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[摘要] 目的 探讨无创正压机械通气治疗急性左心衰竭的临床疗效。 方法 回顾性分析笔者所在医院收治的80例急性左心衰竭患者的临床资料，按照患者的治疗方式分为治疗组（45例）及对照组（35例），两组患者均行常规抗心衰治疗，治疗组加用双水平气道无创正压通气呼吸机治疗，比较两组患者的动脉血气、BNP、APACHEⅡ及GCS评分。 结果 治疗组患者动脉血气及BNP改善明显、GCS评分上升明显、动脉血气恢复好、APACHEⅡ评分明显下降，与对照组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 早期应用双水平气道无创正压通气呼吸机能明显改善急性左心衰的临床症状，迅速纠正低氧血症和二氧化碳潴留，效果满意。
[关键词] 急性左心衰竭；双水平气道；无创正压通气；临床疗效
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-183-02
急性左心衰时肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，血管内液体渗入到肺间质及肺泡内形成急性肺水肿，病死率高，患者高度呼吸困难及缺氧是死亡的主要原因[1]。病情危重时，单纯高浓度吸氧难以改善患者呼吸困难症状，有创机械通气可以改善患者的通气状态，但是创伤大，患者及家属往往难以接受，无创机械正压通气具有快速起效、并发症少等优点，本研究应用无创正压通气治疗急性左心衰竭效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2009年7月～2011年6月收治的80例急性左心衰竭患者的临床资料，按照治疗方式分为治疗组（45例）及对照组（35例）。治疗组男27例，女18例；年龄49～73岁，平均（65.5±5.6）岁；扩张型心肌病9例，冠心病14例，高血压性心脏病16例，风湿性心脏病6例。对照组男20例，女15例；年龄50～74岁，平均（63.3±5.9）岁；扩张型心肌病11例，冠心病13例，高血压性心脏病17例，风湿性心脏病4例。两组患者在年龄、性别、原发疾病等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 入选标准
入选患者符合胸片提示急性肺水肿，动脉血气分析pH＜7.3，PO2＜60 mm Hg，意识基本清楚或模糊，呼吸呈急促状态，呼吸次数＞30次/min，呼吸浅快，出现腹式反常呼吸。排除自主呼吸微弱、严重心理失常、并发气胸、严重肺大疱、严重上消化道出血、吞咽反射异常、面部畸形损伤患者[2]。
1.3 方法
两组患者均给予常规治疗，包括正性肌力药物、利尿剂、升压药和血管扩张剂治疗。治疗组加用无创正压机械通气治疗，方法：根据患者面型大小选择合适的面罩，面罩与呼吸机连接并固定，工作模式为压力支持通气+呼气末正压，参数为自主呼吸/时间切换（S/T），备用RR 16～20次/min，呼气相正压（EPAP）2～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸气相正压（IPAP）10～20 cm H2O，吸氧流量为2～3 L/min；通气时间为前48 h持续通气，后每天间断使用8～16 h[3]，应用多功能心电监护仪监测HR、RR、SaO2变化 [4]，后根据患者的病情进行调整。
1.4 观察指标
两组患者在治疗前和治疗后72 h检测动脉血气及血浆脑型钠尿肽（BNP）水平，并比较两组患者危重症评分（APACHEⅡ评分）和格拉斯哥昏迷评分（GCS）。
1.5 统计学处理
使用SPSS13.0对各项资料进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者动脉血气及BNP比较
两组患者治疗前动脉血气及BNP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h治疗组患者动脉血气恢复较对照组好，BNP较对照组明显低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者GCS评分及APACHEⅡ评分比较
两组患者治疗前GCS评分及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h治疗组患者GCS评分明显上升、APACHEⅡ评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
急性重度左心衰竭是以急性肺水肿或心源性休克为主要表现的疾病，传统的急救措施是患者采取端坐位，同时应用强心、利尿、扩血管药物，患者因为不能在短时间内纠正缺氧状态，可导致多器官功能衰竭，因此发生急性左心衰竭。特别是急性重度左心衰竭在经过传统急救措施后，要考虑机械通气治疗。在以往的理论中，多数医生认为患者在应用机械通气时加重心脏的负担及耗氧量，特别是急性心梗患者会进一步影响冠状动脉供血[4]，扩大心肌梗死面积，因此机械通气在临床中应用受到限制。近年来国外研究资料表明急性左心衰竭患者在应用机械通气时能迅速纠正酸中毒及严重低氧血症，改善心肌供血，没有出现明显的心肌梗死面积扩大及血流动力学恶化等表现。无创正压机械通气作用机制是双向正压通气使胸腔内形成正压，静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，减轻了肺淤血，利用吸气压提高潮气量，改善通气，使肺泡张开，纠正低氧血症，呼气正压能抵消COPD内源性呼气末正压[5]，改善肺泡氧的交换，增加功能残气量。本研究显示经过无创正压机械通气治疗后，患者动脉血气明显好转，BNP明显降低，GCS评分较对照组明显上升、APACHEⅡ评分明显下降，与李卫星等的研究相符[6-7]。Johnson等研究发现持续正压通气能减少呼吸机做功，降低机体耗氧量，对心脏效应为降低每搏心输出量和左室射血分数，对舒张功能影响较小，因此可以降低血中BNP水平，通过神经激素调节机制实现心功能的改善。早期应用双水平气道无创正压通气呼吸机能明显改善急性左心衰的临床症状，能迅速纠正低氧血症和二氧化碳潴留，效果满意。
[参考文献]
[1] 刘作良，杨明施，肖雪飞.无创双水平气道正压通气联合纳络酮治疗急性左心衰竭的研究[J].第四军医大学学报，2008，29（17）：1597-1598．
[2] 翁育清，李俊，郭欣然，等.机械通气治疗急性心肌梗死伴重度左心衰竭的临床研究[J].实用全科医学，2007，5（7）：569-570.
[3] 刘玲，邱海波，郑瑞强，等.早期无创正压通气治疗急性左心衰竭的前瞻性随机对照研究[J].中国危重病急救医学，2009，17（8）：477-480．
[4] 骆本生，陈传国，张林叶.机械通气在抢救重度急性左心衰竭中的疗效观察[J].中华全科医学，2010，8（6）：736-737．
[5] 欧阳艳红，严首春，鲍传裕，等.急诊早期应用BiPAP无创机械通气治疗急性左心衰竭临床研究[J].实用临床医药杂志，2010，14（9）：18-20.
[6] 李卫星.无创正压通气在急性左心衰竭抢救治疗中的应用[J].中国现代医生，2010，48（24）：29-30.
[7] 吕斌.无创正压通气抢救急性左心衰竭16例的临床疗效观察[J].内科，2010，5（1）：33-34.
（收稿日期：2012-02-27）
[关键词] 急性左心衰竭；双水平气道；无创正压通气；临床疗效
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-183-02
急性左心衰时肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，血管内液体渗入到肺间质及肺泡内形成急性肺水肿，病死率高，患者高度呼吸困难及缺氧是死亡的主要原因[1]。病情危重时，单纯高浓度吸氧难以改善患者呼吸困难症状，有创机械通气可以改善患者的通气状态，但是创伤大，患者及家属往往难以接受，无创机械正压通气具有快速起效、并发症少等优点，本研究应用无创正压通气治疗急性左心衰竭效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2009年7月～2011年6月收治的80例急性左心衰竭患者的临床资料，按照治疗方式分为治疗组（45例）及对照组（35例）。治疗组男27例，女18例；年龄49～73岁，平均（65.5±5.6）岁；扩张型心肌病9例，冠心病14例，高血压性心脏病16例，风湿性心脏病6例。对照组男20例，女15例；年龄50～74岁，平均（63.3±5.9）岁；扩张型心肌病11例，冠心病13例，高血压性心脏病17例，风湿性心脏病4例。两组患者在年龄、性别、原发疾病等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 入选标准
入选患者符合胸片提示急性肺水肿，动脉血气分析pH＜7.3，PO2＜60 mm Hg，意识基本清楚或模糊，呼吸呈急促状态，呼吸次数＞30次/min，呼吸浅快，出现腹式反常呼吸。排除自主呼吸微弱、严重心理失常、并发气胸、严重肺大疱、严重上消化道出血、吞咽反射异常、面部畸形损伤患者[2]。
1.3 方法
两组患者均给予常规治疗，包括正性肌力药物、利尿剂、升压药和血管扩张剂治疗。治疗组加用无创正压机械通气治疗，方法：根据患者面型大小选择合适的面罩，面罩与呼吸机连接并固定，工作模式为压力支持通气+呼气末正压，参数为自主呼吸/时间切换（S/T），备用RR 16～20次/min，呼气相正压（EPAP）2～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸气相正压（IPAP）10～20 cm H2O，吸氧流量为2～3 L/min；通气时间为前48 h持续通气，后每天间断使用8～16 h[3]，应用多功能心电监护仪监测HR、RR、SaO2变化 [4]，后根据患者的病情进行调整。
1.4 观察指标
两组患者在治疗前和治疗后72 h检测动脉血气及血浆脑型钠尿肽（BNP）水平，并比较两组患者危重症评分（APACHEⅡ评分）和格拉斯哥昏迷评分（GCS）。
1.5 统计学处理
使用SPSS13.0对各项资料进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者动脉血气及BNP比较
两组患者治疗前动脉血气及BNP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h治疗组患者动脉血气恢复较对照组好，BNP较对照组明显低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患者GCS评分及APACHEⅡ评分比较
两组患者治疗前GCS评分及APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h治疗组患者GCS评分明显上升、APACHEⅡ评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3 讨论
急性重度左心衰竭是以急性肺水肿或心源性休克为主要表现的疾病，传统的急救措施是患者采取端坐位，同时应用强心、利尿、扩血管药物，患者因为不能在短时间内纠正缺氧状态，可导致多器官功能衰竭，因此发生急性左心衰竭。特别是急性重度左心衰竭在经过传统急救措施后，要考虑机械通气治疗。在以往的理论中，多数医生认为患者在应用机械通气时加重心脏的负担及耗氧量，特别是急性心梗患者会进一步影响冠状动脉供血[4]，扩大心肌梗死面积，因此机械通气在临床中应用受到限制。近年来国外研究资料表明急性左心衰竭患者在应用机械通气时能迅速纠正酸中毒及严重低氧血症，改善心肌供血，没有出现明显的心肌梗死面积扩大及血流动力学恶化等表现。无创正压机械通气作用机制是双向正压通气使胸腔内形成正压，静脉回心血量减少，心脏前负荷降低，减轻了肺淤血，利用吸气压提高潮气量，改善通气，使肺泡张开，纠正低氧血症，呼气正压能抵消COPD内源性呼气末正压[5]，改善肺泡氧的交换，增加功能残气量。本研究显示经过无创正压机械通气治疗后，患者动脉血气明显好转，BNP明显降低，GCS评分较对照组明显上升、APACHEⅡ评分明显下降，与李卫星等的研究相符[6-7]。Johnson等研究发现持续正压通气能减少呼吸机做功，降低机体耗氧量，对心脏效应为降低每搏心输出量和左室射血分数，对舒张功能影响较小，因此可以降低血中BNP水平，通过神经激素调节机制实现心功能的改善。早期应用双水平气道无创正压通气呼吸机能明显改善急性左心衰的临床症状，能迅速纠正低氧血症和二氧化碳潴留，效果满意。
[参考文献]
[1] 刘作良，杨明施，肖雪飞.无创双水平气道正压通气联合纳络酮治疗急性左心衰竭的研究[J].第四军医大学学报，2008，29（17）：1597-1598．
[2] 翁育清，李俊，郭欣然，等.机械通气治疗急性心肌梗死伴重度左心衰竭的临床研究[J].实用全科医学，2007，5（7）：569-570.
[3] 刘玲，邱海波，郑瑞强，等.早期无创正压通气治疗急性左心衰竭的前瞻性随机对照研究[J].中国危重病急救医学，2009，17（8）：477-480．
[4] 骆本生，陈传国，张林叶.机械通气在抢救重度急性左心衰竭中的疗效观察[J].中华全科医学，2010，8（6）：736-737．
[5] 欧阳艳红，严首春，鲍传裕，等.急诊早期应用BiPAP无创机械通气治疗急性左心衰竭临床研究[J].实用临床医药杂志，2010，14（9）：18-20.
[6] 李卫星.无创正压通气在急性左心衰竭抢救治疗中的应用[J].中国现代医生，2010，48（24）：29-30.
[7] 吕斌.无创正压通气抢救急性左心衰竭16例的临床疗效观察[J].内科，2010，5（1）：33-34.
（收稿日期：2012-02-27）