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【摘要】 铅中毒现象与铅中毒性肾病易被误诊或漏诊，本文分别从流行病学、临床诊断、治疗等多个方面概述铅中毒性肾病临床诊治进展。
【关键词】 铅中毒；肾病；临床诊治
文章编号：1004-7484（2013）-10-6102-01
中毒性肾病是因为短期或长期接触药物、化学物、生物毒素等具有肾毒性的物质引发的以肾脏功能损害或肾脏形态学异常为主要表现的临床疾病。随着我国工矿业的发展，冶炼金属所排出的含铅的废气、废水以及废渣日益增加。这些铅就会通过呼吸道或消化道等进入人体，最终造成铅中毒性肾病。
1 铅的代谢
铅通常是通过呼吸道、消化道与皮肤侵入人体。在肾脏中，铅的分布高低不一，多位于近曲小管，而远曲小管少得多，细胞内的铅也比线粒体的铅高，而体铅则主要经肾小球滤过、肾小管分泌排出。其排出率由接触铅量和时间决定。代谢性碱中毒将提高小管分泌铅，而酸中毒会降低铅的排泄率，且随着肾损伤增加，尿酸的重吸收升高。急性铅中毒病人肾素活性提高，尿钠排泄增加，而慢性铅中毒病人则多表现为低肾素低醛固酮血症，肾素对失钠现象反应迟缓。
2 急性铅中毒肾病
急性铅中毒肾病的临床表现：近曲小管重吸收功能缺陷。当血铅水平超过150ug/dl时，易引发Fanconi综合征，螯合剂治疗能迅速纠正该症状，但少数病人可能疗后的10-20年仍有部分性Fanconi综合征。急性中毒肾病病患的近端小管上皮细胞存在胞浆或铅-蛋白复合体，可观察到线粒体肿胀与体嵴消失现象。而急性铅中毒与高血压、肾功能不全及痛风、高血压、痛风的关系仍有争议。
3 慢性铅中毒肾病
患有慢性铅中毒肾病的病人往往触铅史达3年以上，因长期接触铅引发慢性间质小管病变。慢性铅中毒肾病症状通常较隐匿，进展缓慢，尤其是非职业性慢性铅中毒肾病早期易被忽视或漏诊。可让疑似者接受EDTA动员试验。对于铅负荷增多工作者，其GFR在肾损症状出现前已下降，其肾脏排泄PGE2与6-酮-PGF1A的量变小，血栓素增高，肾局部血管舒缩物质出现失衡，肾血流降低。同时，铅能够抑制NA+-K+-ATP酶，影响肾素-血管紧张素系统正常运转，离子转运与能量代谢均会发生障碍。这些都将导致慢性肾衰。肾活检症状：非特异性小管萎缩，间质纤维化，观察到近曲小管线粒体肿胀与体嵴消失，溶酶体致密体增加。若间质受损严重，其包涵体数目减少甚至消失，只有GFR降低者的肾小球可见局灶节段硬化，肾脏体积减小，皮质表层不规则。对于GFR降低低于30%的职业性患者，可采用长期螯化治疗，可逆转肾脏功能性损伤。另外，铅中毒引发的肾损伤通常比并继发高血压早，利用EDTA试验可以将其区别于原发性高血压伴肾动脉硬化。
4 铅中毒肾病的诊断
因铅中毒症状无特异性，诊断铅中毒肾病存在一定困难。随着医学的发展，铅中毒肾病主要为慢性。国外多以Emmerson标准为依据来诊断此病。血铅曾是金标准：血铅大于50ug/dl（国外为80）；表明成人体铅负荷增加，血铅大于40ug/dl，表明儿童铅负荷增加；血铅>10ug/dl，表明铅负荷可能损伤组织器官。目前，除触铅时间外，判断铅中毒的一大依据为体铅负荷，但血铅浓度无法敏感反应人体实际体铅负荷。现多以CaNa2EDTA试验来测评。成人用1gEDTA混合局麻药予以肌注2次，12h/次，儿童EDTA控制在20-30mg/kg。通过测量红细胞内原卟啉含量亦可诊断铅中毒，原卟啉为中间代谢产物，铅入体后，亚铁原卟啉合成酶活性降低，铁蛋白多化为原卟啉，导致其含量增加，及时血铅浓度正常的短期触铅病人也可以被测得。还有一种测定法为胫骨K-XRF检测，国内开展较少，不作介绍。
5 治 疗
铅中毒肾病是可预防肾病，临床上主要采取螯合治疗。目前确定有效的驱铅螯合剂有EDTA、DTPA、NaDMS、DMSA、BAL、DMPS等。用于肾病治疗，主要为DMSA与EDTA，效果均较好，2-3个疗程即可见效。CaNa2EDTA曾作为常用药，始用于20世纪50年代，常选静脉注射或肌注，需要住院，同时EDTA与大量铅螯合时可致肾功能衰减；DMSA则可直接口服，病人无须长期住院，极大地减小病人住院费用，用药后肾铅含量迅速降低，但还没有不经肠胃的DMSA，不良预后主要为腹泻、恶心呕以及食欲不振等胃肠不适，且可能对部分神经有副作用。螯合治疗每次的除铅量小且药物剂量不宜过大，而慢性患者的骨骼中存有大量铅，所以需接受长期治疗。
5.1 国外 口服DMSA：每日3次，每次10mg/kg，连用5日后停药2日，一周为一疗程；静脉滴注CaNa2EDTA治疗：每日1次，每次25-50mg/kg，稀释后滴注。
5.2 国内 口服DMSA：每日2-3次，每次0.5-1.0g，连用3日后停药4日，一周为一疗程；静脉滴注CaNa2EDTA治疗：每日1次，每次0.5-1.0g，用250-500mL生理盐水或5%葡萄糖液稀释，连用3日后停药4日，一周为一疗程。
为比较两种治疗方法的临床效果，笔者收集了100名铅中毒病人的临床资料，其中50人行DMSA治疗，50人行EDTA治疗，且两组病人一般资料无统计学差异。DMSA治疗组病人，用药后铅含量迅速降低，36人病情在2天内得到控制，全部病人在1-3个疗程内康复，3人出现食欲不振，1人出现恶心呕吐；EDTA治疗组病人，27人病情在2天内得到控制，1个疗程后，2人出现肾功能衰竭症状，经减药或对症治疗后，症状缓解，期间4人食欲不振，2人恶心呕吐。结果显示，二者治疗效果均较好，并发症少，主要为肠胃问题，而DMSA对肾的损伤性比EDTA小。
总之，铅中毒及其引发的肾病易被误诊或漏诊，对痛风、高血压、未明慢性肾衰或间质性肾炎病人，应注意考虑铅中毒，结合患者有无触铅史以及EDTA试验予以诊断，及时治疗。
参考文献
[1] 郑法雷.中毒性急性肾衰竭的病因、发病机制与治疗[J].北京医学，2006，28（7）：434-436.
[2] 赵金垣.临床职业病学[M].北京：北京大学医学出版社，2010：88-96.
[3] 史浩，陈楠.铅中毒性肾病临床诊治进展[J].国外医学泌尿系统分册，2002，22（2）：126-128.
[4] 任引津，张寿林，倪为民，等.实用急性中毒全书[M].北京：人民卫生出版社，2008：174-189.
【关键词】 铅中毒；肾病；临床诊治
文章编号：1004-7484（2013）-10-6102-01
中毒性肾病是因为短期或长期接触药物、化学物、生物毒素等具有肾毒性的物质引发的以肾脏功能损害或肾脏形态学异常为主要表现的临床疾病。随着我国工矿业的发展，冶炼金属所排出的含铅的废气、废水以及废渣日益增加。这些铅就会通过呼吸道或消化道等进入人体，最终造成铅中毒性肾病。
1 铅的代谢
铅通常是通过呼吸道、消化道与皮肤侵入人体。在肾脏中，铅的分布高低不一，多位于近曲小管，而远曲小管少得多，细胞内的铅也比线粒体的铅高，而体铅则主要经肾小球滤过、肾小管分泌排出。其排出率由接触铅量和时间决定。代谢性碱中毒将提高小管分泌铅，而酸中毒会降低铅的排泄率，且随着肾损伤增加，尿酸的重吸收升高。急性铅中毒病人肾素活性提高，尿钠排泄增加，而慢性铅中毒病人则多表现为低肾素低醛固酮血症，肾素对失钠现象反应迟缓。
2 急性铅中毒肾病
急性铅中毒肾病的临床表现：近曲小管重吸收功能缺陷。当血铅水平超过150ug/dl时，易引发Fanconi综合征，螯合剂治疗能迅速纠正该症状，但少数病人可能疗后的10-20年仍有部分性Fanconi综合征。急性中毒肾病病患的近端小管上皮细胞存在胞浆或铅-蛋白复合体，可观察到线粒体肿胀与体嵴消失现象。而急性铅中毒与高血压、肾功能不全及痛风、高血压、痛风的关系仍有争议。
3 慢性铅中毒肾病
患有慢性铅中毒肾病的病人往往触铅史达3年以上，因长期接触铅引发慢性间质小管病变。慢性铅中毒肾病症状通常较隐匿，进展缓慢，尤其是非职业性慢性铅中毒肾病早期易被忽视或漏诊。可让疑似者接受EDTA动员试验。对于铅负荷增多工作者，其GFR在肾损症状出现前已下降，其肾脏排泄PGE2与6-酮-PGF1A的量变小，血栓素增高，肾局部血管舒缩物质出现失衡，肾血流降低。同时，铅能够抑制NA+-K+-ATP酶，影响肾素-血管紧张素系统正常运转，离子转运与能量代谢均会发生障碍。这些都将导致慢性肾衰。肾活检症状：非特异性小管萎缩，间质纤维化，观察到近曲小管线粒体肿胀与体嵴消失，溶酶体致密体增加。若间质受损严重，其包涵体数目减少甚至消失，只有GFR降低者的肾小球可见局灶节段硬化，肾脏体积减小，皮质表层不规则。对于GFR降低低于30%的职业性患者，可采用长期螯化治疗，可逆转肾脏功能性损伤。另外，铅中毒引发的肾损伤通常比并继发高血压早，利用EDTA试验可以将其区别于原发性高血压伴肾动脉硬化。
4 铅中毒肾病的诊断
因铅中毒症状无特异性，诊断铅中毒肾病存在一定困难。随着医学的发展，铅中毒肾病主要为慢性。国外多以Emmerson标准为依据来诊断此病。血铅曾是金标准：血铅大于50ug/dl（国外为80）；表明成人体铅负荷增加，血铅大于40ug/dl，表明儿童铅负荷增加；血铅>10ug/dl，表明铅负荷可能损伤组织器官。目前，除触铅时间外，判断铅中毒的一大依据为体铅负荷，但血铅浓度无法敏感反应人体实际体铅负荷。现多以CaNa2EDTA试验来测评。成人用1gEDTA混合局麻药予以肌注2次，12h/次，儿童EDTA控制在20-30mg/kg。通过测量红细胞内原卟啉含量亦可诊断铅中毒，原卟啉为中间代谢产物，铅入体后，亚铁原卟啉合成酶活性降低，铁蛋白多化为原卟啉，导致其含量增加，及时血铅浓度正常的短期触铅病人也可以被测得。还有一种测定法为胫骨K-XRF检测，国内开展较少，不作介绍。
5 治 疗
铅中毒肾病是可预防肾病，临床上主要采取螯合治疗。目前确定有效的驱铅螯合剂有EDTA、DTPA、NaDMS、DMSA、BAL、DMPS等。用于肾病治疗，主要为DMSA与EDTA，效果均较好，2-3个疗程即可见效。CaNa2EDTA曾作为常用药，始用于20世纪50年代，常选静脉注射或肌注，需要住院，同时EDTA与大量铅螯合时可致肾功能衰减；DMSA则可直接口服，病人无须长期住院，极大地减小病人住院费用，用药后肾铅含量迅速降低，但还没有不经肠胃的DMSA，不良预后主要为腹泻、恶心呕以及食欲不振等胃肠不适，且可能对部分神经有副作用。螯合治疗每次的除铅量小且药物剂量不宜过大，而慢性患者的骨骼中存有大量铅，所以需接受长期治疗。
5.1 国外 口服DMSA：每日3次，每次10mg/kg，连用5日后停药2日，一周为一疗程；静脉滴注CaNa2EDTA治疗：每日1次，每次25-50mg/kg，稀释后滴注。
5.2 国内 口服DMSA：每日2-3次，每次0.5-1.0g，连用3日后停药4日，一周为一疗程；静脉滴注CaNa2EDTA治疗：每日1次，每次0.5-1.0g，用250-500mL生理盐水或5%葡萄糖液稀释，连用3日后停药4日，一周为一疗程。
为比较两种治疗方法的临床效果，笔者收集了100名铅中毒病人的临床资料，其中50人行DMSA治疗，50人行EDTA治疗，且两组病人一般资料无统计学差异。DMSA治疗组病人，用药后铅含量迅速降低，36人病情在2天内得到控制，全部病人在1-3个疗程内康复，3人出现食欲不振，1人出现恶心呕吐；EDTA治疗组病人，27人病情在2天内得到控制，1个疗程后，2人出现肾功能衰竭症状，经减药或对症治疗后，症状缓解，期间4人食欲不振，2人恶心呕吐。结果显示，二者治疗效果均较好，并发症少，主要为肠胃问题，而DMSA对肾的损伤性比EDTA小。
总之，铅中毒及其引发的肾病易被误诊或漏诊，对痛风、高血压、未明慢性肾衰或间质性肾炎病人，应注意考虑铅中毒，结合患者有无触铅史以及EDTA试验予以诊断，及时治疗。
参考文献
[1] 郑法雷.中毒性急性肾衰竭的病因、发病机制与治疗[J].北京医学，2006，28（7）：434-436.
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[4] 任引津，张寿林，倪为民，等.实用急性中毒全书[M].北京：人民卫生出版社，2008：174-189.