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【摘要】目的探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺失误引起皮下血肿的护理。方法对22例患者动静脉内瘘穿刺失误引起的血肿实施针对性护理，局部采用物理疗法，保持动静脉内瘘通畅及促进血肿的吸收。结论通过我们所采取的措施无一例内瘘感染、堵塞、肢体功能障碍等并发症发生。
【关键词】皮下血肿；护理措施；并发症；护理体会
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309374文章编号：1004-7484（2013）-09-5172-02
血液透析作为一种开展50多年的医疗技术已成功地延长尿毒症患者的生命并提高生活质量[1]，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，穿刺失误引起皮下血肿是难易避免发生，处理不及时会引起患者内瘘堵塞、感染、造瘘肢体功能障碍甚至需手术切开取出血凝块等严重并发症。自2012年1月至2013年6月我院血透室透析患者2万余次，造成穿刺失误引起皮下血肿22人次，发生率为01%。针对血肿采取相应的护理措施，无一例并发症发生。现将护理体会总结如下：
1临床资料
2012年1月至2013年6月在我院透析中因各种原因引起皮下血肿有22例，患者均为前臂动静脉内瘘，采用一次性动静脉穿刺针。其中5例为穿刺上机后病人手臂运动引起的血肿；5例为穿刺后因为进针角度过深，病人穿刺部位缓慢出现血肿；6例为拔针后动脉端迅速出现皮下血肿；3例为拔针后数小时患者回家后发现静脉端血肿；3例为30分钟内松开绷带后动脉端迅速肿大出现血肿。
2原因
21操作技术穿刺技术欠佳，操作时未仔细摸清血管走向。穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血且多发于皮下脂肪较少，且反复穿刺同一针眼的患者[2]。
22内瘘过早使用，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生。
23老年患者血管弹性差、脆性大，慢性患者营养不良皮下脂肪缺乏，血管滑动不宜固定，加大穿刺难度。
24意识不清和烦躁患者，穿刺或透析过程中活动，不慎致使穿刺针刺破血管或穿刺针脱位造成穿刺部位血肿。
25肾衰竭患者因贫血，透析中抗凝剂的使用等使凝血时间相对延长。
26较早松开绷带或松开绷带后未观察穿刺部位是否继续渗血。
27皮下进针点与血管进针点不一致，按压位子不准确。
3护理方法及体会
31穿刺技巧常规内瘘穿刺失败出现血肿时立即停止穿刺，妥善固定，求得其他的帮助避免同一部位反复穿刺，加重血管损伤，如血肿没有继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再做穿刺（避开血肿）；穿刺过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的静脉端改为动脉端，发生血肿的动脉端予冰袋冷敷，再另选其他部位的静脉做静脉端；透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另作穿刺或选择其他静脉穿刺，继续透析；穿刺失败部位以外穿刺困难时，局部止血15分钟后进行再穿刺。透析过程中血肿因透析血流量增加，而血肿难以控制，汇报医生遵医嘱缩短透析时间。根据血管走向。
32压迫穿刺部位出现血肿增大，应立即拔针，最好采用指压止血或无菌纱布压迫内瘘穿刺点，根据血管走向加宽压迫范围，但压迫程度不要使内瘘血流中断，保持内瘘通畅。
33冷敷对穿刺失误引起的皮下血肿，原则上是充分止血的同时局部冷敷，将冰块装入橡胶手套加入冷水系紧形成0度冰水混合物局部冷敷20-30分钟，因为冷可使毛细血管收缩，从而减轻局部出血。
34湿热敷血肿局部冷敷后24h后，将4层无菌纱块浸于41-45℃20%硫酸镁溶液或含碘量为45g-55g/L的碘伏中，纱块以浸湿透、但不滴液为宜，自上而下覆盖在皮肤瘀血硬块处，超过血肿边缘2cm，使纱布保持一定的温度和湿度。每日热敷2次（血透日1次），每次热敷15-20min。硫酸镁或碘伏外敷对局部有收敛作用。
35马铃薯贴片联合湿热敷法透析结束后的第二天可用新鲜马铃薯切片外敷穿刺部位，每次至马铃薯切片干为止，每次敷2h，每日2次。马铃薯性甘平有补气健脾，消炎解毒之功效。因含有大量的淀粉，用于治疗体液外渗，且有高渗作用，能缓解局部肿胀。马铃薯的胆留烷衍生物茄碱，可加快血液流通起到较强的活血化瘀，消肿止痛的作用[3]。
36加强健康宣教护士应向患者讲解内瘘的穿刺方法及配合要点，协助患者取好体位，告知内瘘的重要性以及可能发生的并发症，如过度活动可致皮下血肿导致内瘘闭塞，尽量减少瘘侧肢体的活动，意识不清或烦操者可适当约束肢体，加强床旁守护，当穿刺部位出现血肿时，护士应安慰患者消除恐慌，积极配合治疗，尽快消除血肿，以便恢复内瘘的正常使用。
4讨论
提高穿刺技术是避免内瘘穿刺的失败引起血肿重要手段之一，其次是患者自身的原因。当穿刺出现血肿后，我们应立即采取部压迫止血，冷敷、湿敷、热敷等措施，保证内瘘通畅，避免血肿扩大，教会病人内瘘的自我护理及观察，讲解相关注意事项，降低并发症的发生，从而减轻病人生理、心理及经济负担。我科22例动静脉内瘘穿刺失误引起的血肿通过我们的有效的护理措施及患者的配合，无一例并发症发生，有效延长了动静脉内瘘的使用寿命。
参考文献
[1]苏白海，付平高通量的血液净化治疗西部医学出版社，2012年2月第24卷第2期
[2]王玉柱血液净化通路自体动静脉内瘘的并发症及处理，2011，（96）
[3]全丽芳，张忠贤黄金散外敷治疗血液透析患者穿刺部位血肿的研究护理与康复，2007，11（6）：726-727
【关键词】皮下血肿；护理措施；并发症；护理体会
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309374文章编号：1004-7484（2013）-09-5172-02
血液透析作为一种开展50多年的医疗技术已成功地延长尿毒症患者的生命并提高生活质量[1]，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，穿刺失误引起皮下血肿是难易避免发生，处理不及时会引起患者内瘘堵塞、感染、造瘘肢体功能障碍甚至需手术切开取出血凝块等严重并发症。自2012年1月至2013年6月我院血透室透析患者2万余次，造成穿刺失误引起皮下血肿22人次，发生率为01%。针对血肿采取相应的护理措施，无一例并发症发生。现将护理体会总结如下：
1临床资料
2012年1月至2013年6月在我院透析中因各种原因引起皮下血肿有22例，患者均为前臂动静脉内瘘，采用一次性动静脉穿刺针。其中5例为穿刺上机后病人手臂运动引起的血肿；5例为穿刺后因为进针角度过深，病人穿刺部位缓慢出现血肿；6例为拔针后动脉端迅速出现皮下血肿；3例为拔针后数小时患者回家后发现静脉端血肿；3例为30分钟内松开绷带后动脉端迅速肿大出现血肿。
2原因
21操作技术穿刺技术欠佳，操作时未仔细摸清血管走向。穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血且多发于皮下脂肪较少，且反复穿刺同一针眼的患者[2]。
22内瘘过早使用，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生。
23老年患者血管弹性差、脆性大，慢性患者营养不良皮下脂肪缺乏，血管滑动不宜固定，加大穿刺难度。
24意识不清和烦躁患者，穿刺或透析过程中活动，不慎致使穿刺针刺破血管或穿刺针脱位造成穿刺部位血肿。
25肾衰竭患者因贫血，透析中抗凝剂的使用等使凝血时间相对延长。
26较早松开绷带或松开绷带后未观察穿刺部位是否继续渗血。
27皮下进针点与血管进针点不一致，按压位子不准确。
3护理方法及体会
31穿刺技巧常规内瘘穿刺失败出现血肿时立即停止穿刺，妥善固定，求得其他的帮助避免同一部位反复穿刺，加重血管损伤，如血肿没有继续增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再做穿刺（避开血肿）；穿刺过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的静脉端改为动脉端，发生血肿的动脉端予冰袋冷敷，再另选其他部位的静脉做静脉端；透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静脉穿刺点以上另作穿刺或选择其他静脉穿刺，继续透析；穿刺失败部位以外穿刺困难时，局部止血15分钟后进行再穿刺。透析过程中血肿因透析血流量增加，而血肿难以控制，汇报医生遵医嘱缩短透析时间。根据血管走向。
32压迫穿刺部位出现血肿增大，应立即拔针，最好采用指压止血或无菌纱布压迫内瘘穿刺点，根据血管走向加宽压迫范围，但压迫程度不要使内瘘血流中断，保持内瘘通畅。
33冷敷对穿刺失误引起的皮下血肿，原则上是充分止血的同时局部冷敷，将冰块装入橡胶手套加入冷水系紧形成0度冰水混合物局部冷敷20-30分钟，因为冷可使毛细血管收缩，从而减轻局部出血。
34湿热敷血肿局部冷敷后24h后，将4层无菌纱块浸于41-45℃20%硫酸镁溶液或含碘量为45g-55g/L的碘伏中，纱块以浸湿透、但不滴液为宜，自上而下覆盖在皮肤瘀血硬块处，超过血肿边缘2cm，使纱布保持一定的温度和湿度。每日热敷2次（血透日1次），每次热敷15-20min。硫酸镁或碘伏外敷对局部有收敛作用。
35马铃薯贴片联合湿热敷法透析结束后的第二天可用新鲜马铃薯切片外敷穿刺部位，每次至马铃薯切片干为止，每次敷2h，每日2次。马铃薯性甘平有补气健脾，消炎解毒之功效。因含有大量的淀粉，用于治疗体液外渗，且有高渗作用，能缓解局部肿胀。马铃薯的胆留烷衍生物茄碱，可加快血液流通起到较强的活血化瘀，消肿止痛的作用[3]。
36加强健康宣教护士应向患者讲解内瘘的穿刺方法及配合要点，协助患者取好体位，告知内瘘的重要性以及可能发生的并发症，如过度活动可致皮下血肿导致内瘘闭塞，尽量减少瘘侧肢体的活动，意识不清或烦操者可适当约束肢体，加强床旁守护，当穿刺部位出现血肿时，护士应安慰患者消除恐慌，积极配合治疗，尽快消除血肿，以便恢复内瘘的正常使用。
4讨论
提高穿刺技术是避免内瘘穿刺的失败引起血肿重要手段之一，其次是患者自身的原因。当穿刺出现血肿后，我们应立即采取部压迫止血，冷敷、湿敷、热敷等措施，保证内瘘通畅，避免血肿扩大，教会病人内瘘的自我护理及观察，讲解相关注意事项，降低并发症的发生，从而减轻病人生理、心理及经济负担。我科22例动静脉内瘘穿刺失误引起的血肿通过我们的有效的护理措施及患者的配合，无一例并发症发生，有效延长了动静脉内瘘的使用寿命。
参考文献
[1]苏白海，付平高通量的血液净化治疗西部医学出版社，2012年2月第24卷第2期
[2]王玉柱血液净化通路自体动静脉内瘘的并发症及处理，2011，（96）
[3]全丽芳，张忠贤黄金散外敷治疗血液透析患者穿刺部位血肿的研究护理与康复，2007，11（6）：726-727