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关键词：教学方法；中医肿瘤临床；中医教育
中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0106-02
“基于问题的学习方法”（problem-based learning，PBL）由美国精神病学教授Barrows于1969年首先提出，与传统以学科为基础的教学方法不同，PBL是以学生主动学习为主，鼓励自学、争论及对学习内容和过程的反思，强调以问题解决和多种学习途径为中心，激发和支持学习者的高水平思维。国外相关研究显示其效果优于传统授课式教学[1-2]。
临床实习是医学生把医学理论与技能通过临床实践活动转化为独立处理患者的关键环节，是医学教育的决定性阶段。由于肿瘤患者病情复杂，治疗多样（如手术、化疗、放疗、中药等），在中医专业学生本科学习阶段，肿瘤教学大多属于选修课程，教学时间严重不足，加之中医学客观上存在诊断辨证模糊性，难以量化、规范化等问题，因而，如何引导中医专业学生在实习期间培养符合现代医疗发展需要的中医临床思维，使其能将所学的基础知识很好地运用和发挥出来，逐渐适应临床工作的需要，探索出一套科学合理、切实可行的临床实习教学方案成为中医临床教学非常迫切的事情。为此，笔者做了相关的有益尝试，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象
选取首都医科大学2006级、2007级中医专业五年制临床实习阶段的学生共70名。
1.2 方法
采用前瞻、随机对照的临床研究方法，将进入临床实习阶段的70名实习生随机分为PBL教学组和传统教学组。
1.2.1 教学病种及病历条件 病种：乳腺癌、肺癌、肠癌、肝癌。提供病历条件：乳腺癌化疗期间及姑息治疗期间的病历各1例；肺癌放化疗期间及姑息治疗期间的病历各1例；肠癌化疗期间及姑息治疗期间的病历各1例；肝癌介入治疗及姑息治疗期间的病历各1例。
1.2.2 教学方法 PBL教学组：每周组织教学查房，提前3 d提供讨论病历。根据病例提出患者急需解决的问题，让学生通过查阅中外文献、古籍，寻找相关的诊断和治疗的最佳证据，对病例特点、中医病机、证候要素、病情演变进行归纳分析，对患者的中西医诊断、鉴别诊断和诊疗计划提出自己的见解。在充分讨论的基础上，带教老师对学生们的论述作出相应更正及补充，使学生们对病例的诊断和治疗有全面了解。并由专人记录。
传统教学组：每周组织教学查房，当场提供讨论病历。由带教老师对提供病历的辨证、证候演变、证候要素进行综合分析，提出病情演变的展望，讲解西医鉴别诊断、新进展。并由专人记录。
1.3 观察指标
考核临床实际病历中的中医证候辨证准确率、理法方药统一率、对西医鉴别诊断及新进展的掌握率，以及学生对临床实习授课内容、授课方法的满意率。
1.4 数据管理及统计学方法
研究所得数据由专人核对后录入Excel数据库，采用SPSS13.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验。
2 结果（见表1）
3 讨论
表1显示，PBL教学组与传统教学组医证候辨证准确率分别为88.57%、62.90%，理法方药统一率分别为80.00%、48.60%，对西医鉴别诊断掌握率分别为91.40%、85.70%，对西医新进展的掌握率分别为85.75%、60.00%，学生对临床实习授课内容和方法的满意率分别为94.30%、71.40%。从医学教育的角度看，这种“提出问题-寻找证据-解决问题”为基础的思维方式，有助于学生掌握学习技巧和方法，自觉学习。
通过具体病例讨论，使患者急需解决的问题更加凸显，依据患者重要脏器功能、肿瘤不同分期采用不同的治疗方案，也可帮助学生理解各种治疗方法的优势和不足，以更好地制定和优化肿瘤的治疗方案。针对患者的实际情况，在治疗过程中均给予相应的考虑，使学生在临床实习期间充分体会个体化治疗的意义。通过病例讨论，使学生们认识到相同疾病的舌苔和脉象不同，则中医辨证不同，理法方药迥异，使中医证候辨证更加准确、生动，并使学生们能更好地理解中医药在肿瘤治疗中的作用，如中药对放化疗的减毒增效作用、中药维持治疗作用等。
通过有针对性地查寻资料、应用本学科的最新进展，为患者提供目前有可能获得的最佳治疗方案，使学生所掌握的临床知识和技能得到有效积累和及时更新，并有助自我学习习惯的培养。
对临床带教老师而言，病例讨论时PBL教学组改变了以教师讲授为主的教学模式，而以学生为主体，提出问题-讨论问题-制定治疗方案，要求教师要不断知识更新、具备扎实的中医基础知识及灵活应用能力。
4 结语
通过观察，PBL教学方法能更有效地调动学习热情、增加学生的责任意识和风险意识，有助于学生创新思维、临床行为模式等方面的培养，也有助于达到临床实习作为理论学习与临床独立工作的桥梁性教学目的。
参考文献：
[1] Newman MJ. Problem-based learning introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32（1）：12-20.
[2] Mc Parland M， Noble LM， Livingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J]. Med Edu，2004，38（8）：859-869.
（收稿日期：2012-03-25）
（修回日期：2012-07-02，编辑：梅智胜）
中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）09-0106-02
“基于问题的学习方法”（problem-based learning，PBL）由美国精神病学教授Barrows于1969年首先提出，与传统以学科为基础的教学方法不同，PBL是以学生主动学习为主，鼓励自学、争论及对学习内容和过程的反思，强调以问题解决和多种学习途径为中心，激发和支持学习者的高水平思维。国外相关研究显示其效果优于传统授课式教学[1-2]。
临床实习是医学生把医学理论与技能通过临床实践活动转化为独立处理患者的关键环节，是医学教育的决定性阶段。由于肿瘤患者病情复杂，治疗多样（如手术、化疗、放疗、中药等），在中医专业学生本科学习阶段，肿瘤教学大多属于选修课程，教学时间严重不足，加之中医学客观上存在诊断辨证模糊性，难以量化、规范化等问题，因而，如何引导中医专业学生在实习期间培养符合现代医疗发展需要的中医临床思维，使其能将所学的基础知识很好地运用和发挥出来，逐渐适应临床工作的需要，探索出一套科学合理、切实可行的临床实习教学方案成为中医临床教学非常迫切的事情。为此，笔者做了相关的有益尝试，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象
选取首都医科大学2006级、2007级中医专业五年制临床实习阶段的学生共70名。
1.2 方法
采用前瞻、随机对照的临床研究方法，将进入临床实习阶段的70名实习生随机分为PBL教学组和传统教学组。
1.2.1 教学病种及病历条件 病种：乳腺癌、肺癌、肠癌、肝癌。提供病历条件：乳腺癌化疗期间及姑息治疗期间的病历各1例；肺癌放化疗期间及姑息治疗期间的病历各1例；肠癌化疗期间及姑息治疗期间的病历各1例；肝癌介入治疗及姑息治疗期间的病历各1例。
1.2.2 教学方法 PBL教学组：每周组织教学查房，提前3 d提供讨论病历。根据病例提出患者急需解决的问题，让学生通过查阅中外文献、古籍，寻找相关的诊断和治疗的最佳证据，对病例特点、中医病机、证候要素、病情演变进行归纳分析，对患者的中西医诊断、鉴别诊断和诊疗计划提出自己的见解。在充分讨论的基础上，带教老师对学生们的论述作出相应更正及补充，使学生们对病例的诊断和治疗有全面了解。并由专人记录。
传统教学组：每周组织教学查房，当场提供讨论病历。由带教老师对提供病历的辨证、证候演变、证候要素进行综合分析，提出病情演变的展望，讲解西医鉴别诊断、新进展。并由专人记录。
1.3 观察指标
考核临床实际病历中的中医证候辨证准确率、理法方药统一率、对西医鉴别诊断及新进展的掌握率，以及学生对临床实习授课内容、授课方法的满意率。
1.4 数据管理及统计学方法
研究所得数据由专人核对后录入Excel数据库，采用SPSS13.0软件进行统计分析。计数资料采用卡方检验。
2 结果（见表1）
3 讨论
表1显示，PBL教学组与传统教学组医证候辨证准确率分别为88.57%、62.90%，理法方药统一率分别为80.00%、48.60%，对西医鉴别诊断掌握率分别为91.40%、85.70%，对西医新进展的掌握率分别为85.75%、60.00%，学生对临床实习授课内容和方法的满意率分别为94.30%、71.40%。从医学教育的角度看，这种“提出问题-寻找证据-解决问题”为基础的思维方式，有助于学生掌握学习技巧和方法，自觉学习。
通过具体病例讨论，使患者急需解决的问题更加凸显，依据患者重要脏器功能、肿瘤不同分期采用不同的治疗方案，也可帮助学生理解各种治疗方法的优势和不足，以更好地制定和优化肿瘤的治疗方案。针对患者的实际情况，在治疗过程中均给予相应的考虑，使学生在临床实习期间充分体会个体化治疗的意义。通过病例讨论，使学生们认识到相同疾病的舌苔和脉象不同，则中医辨证不同，理法方药迥异，使中医证候辨证更加准确、生动，并使学生们能更好地理解中医药在肿瘤治疗中的作用，如中药对放化疗的减毒增效作用、中药维持治疗作用等。
通过有针对性地查寻资料、应用本学科的最新进展，为患者提供目前有可能获得的最佳治疗方案，使学生所掌握的临床知识和技能得到有效积累和及时更新，并有助自我学习习惯的培养。
对临床带教老师而言，病例讨论时PBL教学组改变了以教师讲授为主的教学模式，而以学生为主体，提出问题-讨论问题-制定治疗方案，要求教师要不断知识更新、具备扎实的中医基础知识及灵活应用能力。
4 结语
通过观察，PBL教学方法能更有效地调动学习热情、增加学生的责任意识和风险意识，有助于学生创新思维、临床行为模式等方面的培养，也有助于达到临床实习作为理论学习与临床独立工作的桥梁性教学目的。
参考文献：
[1] Newman MJ. Problem-based learning introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32（1）：12-20.
[2] Mc Parland M， Noble LM， Livingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J]. Med Edu，2004，38（8）：859-869.
（收稿日期：2012-03-25）
（修回日期：2012-07-02，编辑：梅智胜）