 讨论
腹股沟疝的发病因素多是由于各种原因引起腹壁强度降低和/或腹内压增高所导致。如：老年体弱、慢性咳嗽、排尿困难、长期便秘等。若疝内容物不能回纳，常导致嵌顿、坏死等严重后果。疝修补术多种多样，但术后常有一些病人反复术后疼痛，甚至严重影响生活质量。我们针对术后疼痛的原因、性质、持续时间作认真分析有以下因素：
①腹股沟疝术后疼痛主要原因可能是腹股沟区感觉和运动神经紊乱的结果，主要有关神经是髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经，由于这些神经有的变异较大，复发疝更易造成局部解剖不清。手术医师在术中操作粗暴，术区游离范围过大，分离时损伤了髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经，术后形成神经假瘤，或是术中直接缝扎了上述神经，疼痛多表现为耻骨结节到阴囊及大腿内侧的上段皮肤疼痛，出现弯腰后闪电状疼痛[1]。②修补材料及填充物厂家繁多，标准差异大，组织相容性区别大。质地硬、表面粗糙、容易与周围组织形成瘢痕或纤维组织和神经形成压迫，出现明显疼痛或异物感。材料的炎症反应或排异反应，也是造成术后疼痛的原因。③材料的固定因素，补片固定不良或术后移位，皱缩或扭曲压迫周围血管、神经造成疼痛，在缝合固定耻骨结节筋膜时缝合过深，达到骨膜下造成骨膜的牵拉疼痛。 我们针对上述原因，我们采用个体化手术治疗腹股沟疝，提高手术质量。质量控制的前提是操作技术的标准化，要获得好的手术效果，有效避免术后疼痛并发症的发生，除了严格掌握手术指征外，强调手术步骤及操作细节非常重要。手术中按解剖层次保护髂腹下及髂腹股沟神经，分离时尽量多的采用锐性分离，逐层探查疝外被盖组织，为下一步术式、人工材料选材提供个体化应用的依据。固定补片时缝合采用直视下用可吸收线缝合固定，间断缝合，仅固定3针，尽可能少的缝合固定在筋膜组织上；在缝合固定耻骨结节筋膜时避免过深，只缝合固定筋膜，做到缝得顺、固得牢，以免缝到骨膜造成牵扯痛[1]。近来提出的医用粘合胶固定补片，可避免因误缝神经而造成术后疼痛，我们予以试用效果良好。材料的选择对于体型偏瘦，疝环较小的患者，可以单独使用平片，或将疝环填充材料的花瓣剪去2-4个，或将高度剪去1cm进行修剪或自制，做到“量体裁衣”。对于肥胖患者可采用腹膜前间隙，可减少对神经的损伤几率，使术后疼痛的发生率明显下降[2]。对于经济条件较好的患者可使用部分可吸收材料，对于人工补片选用材质柔软，周围组织炎症反应轻的以取得良好的术后效果[3]；在探查、修复内环时勿损伤生殖股神经，在行无张力人工补片修补时，更不必将联合腱与腹股沟韧带反折再缝合，以免造成张力过大引起术后疼痛。此外术中保护精索，彻底止血，以免术后血肿形成。对于分离创面较大或渗出较多，可放置引流[4]。疝囊残腔较大渗出多时可考虑放置阴囊底部引流，以减少阴囊术后肿胀造成的疼痛。术后炎症反应同样也可能造成术后疼痛，这种疼痛多为持续性的胀痛，局部可伴有红肿或切口下触痛，选用适当抗生素、辅助理疗有效。针对术前有服用抗凝药物，至少停药一周，术后可适当应用止血剂；对于患者对手术焦虑、紧张的患者采用心理干预、疏导对于缓解术后疼痛有效[5]。
总之，针对不同患者选择不同术式、个体化选材、术中操作规范、精细，可有效预防成人腹股沟疝术后疼痛。
参考文献：
[1]李煜，滕安宝，查晓光等腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛的原因及治疗[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2012，6（1）：583-586。
[2]Koning GG.de Schipper HJ，Oostrogel HJ.et al.The Tilburg double blind randomized controlled trial comparing ingainal hemia repair according to Cichtenstein and the transingainal.preperitoneal technique. Trails.2009，25：89.
[3]Ansaloni L，Catena F，GTagliardi S，etal.Hernia repair with porcine small-intestinal submucosa Hernia，2007，11：321-326.
[4]周波.范培华、无张力疝修补术后顽固性疼痛的原因和对策。中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4：355-360
[5] 沈海玉、姜永胜等.围手术期心理干预对无张力修补术患者焦虑程度的影响。中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4：168-171.