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【摘要】感染一直是影响早产儿预后的重要因素，按病原学分为细菌感染与非细菌感染，其中又以细菌感染常见，其病情进展快，临床表现却缺乏特异性，常于隐匿状态下造成早产儿的致命损伤。
【关键词】新生儿；细菌感染；诊断标准；早产儿
早产儿感染按发生的时间可分为早发感染与迟发感染，早发感染大多为宫内感染，是早产的重要原因，多于生后72 h内发病，常表现为发热、肝脾增大、血小板减少等。迟发感染对于院内留院观察患儿则以医院感染为主，致病菌以往报道革兰阳性菌占主要地位，而目前越来越多的临床资料显示，革兰阴性杆菌逐渐成为优势菌种，其中又以革兰阴性产超广谱β内酰胺酶(ES—BLs )肺炎克雷伯菌为主。易感因素分析多因素分析显示， 出生体重、胎龄、机械通气、静脉营养、留置胃管等均为早产儿感染的重要因素。
1资料和方法
1.1我院43例于住院期间感染68例次早产儿，平均住院时间14d(3～35d)，胎龄分布：～28周12例；～32周22例；～37周9例。出生体重：900～1000g 5例；～1500 g 18例；-2500g 12例；>2500g 8例。
1.2新生儿感染的诊断方法临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条：①非特异性检查≥2条，包括WBC减少(<5×109 /L)或增多(≤3 d者WBC>25 X 10 /L；>3 d者WBC>20×109/L)，杆状核细胞/中性粒细胞≥0.16；CRP≥8 mg／L；PLT≤100×109/L；微量血红细胞沉降率≥15 ram/h；②PLT血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
确诊诊断：具有临床表现并符合下列至少一条：①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次(份)血或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。对感染患儿的临床表现、易感因素、相关实验室检查、诊疗方案及预后进行分析，有利于早产儿感染的治疗。
2结果
2.1 一般资料43例患儿发生68例次医院感染时住院时间：5～7d 10例次，～14 d 24例次，-21d 18例次，～0d 13例次，>30d 3例次，平均发病时间为住院后(13.7±5.2)d。
2.2 主要临床表现 43例早产儿68次感染中，首发症状为呼吸暂停55例(80.9％)，喂养不耐受37例次(54.4％)，肤色晦暗或花纹并伴水肿21例次(30.9％)，反应低下19例次(26.5％)，黄疸消退延迟17例次(25.0％)，体温异常15例次(22％)，出血倾向14例次(20.6％)。
2.3 实验室检查CRP升高41例(60.3％)；24例做血培养，9例阳性(13.2％)分别为：肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌2例，大肠埃希菌2例，鲍曼不动杆菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌1例。胸部X线异常43例(63.2％)；RBC进行性下降26例(38.2％)；WBC降低或升高22例(32.4％)；代谢性酸中毒13例(19.1％)；血小板降低12例(17.6％)；血糖异常9例(13.2％)。
3早产儿感染临床检查
随着实验室检查技术的发展，对于上述临床症状，已有了更多更有效的实验室支持证据。首先，白细胞计数作为反映感染的最直观指标，在早产儿感染诊断中同样不可忽视，根据新生儿败血症的诊断标准(WBC>20×109 /L或<5×109/L),其次，C反应蛋白作为重要的感染标志物，在早产儿感染监测中仍有它不可取代的意义，而且其数值高低对于感染程度及其治疗预后都有评价意义，但也有临床资料证实，传统CRP检测存在一定的缺憾，特别是在早产儿，由于其免疫系统、肝脏功能发育不完善，产生CRP量极微，传统检测只能测定>8 mg/L数值，阳性率较低，高敏感CRP检测方法已经于I临床得到提倡，其参考值可降低至3 mg/L且具有更高的特异度和灵敏度。再次，血培养作为传统败血症的基本检查方法，虽然阳性率较低，却是针对致病菌进行目标治疗的最明确指导，肺炎克雷伯菌已成为院内感染的优势致病菌。此外，胸部x线检查可提供肺部感染证据，是不可忽视的影像资料，本组病例中少数患儿出现典型咳嗽、口吐泡沫等症状，大多数仅表现为呼吸急促、喘憋，完善胸片检查可发现肺纹理增粗或斑片影等，支持肺炎诊断。因此，笔者因为，白细胞计数、CRP、血培养及胸片仍是早产儿院内感染的重要诊断依据。
4早产儿感染因素及预防
目前报道，医院感染的高危因素包括侵入性插管、早产低体重、机械通气、住院时间长、静脉营养及使用广谱抗生素等。本研究表明胎龄越小(尤其是孕周<32周者)，患儿耐受力愈差，抗感染能力愈低下，虽辅以丙种球蛋白等支持治疗，但远期感染几率仍高。机械通气作为一种侵入性操作，时间越长感染机会越大，致病菌以革兰氏阴性菌为主，易并发呼吸机相关性肺炎，多表现为气道分泌物增多、性状的改变及呼吸机参数不能下调等。静脉营养作为早产儿早期不可或缺的能量支持疗法，也有其不可忽视的弊端，例如静脉炎、血栓形成及代谢紊乱乱等，更是外源致病菌感染的侵入途径，常为革兰氏阳性菌，可表现为发热、反应低下或体温不升。
早诊断、早干预，应用有效抗生素，辅以支持、改善循环、微量喂养等方法，早产儿感染症状可得到有效控制和改善，生活质量获得提高，能够有效提高生存率。但其治疗同样显示出很大难度，仍有一部分患儿不可避免重度感染致呼吸循环衰竭，预后不良率较高，因此，做好感染前预防工作非常重要，必须注意以下几点：①做好围产保健，减少早产、极低体重儿出生及严重窒息的发生；②严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度；③重视呼吸道管理，加强口腔护理，包括气管内吸痰技能的训练；④尽量缩短机械通气时间；⑤针对性应用细菌敏感抗生素，杜绝滥用抗生素；⑥加强综合支持治疗，提高患儿对抗感染能力。
参考文献
［1］申永燕 董冬梅 于淑静 新生儿重症监护室早产儿的护理 中国保健营养：临床医学学刊 2010年第4期
［2］王蕙 高危早产儿静脉营养40例疗效观察 中国社区医师：医学专业 2008年第21期
［3］徐玉香 加拿大新生儿重症监护室内的手卫生管理 江苏卫生事业管理 2010年第5期
作者简介：
杨玉丽,女,湖南省衡阳市妇幼保健院,从事新生儿科工作
【关键词】新生儿；细菌感染；诊断标准；早产儿
早产儿感染按发生的时间可分为早发感染与迟发感染，早发感染大多为宫内感染，是早产的重要原因，多于生后72 h内发病，常表现为发热、肝脾增大、血小板减少等。迟发感染对于院内留院观察患儿则以医院感染为主，致病菌以往报道革兰阳性菌占主要地位，而目前越来越多的临床资料显示，革兰阴性杆菌逐渐成为优势菌种，其中又以革兰阴性产超广谱β内酰胺酶(ES—BLs )肺炎克雷伯菌为主。易感因素分析多因素分析显示， 出生体重、胎龄、机械通气、静脉营养、留置胃管等均为早产儿感染的重要因素。
1资料和方法
1.1我院43例于住院期间感染68例次早产儿，平均住院时间14d(3～35d)，胎龄分布：～28周12例；～32周22例；～37周9例。出生体重：900～1000g 5例；～1500 g 18例；-2500g 12例；>2500g 8例。
1.2新生儿感染的诊断方法临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条：①非特异性检查≥2条，包括WBC减少(<5×109 /L)或增多(≤3 d者WBC>25 X 10 /L；>3 d者WBC>20×109/L)，杆状核细胞/中性粒细胞≥0.16；CRP≥8 mg／L；PLT≤100×109/L；微量血红细胞沉降率≥15 ram/h；②PLT血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
确诊诊断：具有临床表现并符合下列至少一条：①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次(份)血或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。对感染患儿的临床表现、易感因素、相关实验室检查、诊疗方案及预后进行分析，有利于早产儿感染的治疗。
2结果
2.1 一般资料43例患儿发生68例次医院感染时住院时间：5～7d 10例次，～14 d 24例次，-21d 18例次，～0d 13例次，>30d 3例次，平均发病时间为住院后(13.7±5.2)d。
2.2 主要临床表现 43例早产儿68次感染中，首发症状为呼吸暂停55例(80.9％)，喂养不耐受37例次(54.4％)，肤色晦暗或花纹并伴水肿21例次(30.9％)，反应低下19例次(26.5％)，黄疸消退延迟17例次(25.0％)，体温异常15例次(22％)，出血倾向14例次(20.6％)。
2.3 实验室检查CRP升高41例(60.3％)；24例做血培养，9例阳性(13.2％)分别为：肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌2例，大肠埃希菌2例，鲍曼不动杆菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌1例。胸部X线异常43例(63.2％)；RBC进行性下降26例(38.2％)；WBC降低或升高22例(32.4％)；代谢性酸中毒13例(19.1％)；血小板降低12例(17.6％)；血糖异常9例(13.2％)。
3早产儿感染临床检查
随着实验室检查技术的发展，对于上述临床症状，已有了更多更有效的实验室支持证据。首先，白细胞计数作为反映感染的最直观指标，在早产儿感染诊断中同样不可忽视，根据新生儿败血症的诊断标准(WBC>20×109 /L或<5×109/L),其次，C反应蛋白作为重要的感染标志物，在早产儿感染监测中仍有它不可取代的意义，而且其数值高低对于感染程度及其治疗预后都有评价意义，但也有临床资料证实，传统CRP检测存在一定的缺憾，特别是在早产儿，由于其免疫系统、肝脏功能发育不完善，产生CRP量极微，传统检测只能测定>8 mg/L数值，阳性率较低，高敏感CRP检测方法已经于I临床得到提倡，其参考值可降低至3 mg/L且具有更高的特异度和灵敏度。再次，血培养作为传统败血症的基本检查方法，虽然阳性率较低，却是针对致病菌进行目标治疗的最明确指导，肺炎克雷伯菌已成为院内感染的优势致病菌。此外，胸部x线检查可提供肺部感染证据，是不可忽视的影像资料，本组病例中少数患儿出现典型咳嗽、口吐泡沫等症状，大多数仅表现为呼吸急促、喘憋，完善胸片检查可发现肺纹理增粗或斑片影等，支持肺炎诊断。因此，笔者因为，白细胞计数、CRP、血培养及胸片仍是早产儿院内感染的重要诊断依据。
4早产儿感染因素及预防
目前报道，医院感染的高危因素包括侵入性插管、早产低体重、机械通气、住院时间长、静脉营养及使用广谱抗生素等。本研究表明胎龄越小(尤其是孕周<32周者)，患儿耐受力愈差，抗感染能力愈低下，虽辅以丙种球蛋白等支持治疗，但远期感染几率仍高。机械通气作为一种侵入性操作，时间越长感染机会越大，致病菌以革兰氏阴性菌为主，易并发呼吸机相关性肺炎，多表现为气道分泌物增多、性状的改变及呼吸机参数不能下调等。静脉营养作为早产儿早期不可或缺的能量支持疗法，也有其不可忽视的弊端，例如静脉炎、血栓形成及代谢紊乱乱等，更是外源致病菌感染的侵入途径，常为革兰氏阳性菌，可表现为发热、反应低下或体温不升。
早诊断、早干预，应用有效抗生素，辅以支持、改善循环、微量喂养等方法，早产儿感染症状可得到有效控制和改善，生活质量获得提高，能够有效提高生存率。但其治疗同样显示出很大难度，仍有一部分患儿不可避免重度感染致呼吸循环衰竭，预后不良率较高，因此，做好感染前预防工作非常重要，必须注意以下几点：①做好围产保健，减少早产、极低体重儿出生及严重窒息的发生；②严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度；③重视呼吸道管理，加强口腔护理，包括气管内吸痰技能的训练；④尽量缩短机械通气时间；⑤针对性应用细菌敏感抗生素，杜绝滥用抗生素；⑥加强综合支持治疗，提高患儿对抗感染能力。
参考文献
［1］申永燕 董冬梅 于淑静 新生儿重症监护室早产儿的护理 中国保健营养：临床医学学刊 2010年第4期
［2］王蕙 高危早产儿静脉营养40例疗效观察 中国社区医师：医学专业 2008年第21期
［3］徐玉香 加拿大新生儿重症监护室内的手卫生管理 江苏卫生事业管理 2010年第5期
作者简介：
杨玉丽,女,湖南省衡阳市妇幼保健院,从事新生儿科工作