康博士：
　　我是一名退休工程师，今年63岁。6年前出现心慌不适，发作时每分钟心跳可达一百七八十次。当时做了检查，是房颤。一开始吃心律平，效果挺好，但2年后逐渐变差，医生就给我换了可达龙，发作次数比以前少了。可2年前可达龙又没效果了，而且还查出甲状腺有问题，房颤也不停地发作，心跳没有规律过。1年前我做了房颤的消融手术，可术后1个月又出现房颤了，像刚开始的时候一样，发发停停。请问，像我这种情况，手术算有效吗？还需要做第二次吗？
　　江苏 素玉
　　素玉读者：
　　现请上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任、教授、博士生导师李毅刚为您解答如下：


　　您所描述的病情，是我们临床上常见的情况。首先说您的病因，房颤的病因常见的有冠心病、风湿性心脏病和甲亢等，但有的时候并不能明确房颤的病因，称为特发性房颤。
　　对于治疗，从您的描述中我认为漏掉了一个最重要的药物——华法林。房颤病人特别是持续性房颤，很容易发生血栓栓塞事件，如脑梗、下肢动脉栓塞等，预防其发生最好的药物是华法林。但由于该药用起来比较麻烦，有一定的出血风险，所以使用率不高，但我建议您现在还是要用。
　　关于消融手术的问题，我认为应该是有效的。当然最理想的是做完手术从此就不发病了。有的时候，我们把像您这种持续性房颤消融完以后变为阵发性房颤或是房扑的情况，称为向正常心律过渡的桥梁。总之，房颤患者射频消融术第一次手术成功率为60%～70%，第二次手术后成功率达到80%～90%，像您这种特发性房颤，比器质性房颤的成功率更高。至于您为什么要做第二次，可能有以下四个原因：
　　第一，目前我们治疗房颤的主流术式是针对肺静脉前庭的，而小部分患者其房颤起源可能并不是或并不仅仅是肺静脉，上腔静脉、冠状静脉窦、界嵴等心脏其他部位都有可能触发房颤。所以首次消融时可能不一定能发现此种来源的病灶，二次消融时对此消融才能达到根治目的。
　　第二，干预肺静脉的术式目前国内广泛采用的是三维标测系统指导下的环肺静脉线性隔离术，即以解剖为基础的消融模式。虽然手术过程中，肺静脉隔离的成功率相当高，通常要达到95%以上，但术后肺静脉与左心房之间电传导恢复十分常见，这是房颤复发的最常见原因。针对这部分患者，就有必要行二次消融，查遗补缺。通常来讲，这部分患者的二次消融要较第一次简单，因为第一次的大部分消融位点都是有效的，只需要将恢复传导的缺口补上即可。
　　第三，一般房颤的二次消融必须在3个月或半年以后才能做。因为部分房颤患者消融术后1个月内复发，甚至出现发作频繁的“房颤风暴”现象，而在长期随访过程中房颤却逐渐消失。这种术后有早期复发，而后不再发作的称为延期治愈。国外有报道肺静脉电隔离术后20%～30%的患者出现延迟治愈。所以，很多电生理中心将房颤消融术后3个月称为观察期，常规给予抗心律失常药物，而一般对于3～6个月后仍存在的房颤发作才考虑再次消融，以避免那些有可能延期治愈的患者经受二次手术的风险及痛苦。
　　第四，对于慢性房颤患者来讲，二次消融则是比较常见的，甚至国内有专家提出慢性房颤患者平均要经过两次消融才能治愈。因为慢性房颤机制十分复杂，肺静脉只是其触发以及维持的一部分，防治慢性房颤常需更大范围的消融以改良房颤的电学机制及触发灶。
　　概括而言，我建议您服用华法林，INR维持在2～3之间，不管做不做第二次射频消融都要吃，当然，如果二次消融成功后，以后可慢慢停用。至于第二次消融，我也建议您做。一般来讲，第二次手术相对第一次要简单。
　　康博士