论文部分内容阅读
【关键词】 胆总管憩室；报告分析
1 病例资料
女，81岁，因右上腹胀痛不适10天入院，伴有恶心，无呕吐，有低热，体温37.8-38.3摄氏度，巩膜略黄染。查血总胆红素96微摩尔/升，直接胆红素71微摩尔/升；腹部B超见胆囊壁增厚，其内可见泥沙样结石，胆总管扩张，最大径线15毫米，诊断为胆囊结石，胆囊炎，胆总管扩张原因-胆总管下端结石梗阻？CT示胆囊壁增厚，胆总管略扩张。患者入院完善各项检查后行经肝穿刺胆管造影及引流术，术中冲洗出大量泥沙样结石，术后放置T管引流，梗阻症状渐缓解，体温恢复正常，血胆红素渐降。术后8天行T管造影，造影剂顺利进入远端肠道，未见明显充盈缺损，胆总管上段及下端各见一憩室，其中下端者带蒂，如图1所示：
2 讨论
至此，此病人胆管憩室的诊断成立。胆管憩室是先天性胆管扩张的一种类型。先天性胆管扩张的成因目前还不是很清楚，主要的理论有以下三点：①先天性胰胆管异常汇流，即共同通道理论：由于胰胆管汇流异常使得胰胆管之间形成较长的共同通道后再汇入Vater壶腹，从而引起胰液活化，损伤胆管；②病毒感染引起；③胆管先天性发育不良及胆道阻塞：胆总管在发育过程中出现胆道上皮异常增殖和增殖不平衡就会发生胆总管憩室、囊肿等先天性胆系畸形。
分型：按照Todani分型，先天性胆管扩张分5型：I型：又分为Ia型（弥漫型胆总管囊肿），Ib型（局限型胆总管囊肿），Ic型（弥漫型胆总管梭状扩张）；II型：肝外胆管憩室；III型：胆总管末端囊肿；IV型：肝内外胆管多发性囊肿；V型：肝内胆管单发或多发性囊肿（即Caroli病）。
临床症状：先天性胆管扩张的临床症状可以发生于任何年龄，但是有80%左右的患者发生于10岁之前；具有典型的三联征症状（即腹痛、黄疸、腹部包块）的患者小于20%，而大部分的患者都是以三联征中的1项或者2项为主要症状发病。在成人中更多见腹痛、发热及黄疸的症状；腹痛主要为右上腹部胀痛或钝痛，在合并胆系感染患者可以出现上腹部持续性疼痛，同时伴有发热、恶心、呕吐及厌食等消化道症状。
辅助检查：对于出现临床症状的患者，首选胆道超声检查，对于I型、II型及IV型的患者可以在右上腹部发现胆囊增大，于胆囊后下方可见圆形或椭圆形直径3-5cm的与胆总管相通的囊性肿块，其诊断准确率大约为80%，且是无创的、比较廉价的检查手段，因此，超声检查也成为了本病的首选检查方式；而对于无法用超声明确诊断，或想进一步明确诊断的患者，可以行MRCP及PTC胆管造影检查，对于肝内胆管、胆总管下端和胰管开口等处，此二者比超声有更强的分辨率。但因PTC为有创检查，在没有手术指证的情况下应用较少；随着MRI技术成熟，MRCP诊断胆胰管疾病方面发挥了越来越积极的作用，它无创、诊断准确率优于B超，所以很多学者建议把MRCP作为首选检查，但是MRCP还存在一定的局限性，在胆管的良、恶性梗阻以及内源性、外源性狭窄的鉴别上尚存在一定困难，尤其是壶腹部癌与十二指肠乳头状癌的鉴别，肝癌侵犯与肝门转移瘤的鉴别等；由于容积效应的影响，可使胆管直径受到低估；由于受分辨率的限制，对于小结石或小狭窄难于发现，尤其是低场磁共振MRCP更明显；检查前必须准备好，否则会因胃肠内水分多而影响诊断。所以MRCP的图像质量和分辨率还有待进一步提高，诊断结果与病理、手术对照还要不断探素，诊断经验还有待更多的积累和提高。
总之，随着MRI技术和计算机软件的飞速发展，先天性胆管扩张的诊断率越来越高。但是作为医生不能只是依靠一种检查技术，要结合病人的情况，选择不同的检查技术。
参考文献
[1] Harkki-Siren P，Sjoherg J，Kurki T.Major.complication of laparoscopy：a follow-up finnish study，Obstet Gynecol，1999，94：94-98.
[2] 欧阳汉，罗斗强，苏学曾，等.恶性胆管梗阻的磁共振胰胆管造影与手术病理对照研究[J].中华放射学杂志，1998，32（11）：755-757.
[3] 王丹晨，章士正，方松华.磁共振胰胆管造影的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2000，11（3）：188-190.
[4] 龚静山综述，刘起旺审校.磁共振胆胰管成像原理、技术及临床应用[J].国外医学临床放射学分册，1998，21（4）：203-207.
[5] 雷海燕，杨毅，沈钧康.术前MRCP对肝外胆管变异评估的临床价值[J].中华消化外科杂志，2010，9（3）：200-202.
1 病例资料
女，81岁，因右上腹胀痛不适10天入院，伴有恶心，无呕吐，有低热，体温37.8-38.3摄氏度，巩膜略黄染。查血总胆红素96微摩尔/升，直接胆红素71微摩尔/升；腹部B超见胆囊壁增厚，其内可见泥沙样结石，胆总管扩张，最大径线15毫米，诊断为胆囊结石，胆囊炎，胆总管扩张原因-胆总管下端结石梗阻？CT示胆囊壁增厚，胆总管略扩张。患者入院完善各项检查后行经肝穿刺胆管造影及引流术，术中冲洗出大量泥沙样结石，术后放置T管引流，梗阻症状渐缓解，体温恢复正常，血胆红素渐降。术后8天行T管造影，造影剂顺利进入远端肠道，未见明显充盈缺损，胆总管上段及下端各见一憩室，其中下端者带蒂，如图1所示：
2 讨论
至此，此病人胆管憩室的诊断成立。胆管憩室是先天性胆管扩张的一种类型。先天性胆管扩张的成因目前还不是很清楚，主要的理论有以下三点：①先天性胰胆管异常汇流，即共同通道理论：由于胰胆管汇流异常使得胰胆管之间形成较长的共同通道后再汇入Vater壶腹，从而引起胰液活化，损伤胆管；②病毒感染引起；③胆管先天性发育不良及胆道阻塞：胆总管在发育过程中出现胆道上皮异常增殖和增殖不平衡就会发生胆总管憩室、囊肿等先天性胆系畸形。
分型：按照Todani分型，先天性胆管扩张分5型：I型：又分为Ia型（弥漫型胆总管囊肿），Ib型（局限型胆总管囊肿），Ic型（弥漫型胆总管梭状扩张）；II型：肝外胆管憩室；III型：胆总管末端囊肿；IV型：肝内外胆管多发性囊肿；V型：肝内胆管单发或多发性囊肿（即Caroli病）。
临床症状：先天性胆管扩张的临床症状可以发生于任何年龄，但是有80%左右的患者发生于10岁之前；具有典型的三联征症状（即腹痛、黄疸、腹部包块）的患者小于20%，而大部分的患者都是以三联征中的1项或者2项为主要症状发病。在成人中更多见腹痛、发热及黄疸的症状；腹痛主要为右上腹部胀痛或钝痛，在合并胆系感染患者可以出现上腹部持续性疼痛，同时伴有发热、恶心、呕吐及厌食等消化道症状。
辅助检查：对于出现临床症状的患者，首选胆道超声检查，对于I型、II型及IV型的患者可以在右上腹部发现胆囊增大，于胆囊后下方可见圆形或椭圆形直径3-5cm的与胆总管相通的囊性肿块，其诊断准确率大约为80%，且是无创的、比较廉价的检查手段，因此，超声检查也成为了本病的首选检查方式；而对于无法用超声明确诊断，或想进一步明确诊断的患者，可以行MRCP及PTC胆管造影检查，对于肝内胆管、胆总管下端和胰管开口等处，此二者比超声有更强的分辨率。但因PTC为有创检查，在没有手术指证的情况下应用较少；随着MRI技术成熟，MRCP诊断胆胰管疾病方面发挥了越来越积极的作用，它无创、诊断准确率优于B超，所以很多学者建议把MRCP作为首选检查，但是MRCP还存在一定的局限性，在胆管的良、恶性梗阻以及内源性、外源性狭窄的鉴别上尚存在一定困难，尤其是壶腹部癌与十二指肠乳头状癌的鉴别，肝癌侵犯与肝门转移瘤的鉴别等；由于容积效应的影响，可使胆管直径受到低估；由于受分辨率的限制，对于小结石或小狭窄难于发现，尤其是低场磁共振MRCP更明显；检查前必须准备好，否则会因胃肠内水分多而影响诊断。所以MRCP的图像质量和分辨率还有待进一步提高，诊断结果与病理、手术对照还要不断探素，诊断经验还有待更多的积累和提高。
总之，随着MRI技术和计算机软件的飞速发展，先天性胆管扩张的诊断率越来越高。但是作为医生不能只是依靠一种检查技术，要结合病人的情况，选择不同的检查技术。
参考文献
[1] Harkki-Siren P，Sjoherg J，Kurki T.Major.complication of laparoscopy：a follow-up finnish study，Obstet Gynecol，1999，94：94-98.
[2] 欧阳汉，罗斗强，苏学曾，等.恶性胆管梗阻的磁共振胰胆管造影与手术病理对照研究[J].中华放射学杂志，1998，32（11）：755-757.
[3] 王丹晨，章士正，方松华.磁共振胰胆管造影的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2000，11（3）：188-190.
[4] 龚静山综述，刘起旺审校.磁共振胆胰管成像原理、技术及临床应用[J].国外医学临床放射学分册，1998，21（4）：203-207.
[5] 雷海燕，杨毅，沈钧康.术前MRCP对肝外胆管变异评估的临床价值[J].中华消化外科杂志，2010，9（3）：200-202.