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急性心肌梗死后早期恢复心肌再灌注至关重要。在不能开展急诊PTCA的基层医院，静脉溶栓是唯一选择，若从事心内科工作的基层医院医生能够熟练的掌握这个方法，则能够提高急性心肌梗死的抢救成功率。本文就静脉溶栓治疗中容易存在的几个问题，通过几个典型病例进行分析，供参考。
注意识别不典型心肌梗死
例1：患者，女，62岁。因“突发上腹部不适，气促1小时”来诊，既往无心绞痛、糖尿病病史。ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.1～0.2mV，入院后复查心肌酶显示：CK及CKMB正常，发病6小时后复查心肌酶升高。
例2：患者，男，60岁，因“发作性右侧胸部不适2天”来诊，有高压血病史。ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低0.1～0.3mV，心肌酶正常。给以阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙等治疗，症状缓解。但住院第3天，右侧胸痛再次发作，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.2～0.5mV，ⅠavL ST段压低。心肌酶显示：CK及CKMB明显升高。
例3：患者，男，67岁，双下肢骨折，有糖尿病史。因“颈部不适、呕吐2天”來诊。ECG示：V1～V3导联ST段抬高0.2～0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.3mV，Ⅰ、avL ST段压低0.1～0.3mV。心肌酶示：CK及CKMB明显升高，诊断冠心病急性心肌梗死。住院10天行冠脉造影显示双支病变。
讨论：急性心肌梗死的典型表现为突然发生的胸骨后疼痛，持续时间多达30分钟，含化“硝酸甘油”不缓解，多伴多汗，严重者可出现心源性休克和急性心衰。然而由于梗死的部位、范围不同、有无合并症及是否有侧枝循环等不同，临床差异较大，甚至临床表现无胸痛，可以仅仅表现为上腹不适、恶心、呕吐，头晕、出汗，全身无力，短暂意识丧失，甚至表现为右侧胸痛等。对这类患者临床医生应提高警惕，加强监测，动态观察心电图演变及心肌酶的变化，否则容易出现漏诊、误诊。
权衡利弊综合考虑再溶栓
例4：患者，女，76岁。因“突发胸痛、胸闷1小时”来诊，有高血压病史。体检：血压110/70mmHg，两肺闻及湿啰音，心率100次/分，有早搏。ECG示：V1～V3导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平压低0.2mv，CK 840μ/L，CKMB 100μ/L，诊断为急性前间壁心肌梗死，立即给以吸氧、抗凝、抗血小板及对症治疗，经与家属沟通签订《溶栓治疗同意书》后，于发病后6小时给以尿激酶150万U快速静滴。溶栓2小时后ECG：原抬高的ST段回降＞1/2，动态观察心肌酶峰，提前于14小时内，提示冠状动脉再通。
讨论：我国制定的的急性心肌梗死后静脉溶栓的适用症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑［１］。急性心肌梗死患者发病突然，病情变化快，预后差，基层医院治疗手段有限。静脉溶栓是恢复血流再灌注的很重要手段，但因多种原因患者就诊时也可能超过溶栓的最佳时间，也可能患者年龄偏大，若严格按照教科书上制定的溶栓适应证，把年龄限制在＜75岁、发病时间＜12小时，则可能丧失一部分患者血管再通的可能，因此临床上遇到年龄较大或发病超过12小时但仍有胸痛的患者应积极与患者家属沟通取得他们的理解和配合。权衡利弊综合考虑，积极溶栓。
综合治疗更重要
例5：患者，男，61岁，因“活动后心悸、胸闷痛2天，加重5小时”来诊，既往有嗜烟及高血压病史，ECG显示：V1～V3导联ST段抬高0.2～0.4mv，诊断为急性前间壁心肌梗死。立即给以尿激酶150万U静脉溶栓，溶栓后胸闷痛缓解，ECG显示：抬高的ST段回落＞1/2，提示冠脉再通。住院第5天，因接一电话后情绪激动，在床上排便时突然心脏骤停抢救无效死亡。
讨论：急性心肌梗死后再灌注治疗至关重要，能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学、保护心功能、降低泵衰竭发生率和住院病死率。因此恢复心肌再灌注已成为治疗心肌梗死的首要急救措施，而且开始越早越好。急诊PCI再通率高，疗效确切，又无溶栓治疗的禁忌证、出血并发症的不足。然而该治疗只能在有人员、设备都具备的大医院开展。基层医院首先应给以静脉溶栓治疗。大量的研究已证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继尔出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，此乃静脉溶栓的理论基础。目前，临床上常用的尿激酶、链激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂基本上无靶向作用，冠脉再通率约50%～70%，再通后的血管亦可能在短时间内再闭塞。由此提示在静脉溶栓后其他治疗措施一定要跟上，如绝对卧床休息、保持情绪、保持大便通畅、吸氧、抗血小板、扩血管药及应用肝素抗凝等，或者在溶栓治疗的基础上应当迅速把患者转诊至有条件、能迅速完成PCI治疗的医院。
参考文献
1 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：283-294.
注意识别不典型心肌梗死
例1：患者，女，62岁。因“突发上腹部不适，气促1小时”来诊，既往无心绞痛、糖尿病病史。ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.1～0.2mV，入院后复查心肌酶显示：CK及CKMB正常，发病6小时后复查心肌酶升高。
例2：患者，男，60岁，因“发作性右侧胸部不适2天”来诊，有高压血病史。ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低0.1～0.3mV，心肌酶正常。给以阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙等治疗，症状缓解。但住院第3天，右侧胸痛再次发作，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高0.2～0.5mV，ⅠavL ST段压低。心肌酶显示：CK及CKMB明显升高。
例3：患者，男，67岁，双下肢骨折，有糖尿病史。因“颈部不适、呕吐2天”來诊。ECG示：V1～V3导联ST段抬高0.2～0.3mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.3mV，Ⅰ、avL ST段压低0.1～0.3mV。心肌酶示：CK及CKMB明显升高，诊断冠心病急性心肌梗死。住院10天行冠脉造影显示双支病变。
讨论：急性心肌梗死的典型表现为突然发生的胸骨后疼痛，持续时间多达30分钟，含化“硝酸甘油”不缓解，多伴多汗，严重者可出现心源性休克和急性心衰。然而由于梗死的部位、范围不同、有无合并症及是否有侧枝循环等不同，临床差异较大，甚至临床表现无胸痛，可以仅仅表现为上腹不适、恶心、呕吐，头晕、出汗，全身无力，短暂意识丧失，甚至表现为右侧胸痛等。对这类患者临床医生应提高警惕，加强监测，动态观察心电图演变及心肌酶的变化，否则容易出现漏诊、误诊。
权衡利弊综合考虑再溶栓
例4：患者，女，76岁。因“突发胸痛、胸闷1小时”来诊，有高血压病史。体检：血压110/70mmHg，两肺闻及湿啰音，心率100次/分，有早搏。ECG示：V1～V3导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段水平压低0.2mv，CK 840μ/L，CKMB 100μ/L，诊断为急性前间壁心肌梗死，立即给以吸氧、抗凝、抗血小板及对症治疗，经与家属沟通签订《溶栓治疗同意书》后，于发病后6小时给以尿激酶150万U快速静滴。溶栓2小时后ECG：原抬高的ST段回降＞1/2，动态观察心肌酶峰，提前于14小时内，提示冠状动脉再通。
讨论：我国制定的的急性心肌梗死后静脉溶栓的适用症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mv，肢导联≥0.1mv，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。②ST段显著抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑［１］。急性心肌梗死患者发病突然，病情变化快，预后差，基层医院治疗手段有限。静脉溶栓是恢复血流再灌注的很重要手段，但因多种原因患者就诊时也可能超过溶栓的最佳时间，也可能患者年龄偏大，若严格按照教科书上制定的溶栓适应证，把年龄限制在＜75岁、发病时间＜12小时，则可能丧失一部分患者血管再通的可能，因此临床上遇到年龄较大或发病超过12小时但仍有胸痛的患者应积极与患者家属沟通取得他们的理解和配合。权衡利弊综合考虑，积极溶栓。
综合治疗更重要
例5：患者，男，61岁，因“活动后心悸、胸闷痛2天，加重5小时”来诊，既往有嗜烟及高血压病史，ECG显示：V1～V3导联ST段抬高0.2～0.4mv，诊断为急性前间壁心肌梗死。立即给以尿激酶150万U静脉溶栓，溶栓后胸闷痛缓解，ECG显示：抬高的ST段回落＞1/2，提示冠脉再通。住院第5天，因接一电话后情绪激动，在床上排便时突然心脏骤停抢救无效死亡。
讨论：急性心肌梗死后再灌注治疗至关重要，能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学、保护心功能、降低泵衰竭发生率和住院病死率。因此恢复心肌再灌注已成为治疗心肌梗死的首要急救措施，而且开始越早越好。急诊PCI再通率高，疗效确切，又无溶栓治疗的禁忌证、出血并发症的不足。然而该治疗只能在有人员、设备都具备的大医院开展。基层医院首先应给以静脉溶栓治疗。大量的研究已证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继尔出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，此乃静脉溶栓的理论基础。目前，临床上常用的尿激酶、链激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂基本上无靶向作用，冠脉再通率约50%～70%，再通后的血管亦可能在短时间内再闭塞。由此提示在静脉溶栓后其他治疗措施一定要跟上，如绝对卧床休息、保持情绪、保持大便通畅、吸氧、抗血小板、扩血管药及应用肝素抗凝等，或者在溶栓治疗的基础上应当迅速把患者转诊至有条件、能迅速完成PCI治疗的医院。
参考文献
1 叶任高，陆再英.内科学.北京：人民卫生出版社，2004：283-294.