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[摘要] 目的 探讨腹腔镜下患侧输卵管切除及部分宫角部楔形切除电凝止血治疗输卵管间质部妊娠的效果。 方法 笔者所在医院2006年3月～2012年3月采用腹腔镜下患侧输卵管切除及部分宫角部楔形切除电凝止血治疗输卵管间质部妊娠19例，妊娠包块直径平均2～3.5 cm。 结果 19例患者均腹腔镜手术成功，无一例中转开腹。手术时间50～105 min，出血量80～150 mL，无手术并发症发生。术后随访血清人绒毛膜促性腺激素均于10～14 d降至正常（＜5.3 IU/L）。 结论 腹腔镜下患侧输卵管切除及部分宫角部楔形切除电凝止血治疗妊娠包块直径＜3.5 cm的输卵管间质部妊娠，具有创伤小、恢复快，术式简单、并发症低的优点，值得在基层医院推广使用。
[关键词] 腹腔镜；输卵管间质部妊娠；电凝止血
[中图分类号] R713???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-218-02
输卵管间质部妊娠临床少见，文献报道占所有输卵管妊娠的4.2%左右，一旦破裂，出血汹涌，如果抢救不及时，将危及患者生命[1]。输卵管间质部妊娠是指孕卵种植于输卵管通入子宫肌壁内的部分，该段位于宫腔外的子宫角肌层内，局部肌层厚，有突破子宫肌层发生致命腹腔内出血的危险性，属于病理妊娠，一经发现，必须采取终止妊娠的措施。近年来，由于检查手段和检测水平的提高，使得较多患者能够被早期发现，早期诊断从而得到早期治疗。本研究回顾性分析笔者所在医院使用腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠19例患者的临床资料，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2006年3月～2012年3月笔者所在医院收治的19例输卵管间质部妊娠患者，平均年龄（32.0±0.5）岁。19例患者均已生育，其中3例有剖宫产史。诊断时妊娠7～10周，异位妊娠包块直径2.0～3.5 cm，血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）为3 000～10 000 IU/L。患者除月经延迟，少量阴道流血，轻度腹部疼痛外无明显其他症状。
1.2?诊断
所有患者术前诊断依靠阴道超声检查结合血β-HCG。超声检查显示：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，其内可见孕囊回声或不均质团块，其外周围绕肌层薄。血β-HCG呈阳性且数值较高。术中见圆韧带外上方的输卵管间质部突出包块呈紫兰色改变，表面血管丰富。术后切除的标本经病理检查证实。
1.3?治疗方法
其中3例患者入院时血β-HCG＜2 000 IU/L，妊娠包块直径＜2.5 cm，无肝肾损害和血细胞减少，患者要求保守治疗，予甲氨喋呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443，每支剂量0.1 g）治疗。甲氨喋呤每次1.0 mg/kg，肌注，隔日1次，共用3次。为了减少甲氨碟呤的毒性，在用甲氨喋呤的第2、4、6天各用解毒剂亚叶酸钙（上海华联制药，H31022170）1次，每次0.1 mg/kg，肌注。治疗过程中每隔2 d验血β-HCG、血象和肝肾功能，并做阴超检查。此3例患者经甲氨喋呤治疗后血β-HCG持续升高＞3 000 IU/L，且妊娠包块持续增大，但包块直径＜3.5 cm，考虑保守治疗无效改腹腔镜手术。其余16例患者入院后直接行腹腔镜手术。腹腔镜下探查，确定输卵管间质部妊娠部位，于妊娠包块周围肌层内注射垂体后叶素（上海第一生化药业，H31022259）6 U，钳夹患侧输卵管，自伞端始依次凝切输卵管系膜至近宫角处，单极或双极电凝患侧子宫角部侧面，病灶稍下方的宫体肌层以阻断子宫底支血管血供。电凝档替代电切档，用单极电钩锐利尖端在病灶边缘0.2 cm处逐层楔形完整切除病灶。宫角部创面单极电凝棒或双极电凝止血，标本袋取出标本。术后3 d检测血清β-HCG，然后每周检测1次直至血清β-HCG水平降至正常（＜5.3 IU/L）。
2?结果
19例患者均腹腔镜手术成功，无一例中转开腹。其中1例术中助手无意间戳破间质部妊娠包块，顿时血流如注，喷射而出，立即钳夹住破口，楔形切除病灶电凝止血，为预防滋养叶细胞残留，局部注射甲氨喋呤20 mg。手术时间50～105 min，出血量80～150 mL，无手术并发症发生，术后未进行化疗。住院时间3～5 d，术后随访血β-HCG均于10～14 d降至正常（＜5.3 IU/L）。其中2例术后1年妊娠并足月分娩，无子宫破裂发生。
3?讨论
输卵管间质部妊娠传统的治疗方法有剖腹探查术，楔形宫角切除术和子宫切除术。由于超声检查及血β-HCG检测水平的提高，使输卵管间质部妊娠可以在破裂前被发现。由于解剖位置相对特殊，该病灶位于子宫肌层内，壁厚，血供丰富，手术时极易出血且不易止血，所以输卵管间质部妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。但近年来，由于手术技巧的提高，对于技术熟练者不应再视为禁忌证。
腹腔镜下输卵管间质部妊娠切除患侧输卵管及子宫角部楔形切除术的报告不多，且手术方法及镜下手术观点也不尽一致[2]。有研究介绍先用甲氨喋呤治疗后手术，并在术中于子宫峡部进行套扎暂时阻断或减少血供后再行手术[3-4]，或于病灶与正常子宫组织之间进行套扎后再手术。这些方法虽有一定
作用，但对一般基层术者来讲，操作有一定难度。本研究手术的方法是：（1）病灶周围肌层内注射垂体后叶素6 U，明显减少出血；（2）凝切患侧输卵管至子宫角处，电凝患侧子宫角部侧面，病灶稍下方的宫体肌层，阻断子宫底支血管血供；（3）高频电刀用电凝档代替电切档，并用单极电钩尖端从宫角楔形切除病灶，这样在病灶切除前大部分血供已被阻断，在边凝边切的情况下，减少子宫的出血；（4）完整切下妊娠包块且标本袋取出标本，杜绝了持续异位妊娠的发生；（5）宫角部创面电凝止血，不需缝合，节约了手术时间，术后再次妊娠时未发生子宫破裂。综上所述，腹腔镜下患侧输卵管切除及部分宫角部楔形切除电凝止血治疗妊娠包块直径＜3.5 cm的输卵管间质部妊娠，具有创伤小、恢复快、术式简单、并发症低的优点，值得在基层医院推广使用。
[参考文献]
[1] 傅彩虹，沈爱玲，金向红，等.开腹手术与腹腔镜手术治疗破裂型输卵管间质部妊娠的临床对比[J].中国疗养医学，2011，20（7）：644-645.
[2] 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜子[M].上海：复旦大学出版社，2001：207.
[3] 林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的12个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：663.
[4] 陈清冉，黎秀峨，况华进，等.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠20例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（8）：1279-1280.
（收稿日期：2012-04-23）
[关键词] 腹腔镜；输卵管间质部妊娠；电凝止血
[中图分类号] R713???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）14-218-02
输卵管间质部妊娠临床少见，文献报道占所有输卵管妊娠的4.2%左右，一旦破裂，出血汹涌，如果抢救不及时，将危及患者生命[1]。输卵管间质部妊娠是指孕卵种植于输卵管通入子宫肌壁内的部分，该段位于宫腔外的子宫角肌层内，局部肌层厚，有突破子宫肌层发生致命腹腔内出血的危险性，属于病理妊娠，一经发现，必须采取终止妊娠的措施。近年来，由于检查手段和检测水平的提高，使得较多患者能够被早期发现，早期诊断从而得到早期治疗。本研究回顾性分析笔者所在医院使用腹腔镜治疗输卵管间质部妊娠19例患者的临床资料，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选取2006年3月～2012年3月笔者所在医院收治的19例输卵管间质部妊娠患者，平均年龄（32.0±0.5）岁。19例患者均已生育，其中3例有剖宫产史。诊断时妊娠7～10周，异位妊娠包块直径2.0～3.5 cm，血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）为3 000～10 000 IU/L。患者除月经延迟，少量阴道流血，轻度腹部疼痛外无明显其他症状。
1.2?诊断
所有患者术前诊断依靠阴道超声检查结合血β-HCG。超声检查显示：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，其内可见孕囊回声或不均质团块，其外周围绕肌层薄。血β-HCG呈阳性且数值较高。术中见圆韧带外上方的输卵管间质部突出包块呈紫兰色改变，表面血管丰富。术后切除的标本经病理检查证实。
1.3?治疗方法
其中3例患者入院时血β-HCG＜2 000 IU/L，妊娠包块直径＜2.5 cm，无肝肾损害和血细胞减少，患者要求保守治疗，予甲氨喋呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443，每支剂量0.1 g）治疗。甲氨喋呤每次1.0 mg/kg，肌注，隔日1次，共用3次。为了减少甲氨碟呤的毒性，在用甲氨喋呤的第2、4、6天各用解毒剂亚叶酸钙（上海华联制药，H31022170）1次，每次0.1 mg/kg，肌注。治疗过程中每隔2 d验血β-HCG、血象和肝肾功能，并做阴超检查。此3例患者经甲氨喋呤治疗后血β-HCG持续升高＞3 000 IU/L，且妊娠包块持续增大，但包块直径＜3.5 cm，考虑保守治疗无效改腹腔镜手术。其余16例患者入院后直接行腹腔镜手术。腹腔镜下探查，确定输卵管间质部妊娠部位，于妊娠包块周围肌层内注射垂体后叶素（上海第一生化药业，H31022259）6 U，钳夹患侧输卵管，自伞端始依次凝切输卵管系膜至近宫角处，单极或双极电凝患侧子宫角部侧面，病灶稍下方的宫体肌层以阻断子宫底支血管血供。电凝档替代电切档，用单极电钩锐利尖端在病灶边缘0.2 cm处逐层楔形完整切除病灶。宫角部创面单极电凝棒或双极电凝止血，标本袋取出标本。术后3 d检测血清β-HCG，然后每周检测1次直至血清β-HCG水平降至正常（＜5.3 IU/L）。
2?结果
19例患者均腹腔镜手术成功，无一例中转开腹。其中1例术中助手无意间戳破间质部妊娠包块，顿时血流如注，喷射而出，立即钳夹住破口，楔形切除病灶电凝止血，为预防滋养叶细胞残留，局部注射甲氨喋呤20 mg。手术时间50～105 min，出血量80～150 mL，无手术并发症发生，术后未进行化疗。住院时间3～5 d，术后随访血β-HCG均于10～14 d降至正常（＜5.3 IU/L）。其中2例术后1年妊娠并足月分娩，无子宫破裂发生。
3?讨论
输卵管间质部妊娠传统的治疗方法有剖腹探查术，楔形宫角切除术和子宫切除术。由于超声检查及血β-HCG检测水平的提高，使输卵管间质部妊娠可以在破裂前被发现。由于解剖位置相对特殊，该病灶位于子宫肌层内，壁厚，血供丰富，手术时极易出血且不易止血，所以输卵管间质部妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。但近年来，由于手术技巧的提高，对于技术熟练者不应再视为禁忌证。
腹腔镜下输卵管间质部妊娠切除患侧输卵管及子宫角部楔形切除术的报告不多，且手术方法及镜下手术观点也不尽一致[2]。有研究介绍先用甲氨喋呤治疗后手术，并在术中于子宫峡部进行套扎暂时阻断或减少血供后再行手术[3-4]，或于病灶与正常子宫组织之间进行套扎后再手术。这些方法虽有一定
作用，但对一般基层术者来讲，操作有一定难度。本研究手术的方法是：（1）病灶周围肌层内注射垂体后叶素6 U，明显减少出血；（2）凝切患侧输卵管至子宫角处，电凝患侧子宫角部侧面，病灶稍下方的宫体肌层，阻断子宫底支血管血供；（3）高频电刀用电凝档代替电切档，并用单极电钩尖端从宫角楔形切除病灶，这样在病灶切除前大部分血供已被阻断，在边凝边切的情况下，减少子宫的出血；（4）完整切下妊娠包块且标本袋取出标本，杜绝了持续异位妊娠的发生；（5）宫角部创面电凝止血，不需缝合，节约了手术时间，术后再次妊娠时未发生子宫破裂。综上所述，腹腔镜下患侧输卵管切除及部分宫角部楔形切除电凝止血治疗妊娠包块直径＜3.5 cm的输卵管间质部妊娠，具有创伤小、恢复快、术式简单、并发症低的优点，值得在基层医院推广使用。
[参考文献]
[1] 傅彩虹，沈爱玲，金向红，等.开腹手术与腹腔镜手术治疗破裂型输卵管间质部妊娠的临床对比[J].中国疗养医学，2011，20（7）：644-645.
[2] 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜子[M].上海：复旦大学出版社，2001：207.
[3] 林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的12个相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：663.
[4] 陈清冉，黎秀峨，况华进，等.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠20例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（8）：1279-1280.
（收稿日期：2012-04-23）