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【摘 要】 目的：探讨糖尿病终末期肾病（DN）患者在维持性血液透析中的特殊护理。方法：对糖尿病终末期肾病患者在维持性血液透析中进行心理、饮食、专科特殊护理。 结果：以糖尿病为原发病的终末期肾衰患者患心脑血管疾病和感染性疾病发生率较高，其中脑出血死亡4例，心肌梗塞1例。继续维持性血液透析32例。结论：以糖尿病为原发病的终末期肾衰发病率逐年上升，其死亡率明显高于非糖尿病患者，因此，如何提高糖尿病肾病患者的透析质量，减少透析并发症，提高其生存率，是糖尿患者血液透析护理工作的难点及重点。
【关键词】 糖尿病肾病 血液透析 护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0179-01
糖尿病肾病（DN）又称“糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一。随着人们生活水平的提高，以糖尿病为原发病的终末期肾衰发病率逐年上升。，其死亡率明显高于非糖尿病患者。糖尿病肾病患者发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠道疾患、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱，因此患者在接受透析治疗中极易出现心血管并发症，同时对动静脉内瘘的制作、穿刺及护理都带来一定的困难。存在着与非糖尿病患者不同的特殊性。
1 一般资料
2012年1月～2013年12月，我科血液透析病人69例，其中糖尿病肾病患者26例，男12例，女14例；年龄38～75岁。糖尿病肾病患者脑出血死亡4例，心肌梗塞死亡1例，继续行血液透析的患者32例。
2 护理
护士要了解每一位患者的原发病，针对患者的不同特点采取积极有效的护理措施，对患者治疗过程中的并发症能做到早预防、早发现、早诊断、早处理。
2.1 高钾血症：透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，极易发生高血钾症。应做好患者的饮食宣教工作，严格控制饮食，按照血糖浓度调整胰岛素剂量，如出现口角、四肢发麻，应怀疑高血钾症，立即进行血液透析。
2.2 高血压：由于糖尿病血管病变，糖尿病肾病患者高血压的发生率较非糖尿病患者高，并且多为容量依赖性高血压。应严格控制透析间期的体重增长情况，计算好干体重。使患者得到充分透析。透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用。血压过高时防止降压幅度过大导致低血压，对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，应警惕高血钾的发生。
2.3 感染与营养不良：糖尿病肾病尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；尿液和透析液中蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。穿刺针眼处的修复也较慢，易造成渗血、血肿、穿刺失败、动静脉瘘闭塞和感染。要求严格执行无菌操作，穿刺时严格消毒，穿刺前要看清、摸清，提高穿刺成功率。对于动静脉内瘘伤口愈合较差的患者可以延长拆线时间，做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染。增强抵抗力，注意保暖，防治上呼吸道感染，增加营养的同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。
2.4 视网膜病变：糖尿病肾病患者发展到尿毒症期往往伴有视网膜病变，患者多伴有视物不清或失明，活动极不方便。应给与患者生活上细致的照顾，同时加强与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的状态接受治疗。有眼底出血的病人早期行无肝素透析，出血停止后用低分子肝素抗凝。
2.5 饮食指导：透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严格限制饮水。按标准体重计算进食糖类食物，蛋白质以优质蛋白为主，每天0.7～0.8g/kg比例摄入。严格执行胰岛素治疗，告知患者饮食及胰岛素治疗对于预防和减少并发症的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂症，故应限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，同时要增加纤维素的摄入。食物提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪、少食胆固醇含量高的食物。对伴有糖尿病性胃轻瘫的患者应鼓励其少量多餐。
2.6 胰岛素的应用：糖尿病肾病的患者应根据病情调整胰岛素的用量，因为肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素灭活受损，胰岛素代谢减慢，造成胰岛素蓄积，同时饮食欠佳，使用胰岛素治疗时易出现低血糖。护士应指导患者使用血糖测定仪测定指端末梢血葡萄糖水平，根据测得的结果调整胰岛素剂量。指导患者注射胰岛素的正确方法，包括注射时间、部位、注意事项及药物的不良反应。
2.7 心理护理：糖尿病肾病患者除了肾功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官损伤，如心脑血管疾病、神经炎、视网膜病变等，因而低落、焦虑、抑郁甚至绝望等情绪都容易出现，尤其是大部分患者有视物不清的症状，生活上极不方便。易造成患者和家属丧失治疗信心。护士应该主动讲清血液透析的科学道理，做好有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，稳定情绪，使患者积极配合治疗。同时也要发现患者各种心理问题，给予开导。讲明治疗的长期性、必要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。
3 讨论
糖尿病肾病是全身性疾病的一部分，当其进入晚期肾衰阶段时，往往伴有其他系统的严重并发症；患者由于尿液中蛋白质的丢失及因糖尿病导致的蛋白质合成障碍，多存在低蛋白血症；肌肉体积总量下降，患者的血肌酐水平与疾病的严重程度不符，血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程度。此类患者由于蛋白质的缺乏及因肾功能衰退，红细胞生成素生成减少，其贫血、水钠储留及全身中毒等症状均较非糖尿病肾病患者明显。其中水肿比较严重，肾小管功能障碍出现较早，且胰岛素还可以直接增加远曲小管对钠的重吸收。当肌酐>325umol/L时，其进展异常迅速。由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真细致地观察和护理，根据不同情况采取不同的治疗及护理措施，劝导病人早期血液透析，防治并发症的发生，加强营养，指导患者积极配合治疗，切实提高生存率和生活质量。
参考文献
[1]卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量控制标准及考核评分实用手册.人民卫生科技出版社，2012.10
[2]蒋继宏，于晓明，邱雨华，等.糖尿病肾病血液透析血管通路探讨.辽宁药物与临床，2013，7（2）：112
[3]杨海燕 糖尿病肾病患者的血液透析的护理体会 健康大视野杂志 2012，3（9）：78
【关键词】 糖尿病肾病 血液透析 护理
【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0179-01
糖尿病肾病（DN）又称“糖尿病肾小球硬化症”，是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一。随着人们生活水平的提高，以糖尿病为原发病的终末期肾衰发病率逐年上升。，其死亡率明显高于非糖尿病患者。糖尿病肾病患者发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠道疾患、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱，因此患者在接受透析治疗中极易出现心血管并发症，同时对动静脉内瘘的制作、穿刺及护理都带来一定的困难。存在着与非糖尿病患者不同的特殊性。
1 一般资料
2012年1月～2013年12月，我科血液透析病人69例，其中糖尿病肾病患者26例，男12例，女14例；年龄38～75岁。糖尿病肾病患者脑出血死亡4例，心肌梗塞死亡1例，继续行血液透析的患者32例。
2 护理
护士要了解每一位患者的原发病，针对患者的不同特点采取积极有效的护理措施，对患者治疗过程中的并发症能做到早预防、早发现、早诊断、早处理。
2.1 高钾血症：透析间期，糖尿病肾病患者胰岛素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖时细胞内外液转移，极易发生高血钾症。应做好患者的饮食宣教工作，严格控制饮食，按照血糖浓度调整胰岛素剂量，如出现口角、四肢发麻，应怀疑高血钾症，立即进行血液透析。
2.2 高血压：由于糖尿病血管病变，糖尿病肾病患者高血压的发生率较非糖尿病患者高，并且多为容量依赖性高血压。应严格控制透析间期的体重增长情况，计算好干体重。使患者得到充分透析。透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用。血压过高时防止降压幅度过大导致低血压，对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，应警惕高血钾的发生。
2.3 感染与营养不良：糖尿病肾病尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；尿液和透析液中蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。穿刺针眼处的修复也较慢，易造成渗血、血肿、穿刺失败、动静脉瘘闭塞和感染。要求严格执行无菌操作，穿刺时严格消毒，穿刺前要看清、摸清，提高穿刺成功率。对于动静脉内瘘伤口愈合较差的患者可以延长拆线时间，做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染。增强抵抗力，注意保暖，防治上呼吸道感染，增加营养的同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。
2.4 视网膜病变：糖尿病肾病患者发展到尿毒症期往往伴有视网膜病变，患者多伴有视物不清或失明，活动极不方便。应给与患者生活上细致的照顾，同时加强与患者沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的状态接受治疗。有眼底出血的病人早期行无肝素透析，出血停止后用低分子肝素抗凝。
2.5 饮食指导：透析期间应限制饮食，且保证食物清淡易消化，严格限制饮水。按标准体重计算进食糖类食物，蛋白质以优质蛋白为主，每天0.7～0.8g/kg比例摄入。严格执行胰岛素治疗，告知患者饮食及胰岛素治疗对于预防和减少并发症的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂症，故应限制单糖及饱和脂肪酸的摄入，同时要增加纤维素的摄入。食物提倡用粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食动物脂肪、少食胆固醇含量高的食物。对伴有糖尿病性胃轻瘫的患者应鼓励其少量多餐。
2.6 胰岛素的应用：糖尿病肾病的患者应根据病情调整胰岛素的用量，因为肾功能衰竭时，肾脏对胰岛素灭活受损，胰岛素代谢减慢，造成胰岛素蓄积，同时饮食欠佳，使用胰岛素治疗时易出现低血糖。护士应指导患者使用血糖测定仪测定指端末梢血葡萄糖水平，根据测得的结果调整胰岛素剂量。指导患者注射胰岛素的正确方法，包括注射时间、部位、注意事项及药物的不良反应。
2.7 心理护理：糖尿病肾病患者除了肾功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官损伤，如心脑血管疾病、神经炎、视网膜病变等，因而低落、焦虑、抑郁甚至绝望等情绪都容易出现，尤其是大部分患者有视物不清的症状，生活上极不方便。易造成患者和家属丧失治疗信心。护士应该主动讲清血液透析的科学道理，做好有关方面的宣传教育工作，耐心做好思想工作，稳定情绪，使患者积极配合治疗。同时也要发现患者各种心理问题，给予开导。讲明治疗的长期性、必要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心。
3 讨论
糖尿病肾病是全身性疾病的一部分，当其进入晚期肾衰阶段时，往往伴有其他系统的严重并发症；患者由于尿液中蛋白质的丢失及因糖尿病导致的蛋白质合成障碍，多存在低蛋白血症；肌肉体积总量下降，患者的血肌酐水平与疾病的严重程度不符，血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程度。此类患者由于蛋白质的缺乏及因肾功能衰退，红细胞生成素生成减少，其贫血、水钠储留及全身中毒等症状均较非糖尿病肾病患者明显。其中水肿比较严重，肾小管功能障碍出现较早，且胰岛素还可以直接增加远曲小管对钠的重吸收。当肌酐>325umol/L时，其进展异常迅速。由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真细致地观察和护理，根据不同情况采取不同的治疗及护理措施，劝导病人早期血液透析，防治并发症的发生，加强营养，指导患者积极配合治疗，切实提高生存率和生活质量。
参考文献
[1]卢燕文.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量控制标准及考核评分实用手册.人民卫生科技出版社，2012.10
[2]蒋继宏，于晓明，邱雨华，等.糖尿病肾病血液透析血管通路探讨.辽宁药物与临床，2013，7（2）：112
[3]杨海燕 糖尿病肾病患者的血液透析的护理体会 健康大视野杂志 2012，3（9）：78